Acromegaly in practice of clinician: modern aspects of diagnosis and treatment


T.Yu. Demidova, D.V. Skuridina

FSBEI HE “Russian National Scientific Medical University n.a. N.I. Pirogov”, Department of Endocrinology of the Medical Faculty, Moscow
Acromegaly is a severe neuroendocrine disease leading to different complications, affecting all organs and body systems. The disease is characterized by progressive disability and shortened life expectancy. The mortality of patients with acromegaly in the absence of timely diagnosis and adequate treatment exceeds the general population level by almost 10 times, and increases with the duration of the disease; the same is applicable to the cardiovascular mortality of patients with acromegaly [1].
Over the past decade, a large number of data on prevalence, clinical manifestations, diagnostic tests and effective approaches to the treatment of this disease have appeared. But, despite this, acromegaly is more often diagnosed already at the stage of development of complications. For the timely diagnosis of the disease in the early stages, it would be nice to expand the insight of therapists and other physicians into the aspects of diagnosing this serious disease, approaches to treatment and monitoring the effectiveness of the therapy.

Акромегалия – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением морфофункционального состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма. Наиболее часто акромегалией заболевают между 20 и 40 годами, но иногда наблюдается ее возникновение и в возрасте старше 50 лет [1]. По данным различных регистров, женщины болеют в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами [2].

В подавляющем большинстве случаев (95–98%) причиной заболевания является аденома гипофиза, бесконтрольно продуцирующая СТГ, либо СТГ и пролактин [1, 3]. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность акромегалии при активном скрининге составила от 125 до 295 случаев на 1 млн населения против 50–70 случаев согласно предшествующим данным [4, 5]. Точно оценить распространенность акромегалии и соматотропином достаточно сложно в связи с тем, что время от появления первых их признаков до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет [1, 6, 7]. Такой длительный промежуток времени до установления диагноза объясняется медленным развитием заболевания и широким многообразием клинической картины. Характерные для акромегалии изменения внешности также формируются годами, а в ряде случаев вообще могут не наблюдаться. Постепенное развитие симптоматики проводит к тому, что акромегалия впервые диагностируется в достаточно зрелом возрасте (в среднем около 40 лет). По самым скромным предварительным расчетам пока еще неполной российской базы пациентов с акромегалией, это заболевание встречается с частотой 30 случаев на 1 млн жителей России [1]. Фактическая распространенность акромегалии может значимо превышать указанные значения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

Клинические проявления акромегалии обусловлены эффектами избыточной продукции СТГ и ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора, который синтезируется в печени под действием СТГ) и сдавлением соматотропиномой окружающих гипофиз структур. По данным федеральных и международных клинических рекомендаций, обследование для диагностики акромегалии следует проводить при сочетании ≥2 из следующих симптомов:

  • сахарный диабет (СД) / нарушенная толерантность к глюкозе;
  • боли в суставах;
  • карпальный туннельный синдром (или синдром запястного канала);
  • прогрессирование выраженности неправильного прикуса;
  • артериальная гипертензия;
  • гипертрофия левого желудочка, аритмии, систолическая/диастолическая дисфункция;
  • синдром апноэ сна (храп с нарушением дыхания);
  • полипы толстой кишки;
  • избыточная потливость;
  • нарушение зрения;
  • головная боль;
  • слабость, утомляемость.

Избыток СТГ способствует развитию инсулинорезистентности как периферических тканей, так и ткани печени, в связи с чем при акромегалии наблюдаются гиперинсулинемия и повышенный глюконео­генез, ведущие к развитию СД. По разным данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность нарушений углеводного обмена (СД и нарушенной толерантности к глюкозе) среди больных акромегалией суммарно составляет от 15 до 50% [8, 9].

Эффекты СТГ и ИРФ-1 на костную и хрящевую ткань приводят к формированию гипертрофической остеоартропатии, которая проявляется выраженным болевым синдромом, усиливающимся при физической активности. По данным Z. Killinger и соавт., артропатия поражает примерно 75% больных акромегалией и является ведущей причиной инвалидизации этих пациентов [10]. Один из недавних метаанализов показал, что более высокий уровень костного обмена у больных акромегалией ассоциирован с большей частотой переломов позвонков по сравнению с группой контроля [11]. Примерно у 25–51% пациентов по мере прогрессирования заболевания наблюдается синдром карпального канала [1], который проявляется парестезиями кистей рук за счет сдавления срединного нерва гиперплазированными и отечными мягкими тканями и костными образованиями.

