На сегодняшний день широкая популяционная распространенность и социальная значимость дисплазии соединительной ткани (ДСТ), в том числе среди лиц, считающих себя практически здоровыми, не вызывает сомнений. Клинические проявления ДСТ (наследственных нарушений соединительной ткани, согласно определению Российского общества кардиологов) знакомы почти каждому терапевту, педиатру, кардиологу и другим специалистам [1]. Однако не стихают дискуссии не только по вопросам классификации и диаг­ностики, но и лечению пациентов с ДСТ. Несмотря на выход в 2012 г. новых национальных рекомендаций по ведению данной категории пациентов, имеется печальная статистика об их недостаточном применении в реальной клинической практике [1]. Так, согласно нашим данным, полученным в Омском центре «Дисплазии соединительной ткани», пациентам с ДСТ, наблюдавшимся в первичном звене здравоохранения, в 23,4% случаев устанавливался диагноз определенного синдрома в рамках ДСТ и не проводилось лечение, в 66,3% – назначались только препараты магния и лишь в 10,3% – проводилось полное комплексное лечение.

Очевидно, что недооценка значимости ДСТ ведет к несвоевременной диагностике прогнос­тически важных состояний, неполноценности профилактических мероприятий, неверному выбору тактики лечения пациентов. В совокупности эти факторы отрицательно влияют на состояние здоровья, качество жизни лиц с ДСТ и приводят к социально-экономическому ущербу страны за счет инвалидизации и ранней смертности среди граждан трудоспособного возраста [2]. Практическому врачу необходимо четко представлять алгоритм наблюдения лиц с ДСТ, располагать полной информацией о возможностях немедикаментозной и медикаментозной коррекции диспластикозависимых изменений.

В статье представлена попытка систематизировать имеющиеся на сегодняшний день представления отечественных исследователей об основах курации пациентов с ДСТ в первичном звене здравоохранения.

В настоящее время отсутствует возможность проведения этиотропной генной терапии ДСТ, никакие методы лечения не способны выключить мутантный ген или произвести обратную мутацию патологического аллеля. Однако вклад наследственности в развитие мультифакториального заболевания, к которым относится и ДСТ, составляет 30%. На долю экологических воздействий и возможностей клинической медицины в улучшении здоровья приходится около 20%, а основное значение при развитии заболевания имеет образ жизни пациента – 50% [3].

При выявлении признаков ДСТ в детском возрасте по совокупности клинических проявлений, анамнестических данных (отягощенность генами ДСТ родственников 1 и 2 линий родства) может оказаться целесообразным раннее генетическое обследование и более интенсивные профилактические вмешательства. В абсолютном большинстве случаев основная задача наблюдения взрослых пациентов – сохранение здоровья и замедление прогредиентного течения патологии, обусловленной ДСТ, коррекция метаболизма соединительной ткани, лежащего в основе патогенеза данного состояния [3].

Основными принципами курации пациента с ДСТ являются: координирующая роль лечащего врача, сотрудничество пациента и врача, ориентированность на семью, активное учас­тие пациента в процессе лечения, непрерывность и регулярность выполнения рекомендаций, индивидуальный подход в зависимости от выявленных клинических синдромов [3]. Основные направления курации пациента с ДСТ: консультирование и обучение, подбор режима дня и двигательной активности, восстановительное лечение (лечебная физкультура, лечебный массаж, физиотерапия, психотерапия), диетотерапия, метаболическая медикаментозная терапия, лечение выявленных синдромов.

Цель консультирования и обучения – дать соответствующие знания пациенту и членам его семьи, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к выполнению рекомендаций и назначений врача. В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача. Успешному консультированию способствуют взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение врача слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. В процессе общения с пациентом лечащий врач должен предоставить пациенту следующую информацию:

• что такое ДСТ, какие изменения в соединительной ткани при этом происходят;
• какие признаки ДСТ есть у пациента;
• какие существуют методы лечения;
• какие действия относятся к нездоровому образу жизни, что возможно исправить;
• что дают спортивные тренировки, насколько они безопасны;
• как провести профилактику суставных болей и болей в спине, варикозной болезни, геморроя, плоскостопия, сколиоза;
• каковы симптомы осложнений со стороны сердца, крупных сосудов, глаз;
• какие исследования и в какие сроки необходимо проводить в целях профилактики;
• каковы ограничения в профессиональном выборе;
• что такое выбор супруга по «генетическим предпочтениям».

