Как известно, при манифестном гипотиреозе назначается заместительная монотерапия левотироксином (L-T4). Рекомендуемая доза L-T4 в таком случае составляет 1,6–1,8 мкг/кг массы тела в день, при субклиническом гипотиреозе – около 1 мкг/ кг. Помимо выраженности дефицита тиреоидных гормонов, доза L-T4 будет зависеть от ряда других факторов, например этиологии гипотиреоза, возраста пациента. Так, при гипотиреозе, развившемся после тиреоидэктомии, для достижения компенсации потребуются более высокие дозы L-T4, чем при гипотиреозе вследствие аутоиммунного тиреоидита. В то же время у пациентов старшего возраста потребность в препарате может снижаться по ряду причин, при этом уменьшение дозы L-T4 может достигать 20%.

Отдельного внимания заслуживает вопрос о начале заместительной терапии, который до настоящего времени остается спорным. Если взять рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2014 г., то терапию L-Т4 рекомендовано начинать «с полной заместительной дозы или с неполной дозы с ее постепенным повышением до достижения целевого уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Переоценка принимаемой дозы L-T4 с контролем ТТГ через 4–6 нед необходима при значительной динамике массы тела, а также при наступлении беременности» [1].

По сути, принципы начала заместительной терапии и клинические рекомендации на этот счет базируются преимущественно на опыте многих поколений врачей. Исследования, посвященные изучению этого вопроса, были в основном ретроспективными, проспективные работы практически не проводились.

В литературе обсуждается несколько возможных подходов к началу заместительной терапии. Как правило, пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний может быть назначена сразу полная заместительная доза L-Т4, что в среднем составляет около 100–125 мкг. На практике чаще всего используется ступенчатый принцип, согласно которому L-Т4 назначают в дозе 50 мкг и в дальнейшем постепенно повышают до полной заместительной. На фоне длительно существующего гипотиреоза чувствительность различных тканей к тиреоидным гормонам значительно повышается. Наиболее ощутимо и клинически значимо это отражается на миокарде. Даже у совсем молодых людей (моложе 30 лет) с гипотиреозом при назначении им сразу всей заместительной дозы L-Т4 в отдельных очень редких случаях отмечаются преходящие неприятные вегетативные явления, чаще всего сердцебиение. Эти ситуации настолько редкие, что оценить в процентном выражении их достаточно сложно. Надо отметить, что эти проявления, как правило, неярко выражены и быстро самостоятельно купируются.

Назначение сразу полной расчетной дозы может быть оправдано не только молодым пациентам с впервые выявленным гипотиреозом. В тех случаях, когда речь идет о гипотиреозе, закономерно развивающемся после оперативного удаления щитовидной железы, т.е. в ситуации, когда у пациента еще вчера был эутиреоз (а тем более тиреотоксикоз), полная заместительная доза L-Т4 может быть назначена сразу после операции. Сходная ситуация и в случае отмены супрессивной терапии с целью проведения сцинтиграфии у пациентов, леченных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы, когда гипотиреоз сохраняется достаточно непродолжительное время и полная доза L-T4 может быть назначена сразу же после проведения обследования. И, безусловно, при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, как при субклиническом, так и при манифестном, сразу назначается полная заместительная доза L-Т4 [2].

В литературе часто цитируется одно проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, в котором авторы сравнивали два варианта начала заместительной терапии: сразу с полной расчетной дозы или начиная с 25 мкг L-T4 с постепенным (каждые 4 нед) увеличением под контролем уровня ТТГ. Исходно у всех 50 рандомизированных пациентов был диагностирован манифестный гипотиреоз (средний уровень ТТГ был 61 и 48 мМЕ/л в группах полной и низкой дозы соответственно). В исследование включали пациентов в возрасте от 25 до 86 лет (средний возраст 47 лет) без подтвержденной кардиальной патологии. Всем пациентам исходно проводили добутаминовую стресс-эхокардиографию и велоэргометрию. Велоэргометрию также проводили на 12-й и 24-й нед терапии. Появление жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы или кардиальных событий ни в одной из групп отмечено не было. Закономерно, что эутиреоз быстрее был достигнут в группе назначения полной заместительной дозы. Вместе с тем более быстрое достижение компенсации заболевания не сопровождалось более выраженным улучшением самочувствия, купированием симптомов или улучшением качества жизни пациентов. По результатам исследования авторы сделали вывод о том, что назначение сразу полной заместительной дозы L-T4 пациентам с первичным гипотиреозом без сопутствующей кардиальной патологии безопасно и, возможно, более удобно и экономически выгодно по сравнению с постепенным увеличением, начиная с малых доз [3].

Пациентам с ранее диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС) рекомендуется начинать заместительную терапию с небольших доз L-T4 (12,5–25 мкг/сут) с постепенным повышением под контролем самочувствия и уровня ТТГ [1]. У пациентов с тяжелой ИБС и у пациентов пожилого возраста, с тяжелым гипотиреозом стартовая доза может быть еще ниже – 12,5 мкг с последующим увеличением на 12,5 мкг каждые 4–6 нед [4, 5]. В отдельных случаях этот процесс может занимать до полугода. Необходимо учитывать еще один важный момент при ведении пациентов с впервые выявленным гипотиреозом. Хорошо известно, что распространенность гипотиреоза увеличивается с возрастом, и нередко гипотиреоз выявляется у пациентов с другими хроническими заболеваниями, в частности с сахарным диабетом (СД). При назначении заместительной терапии таким пациентам необходимо учитывать нередкое бессимптомное течение ИБС при СД.

Достаточно распространено назначение L-T4 в стартовой дозе 25–50 мкг/сут пациентам с гипотиреозом в возрасте старше 50–60 лет без кардиальной патологии в анамнезе. Стартовая доза в последующем постепенно повышается каждые 2–3 нед до достижения полной заместительной дозы. Подтверждением могут служить результаты обсервационного исследования, проведенного во Франции с участием врачей общей практики (n=835) и эндокринологов (n=420). Авторами были проанализированы результаты ведения 1255 пациентов с впервые выявленным гипотиреозом. Средний возраст пациентов был 52,8 года. Медиана уровня ТТГ на момент постановки диагноза составила 8,6 мМЕ/л (у части пациентов был субклинический гипотиреоз). Средняя стартовая доза, назначаемая врачами общей практики, составила 56 мкг/сут, эндокринологами – 59 мкг/сут. Причем у половины пациентов доза в начале терапии составила менее 50 мкг/сут [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, большинству пациентов молодого и среднего возраста может быть назначена достаточно быстро расчетная заместительная доза L-T4, а у пациентов старшей возрастной группы, с сопутствующей патологией, прежде всего кардиальной, оправдано начало с относительно небольшой дозировки, как правило, 25 мкг с ее последующим повышением. Однако следует отметить, что нередко слишком настороженное отношение и врача, и пациента к достижению полной заместительной дозы приводит к сохраняющемуся гипотиреозу. Хорошо известно, что у пациентов, длительно получающих терапию препаратами ТТГ, частота декомпенсации достаточно высока (от 32,5 до 62%), причем чаще пациенты получают именно недостаточную дозу L-T4, рекомендованную врачом, или самостоятельно ее уменьшают [7–10]. Вместе с тем длительно некомпенсированный гипотиреоз сопровождается не только сохраняющимися симптомами, но и повышенным риском прогрессирования атеросклероза. Поэтому там, где это возможно, целесообразно быстрое повышение дозы до полной заместительной.