Влияние СТГ и ИРФ-1 на костную ткань также приводит к таким характерным изменениям внешности, как увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, утолщение пальцев («сигарообразные» пальцы), увеличение размеров кистей и стоп. Прогрессирующее увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса с формированием прогнатизма и расширением межзубных промежутков (диастема). Утолщение голосовых связок и расширение воздухоносных пазух черепа ведет к появлению низкого грубого голоса. Характерно утолщение кожных покровов, могут наблюдаться распространенный папилломатоз, появление складок на коже, утолщение языка. Как упоминалось выше, несмотря на характерные изменения внешности, в связи с их постепенным развитием сами пациенты и их родственники крайне редко обращают внимание на эти симптомы. При акромегалоидном типе внешности рекомендуется просмотреть фотографии пациента за несколько предшествующих лет, узнать, не менял ли он размер обуви или обручального кольца в течение жизни, что поможет выявить наличие указанных изменений.

До 50% больных акромегалией имеют артериальную гипертензию, которая является основным отрицательным прогностическим фактором смертности [12]. Важно, что формирование артериальной гипертензии не всегда зависит от длительности заболевания, и она может встречаться на самых ранних стадиях заболевания. Развитие гипертензии при акромегалии обусловлено как прямым влиянием СТ и ИРФ-1 на сосудистую стенку, способствующим увеличению сосудистого тонуса и повышению диастолического давления, так задержкой натрия и воды в организме, снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, инсулинорезистентностью [13, 14]. Для акромегалии характерно развитие концентрической бивентрикулярной гипертрофии миокарда. С прогрессированием заболевания концентрическая гипертрофия сменяется интерстициальным ремоделированием миокарда за счет пролиферации фиброзной ткани с последующим формированием дилатационной миокардиодистрофии и развитием постепенно прогрессирующей сердечной недостаточности. Нарушения сердечного ритма у больных акромегалией наблюдается в 48% случаев [15]. Встречаются такие нарушения ритма, как фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия и желудочковая аритмия. В 30–60% случаев причиной смерти больных акромегалией являются кардиоваскулярные нарушения [16]. Поэтому важно помнить, что кардиомиопатия при акромегалии может полностью или частично регрессировать при свое­временном начале терапии и нормализации секреции СТГ и ИРФ-1 [12].

Обструктивное апноэ во сне встречается почти в 60% случаев акромегалии, и с ним связывают до 25% смертности пациентов (рисунок) [17]. Нарушениям дыхания способствуют деформация лицевого скелета, макроглоссия, увеличение толщины мягких тканей гортани и бронхов. У части пациентов наблюдается апноэ центрального генеза, которое связывают с нарушением работы дыхательного центра и повышением порога чувствительности для диоксида углерода.

Новообразования толстой кишки у больных акромегалией, по различным данным, встречаются до 2–3 раз чаще, чем в общей популяции [1]. По данным О.В. Олейник и соавт., полипы толстой кишки встречались у 37% пациентов, у подавляющего большинства которых наблюдались их доброкачественные формы (аденоматозные и гиперпластические) [18]. Однако к настоящему времени показано, что у пациентов в активной стадии акромегалии увеличивается частота колоректального рака, причем на фоне достижения контроля над заболеванием этот показатель соотносится с общепопуляционным уровнем [19]. Таким образом, всем пациентам при установке диагноза акромегалии рекомендуется проведение колоноскопии [1]. В 30–70% случаев акромегалии наблюдается увеличение щитовидной железы с узлообразованием или без него. В большинстве случаев сохраняется эутиреоз [20].

Довольно характерной жалобой пациентов при акромегалии является повышенная потливость, которая связана с перераспределением внутри- и внеклеточной жидкости в гипертрофированных тканях и повышенной активностью потовых и сальных желез, что также ведет к появлению жирной себореи, акне и специфического неприятного запаха тела.

По данным Е.Г. Старостиной и соавт., психические расстройства были диагностированы у 79,1% из 115 боль­ных акромегалией, а более чем у трети пациентов выявили более одного коморбидного психического нарушения. Распространенность расстройств шизофренического круга (5,2%) у больных акромегалией также многократно превышало популяционную, что авторы связывают с вовлечением дофаминергических структур в патогенез заболевания [21]. Таким образом, к настоящему времени появляются данные о прямой связи акромегалии и развитием психических нарушений.