Эффективной формой группового консультирования являются школы здоровья для пациентов с ДСТ [4]. При отсутствии значительных функциональных нарушений пациентам с ДСТ показан общий режим с правильным чередованием труда и отдыха, умственной нагрузки с физическими упражнениями; целесообразны утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе, полноценный ночной сон не менее 8 ч и короткий отдых днем [5]. Необходимо правильно выбрать и вид физической активности. Помимо утренней гимнастики нужно выполнять физические упражнения аэробного типа 3 раза в нед по 40–60 мин. Предпочтительны: бесконтактные динамические нагрузки (плавание, ходьба или умеренный бег на беговой дорожке, езда на велосипеде/велотренажере, ходьба на лыжах в зимнее время и пр.). Нецелесообразны: занятия балетом и танцами, групповые игровые виды спорта, связанные с большой вероятностью травм, игра на фортепиано и большинстве других музыкальных инструментов (длительное статическое напряжение). Противопоказаны: тяжелая атлетика и деятельность с резким изменением атмосферного давления (дайвинг), а также бесконтрольные растяжки, висы и вытяжения позвоночника. Кроме того, всем пациентам с ДСТ противопоказано заниматься профессиональным спортом и танцами, т.к. чрезмерные нагрузки на функционально неполноценную соединительную ткань приведут к чрезвычайно быстрому наступлению ее декомпенсации и инвалидизации [3, 5]. Однако приведенные рекомендации по физической активности носят общий характер. Подход к пациенту должен быть максимально персонифицирован: рекомендованные, нецелесообразные и противопоказанные физические нагрузки могут существенно различаться в зависимости от доминирующего синдрома ДСТ, общего клинического статуса пациента.

Лечебная физкультура показана всем пациентам с ДСТ и должна проводиться под контролем врача-методиста. Рекомендуются регулярные (3–4 раза в нед по 20–30 мин) умеренные физические тренировки, направленные на укрепление мышц спины, живота, конечностей. Упражнения проводятся в бесконтактном статико-динамическом режиме, в положении лежа на спине. Физические упражнения не должны способствовать повышению нагрузки на связочно-суставной аппарат и увеличению подвижности суставов и позвоночника. Хороший эффект оказывают гидропроцедуры, лечебное плавание, снимающее статическую нагрузку на позвоночник [6].

Однако нередко существенным фактором, ограничивающим достижение целевого уровня физических нагрузок у пациентов с ДСТ, оказывается плохая субъективная переносимость тренировок (обилие астенических, вегетативных жалоб, эпизоды гипотонии), что снижает приверженность пациентов к этому виду реабилитационных мероприятий. Так, по нашим наблюдениям, до 63% пациентов с ДСТ имеют низкую толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии, большинство из них отказываются от продолжения курса лечебной физкультуры [7]. В основе низкой толерантности к физической нагрузке лежит гипокинетический тип гемодинамики у пациентов с ДСТ. Е.А. Темниковой предложена методика патогенетической коррекции гипокинетического типа гемодинамики с помощью венотонического препарата (диосмин), нормализующего структуру венозного притока у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам [8]. После приема препарата в течение 4 нед у 100% пациентов отмечалось улучшение самочувствия, снижение утомляемости, увеличение работоспособности, в 62% случаях – уменьшение проявлений вегетативной дисфункции (синусовой тахикардии и дыхательной аритмии) с отчетливой тенденцией к увеличению ударного и минутного объемов правого и левого желудочков [8].

Лечебный массаж играет важную роль в восстановительном лечении пациентов с ДСТ. Массаж способствует устранению мышечного спазма, улучшает гемодинамику, передачу нервных импульсов, трофику скелетной мускулатуры и суставов. Лечебный массаж проводится по общепринятой методике, 12–15 процедур на курс 2 раза в год [9].

Выбор метода физиотерапевтического лечения осуществляется врачом-физиотерапевтом в зависимости от ведущего синдрома ДСТ. Так, при синдроме гипермобильности суставов у лиц с недифференцированной ДСТ и синдроме Элерса–Данло рекомендуется электрофорез с 2% раствором сульфата меди на воротниковую зону или местно для укрепления связочного аппарата. Пациентам с вегетососудистой дистонией по симпатотоническому типу, чаще сопутствующему ДСТ, назначается дарсонвализация головы и воротниковой зоны, а также электрофорез на воротниковую зону с 3% раствором бромида натрия [3]. При синдроме вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу применяют 1% раствор кофеина-бензоата натрия, эфедрина гидрохлорида или мезатона – по воротниковой методике или по методике ионных рефлексов по Щербаку. Для нормализации сосудистого тонуса прописывают водные процедуры, обеспечивающие «гимнастику» сосудов: общие углекислые, хвойные, хлористоводородные, сероводородные ванны. В домашних условиях доступны обливание, обтирание, контрастный душ, соляно-хвойные и пенистые ванны [6].

Основная цель психотерапии – выработка системы адекватных установок и закрепление новой линии поведения в семье пациента. Оптимальными являются занятия с психотерапевтом в индивидуальном режиме, не реже 1 раза в нед [3].

Диетотерапия. Согласно литературным данным, у подавляющего большинства пациентов с ДСТ имеет место снижение уровня ряда микроколлагеноспецифических биоэлементов. Наиболее часто встречается дефицит кремния (100%), селена (95,6%), калия (83,5%), кальция (64,1%), меди (58,7%), марганца (53,8%) и магния (47,8%). Все они принимают активное участие в минерализации костной ткани, синтезе и созревании коллагена [10].

Магний является одним из важнейших макроэлементов организма человека. Магний стимулирует многие клеточные процессы, а его недостаток приводит к нарушению обмена веществ практически во всех системах организма. Чрезвычайно многочисленны точки приложения действия магния. Он входит в состав 13 металлопротеинов и более 300 ферментов [5]. При дефиците магния, а это весьма частое явление у лиц с ДСТ, белковый синтез соединительной ткани замедляется, активность матричных металлопротеиназ увеличивается, внеклеточная матрица прогрессивно деградирует, т.к. структурная поддержка ткани (в частности, коллагеновые волокна) разрушается быстрее, чем синтезируется [11].

Известна роль дефицита магния при ДСТ (включая пролапс митрального клапана), сердечных аритмиях, бронхиальной астме, гипертонической болезни, опухолях, заболеваниях иммунной природы и неврологических болезнях, включая мозговую дисфункцию. Все основные компоненты триады минимальной мозговой дисфункции – моторный дефицит, дефицит внимания (обязательный компонент синдрома хронической усталости) и неконтролируемое поведение во время стресса могут зависеть от содержания магния в организме. С дефицитом магния связана патология беременности. Распространенность дефицита магния в популяции составляет от 16 до 42%. Причины магниевого дефицита кроются в изменении технологий в сельском хозяйстве, в производстве продуктов питания, а также в изменении образа жизни людей в современном мире. Наибольшее количество магния содержится в пшеничных отрубях, тыквенных семечках, семенах подсолнечника, чечевице, кунжутном семени и миндале. Эти продукты потребляются в России в небольших количествах. Формированию тканевой гипомагниемии также способствуют хронический стресс, недостаточный сон, переутомление и другие причины [5].

Но не только магний имеет ключевое значение для поддержания метаболизма соединительной ткани; ионы меди также являются интегральной частью активного центра лизил­оксидазы – фермента, обеспечивающего химическую модификацию коллагена и эластина соединительной ткани [11]. У лиц с недифференцированной ДСТ дефицит меди часто проявляется повышенной растяжимостью кожи, гиперэластозом, гипермобильностью суставов [10].

Цинк также необходим для функционирования многих металлоферментов, регулирующих ремоделирование коллагена в соединительной и костной тканях. Цинк активирует ферменты (металлопротеазы матрикса), которые способствуют образованию фагоцитов и усиливают активность макрофагов, вследствие чего клетки-фибробласты поступают в пораженную область, восполняя дефицит гиалуроновой кислоты, которая относится к гликозаминогликанам, формирующим аморфное вещество соединительной ткани [10]. Положительное влияние на синтез коллагена и образование поперечных сшивок в его макромолекуле имеет и аскорбиновая кислота.

В связи с этим всем пациентам с ДСТ рекомендуется употребление продуктов, обогащенных веществами, участвующими в метаболизме соединительной ткани, – витаминами С, Е, В6, D, Р (флавоноиды) макро- и микроэлементами: магнием, медью, марганцом, цинком, кальцием, селеном (таблица) [3, 5].

Поскольку назначением диетотерапии скомпенсировать дефицит макро- и микро­элементов сложно, основой терапии пациентов с ДСТ является назначение содержащих их препаратов.

Учитывая, что механизмы обмена магния в организме сложились эволюционно, следует подчеркнуть принципиальное преимущество энтерального способа коррекции магнийдефицитных состояний по сравнению с парентеральным: физиологическое (регулирующее внутриклеточный метаболизм) воздействие в первом случае и фармакологическое (блокирующее) вмешательство в патофизиологический процесс – во втором [5].

На основании собственных многолетних клинических наблюдений нами был сделан вывод о безопасности и эффективности препаратов магния в плане уменьшения вегетативной дисрегуляции и других клинических проявлений ДСТ (нормализация частоты сердечных сокращений, артериального давления, снижение эпизодов нарушения ритма и т.д.), было установлено позитивное влияние на физическую работоспособность и целесообразность их применения на подготовительном этапе перед занятиями лечебной физкультурой, особенно у пациентов с ДСТ, имеющих изначально низкую толерантность к физическим нагрузкам [12, 13].

Опираясь на литературные и собственные данные о благоприятном влиянии магния на укрепление соединительной ткани, пациентам с ДСТ в качестве первого курса терапии мы рекомендуем назначение одного из магнийсодержащих препаратов продолжительностью курса 6–12 нед.

На сегодняшний день «рекордсменом» по дозе элементарного магния является препарат цитрата магния – Магний Диаспорал 300. Поскольку цитрат является органической и хорошо растворимой формой магния, это в значительной степени обуславливает его высокую биоусвояемость. Однако хорошая растворимость в воде – далеко не единственная особенность цитрата магния, который также характеризуется рядом специфических молекулярных эффектов. Эти эффекты включают участие магния как центрального субстрата цикла Кребса (который даже имеет альтернативное название «цитратный цикл»), взаимодействия с белками-транспортерами дикарбоксилатов и физико-химические особенности самой молекулы цитрата [15]. Следует подчеркнуть, что все метаболиты цитрата – эссенциальные эндогенные молекулы. Практически полная утилизация цитрата (превращение в углекислый газ и воду) делает его идеальным переносчиком магния. В некотором роде цитрат – идеальная, полностью биодеградирующаяся, «экологически чистая тара» для транспорта магния внутрь клеток, которая к тому же еще служит эффективным топливом [14].

В отличие от неорганических солей цитрат магния не вызывает поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В форме цитрата магний лучше усваивается при пониженной кислотности желудка по сравнению с лактатом и другими органическими формами магния [15]. Кроме того, в одном пакетике препарата Магний Диаспорал 300 содержится суточная доза магния – 300 мг (по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ), что повышает комплаетность, в отличие от других форм, которые предполагают прием 3–4 таблеток по 100 мг или 6–8 таблеток по 50 мг.

С целью стабилизации коллагена и эластина пациентам с ДСТ необходимо назначать 1% раствор сульфата меди – 10 капель на прием 3 раза в день, продолжительностью до 4 нед в весенне-осенний период. Не менее важно назначение препаратов цинка. При отсутствии оксалатурии и семейного анамнеза по мочекаменной болезни возможно назначение аскорбиновой кислоты в виде коктейлей с молоком, йогуртом, но, согласно рекомендациям ВОЗ 2002 г., в количестве не более 7,5 мг на кг массы тела в день [10].

Медикаментозное воздействие с позиций влияния различных лекарственных препаратов, макро- и микроэлементов, витаминов, биостимуляторов на обменные процессы в соединительной ткани, направленных на укрепление компонентов соединительной ткани, может применяться как фундамент в программах лечения. При этом должна ставиться задача либо повышения синтеза коллагена, либо предупреждения деградации белков, т.к. стратегия лечения строится на выравнивании двух этих процессов.

Медикаментозная метаболическая терапия носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям [3]:

• стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты);
• коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (препараты, регулирующие обмен веществ в хрящевой ткани);
• стабилизация минерального обмена (витамин D2 и его активные формы, препараты кальция);
• коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин);
• улучшение биоэнергетического состояния организма (мельдоний, лецитин и др.);
• венотонические и лимфодренажные препараты – диосмин, трава манжетки, крово­хлебки, корень шиповника;
• поддержание микроэкологии кишечника как фактора иммунитета, синтеза витаминов, всасывания микронутриентов (про- и пребиотики и др.).

За назначением данных групп препаратов стоит большое количество клинических исследований с достоверными положительными результатами, позволяющими улучшить качество жизни пациентов с ДСТ и замедлить прогредиентное течение данного состояния. В этой связи мы рекомендуем коллегам не ограничиваться назначением только препаратов магния, а проводить курсами базисную метаболическую терапию 1–2 раза в год, в зависимости от состояния больного; продолжительность курса – до 4 мес. На фоне данных курсов рекомендуется применение лимфотропных трав (корень шиповника, трава манжетки, кровохлебки) в виде отваров (2–3 раза в день) с заменой состава сбора каждые 2 нед. Не стоит забывать, что необходимо подходить индивидуально к каждому пациенту и, учитывая синдромное течение недифференцированной ДСТ, проводить активное лечение и профилактику ведущего синдрома.

Таким образом, на сегодняшний день у врачей первичного звена здравоохранения имеется достаточный арсенал средств для повышения качества жизни пациентов с ДСТ и коррекции диспластикозависимых изменений.