Как указывалось выше, в большинстве случаев развитие акромегалии обусловлено аденомой гипофиза, бесконтрольно продуцирующей СТГ. Если соматотропинома распространяется за пределы турецкого седла, может происходить сдавление окружающих структур головного мозга, так называемый масс-эффект опухоли. В случае сдавления перекреста зрительных нервов отмечается нарушение зрения (сужение полей зрения, появление скотом), при осмотре глазного дна могут наблюдаться признаки атрофии диска зрительного нерва. Значительное распространение опухоли латерально в кавернозные синусы может привести к парезу черепно-мозговых нервов (III, IV, V и VI пар), что клинически проявляется офтальмоплегией, птозом, дисфункцией зрачков, болями по ходу тройничного нерва, снижением рефлексов. Всем пациентам с акромегалией показано проведение офтальмологического обследования. Сдавление здоровой ткани адено­гифиза ведет к нарушению функции других его клеток (гонадотрофов, кортикотрофов и тиреотрофов). У женщин могут возникать нарушения менструального цикла, бесплодие. У части больных наблюдается лакторея, обусловленная гиперпролактинемией. Повышение уровня пролактина может развиваться в случае формирования смешанной аденомы гипофиза, продуцирующей не только СТГ, но и пролактин (соматопролактинома), или нарушением поступления в переднюю долю гипофиза регулятора секреции пролактина (дофамина). При росте опухоли в сторону диафрагмы турецкого седла характерно повышение внутричерепного давления, которое в ряде случаев может обусловливать развитие головной боли, имеющей упорный характер. Однако истинная причина возникновения упорной головной боли у больных акромегалией остается неизвестной.

СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА АКРОМЕГАЛИИ

В случае выявления ≥2 выше описанных симптомов рекомендуется провести исследование уровня ИРФ-1 в крови. Анализ уровня СТГ нецелесообразен, так как гормон роста имеет большую вариабельность секреции в течение суток, которая значимо меняется на фоне множества различных факторов и характеризуется коротким периодом полужизни. Концентрация ИРФ-1 в сыворотке крови подвергается циркадным изменениям в значительно меньшей степени, при этом отражает интегрированную секрецию СТГ и может измеряться в любое время суток. К настоящему времени это наилучший маркер для скрининга акромегалии. При оценке показателя ИРФ-1 необходимо учитывать, что снижают содержание этого фактора системные заболевания и состояния, сопровождающиеся повышенным катаболизмом (ВИЧ-инфекция, обширные ожоги, хирургические вмешательства), печеночная и почечная недостаточность, голодание, СД, гипотиреоз, прием некоторых препаратов (например, высоких доз эстрогенов). Повышение концентрации ИРФ-1 наблюдается на фоне беременности, гиперинсулинемии, гиперандрогении, избытка тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов. У больных СД определение уровня ИРФ-1 более информативно на фоне компенсации углеводного обмена.

В случае повышения уровня ИРФ-1 с целью окончательного подтверждения диагноза акромегалии необходимо проведение теста с нагрузкой 75 г безвод­ной глюкозы с определением уровня СТГ исходно и через 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки. В норме хотя бы в одной «временной точке» наблюдается уровень СТГ <1 нг/ мл (при высокочувствительном методе определения СТГ <0,4 мкг/л). У больных акромегалией на фоне нагрузки глюкозой такого подавления секреции СТГ не возникает даже при исходной концентрации СТГ в пределах референсных значений. В 15–20% случаев может наблюдаться парадоксальное повышение секреции СТГ, что также подтверждает диагноз акромегалии.

После лабораторного подтверждения хронической гиперсекреции СТГ необходимо проведение магнитно-резонансной томаграфии (МРТ) гипофиза, при которой примерно у 25% больных акромегалией выявляются микроаденомы гипофиза (диаметром до 10 мм), а у 75% больных – макроаденомы (диаметром более 10 мм) [4, 22].

ЛЕЧЕНИЕ АКРОМЕГАЛИИ

Целями лечения акромегалии (критериями ремиссии) являются:

  • нормализация уровня ИРФ-1 соответственно полу и возрасту пациента, достижение среднесуточной концентрации СТГ ≤2нг/мл (≤1мкг/л при высокочувствительном методе определения), подавление уровня СТГ на фоне глюкозотолерантного теста <1 нг/мл (<0,4 мкг/л при высокочувствительном методе определения) для регресса клинических проявлений, снижения частоты осложнений и увеличения продолжительности жизни больных [9, 23, 24];
  • удаление аденомы гипофиза и/или предотвращение ее дальнейшего роста (для устранения/профилактики симптомов, связанных с масс-эффектом опухоли).

Методами лечения соматотропином являются хирургический, медикаментозный и лучевой. В на­стоящее время методом выбора признана нейро­хи­рур­гичская операция – транссфеноидальная аденом­эктомия [1, 9, 23, 24]. Эффективность нейрохирурги­ческого лечения зависит от квалификации нейрохирурга и особенностей роста опухоли гипофиза. По разным данным, достижение целевых значений уровней СТГ и ИРФ-1 после нейрохирургического лечения в специализированном учреждении наблюдается примерно у 50% прооперированных больных (у 70–85% пациентов с соматотропиномами, располагающимися в пределах турецкого седла, и лишь у 10–40% больных с аденомами гипофиза, имеющих экспансивный рост за пределы турецкого седла) [24, 25]. Рецидив акромегалии в течение 5 лет после проведенной операции развивается примерно у 2–8% больных. Только инвазия соматотропиномы в кавернозный синус может прогнозировать неоперабельность опухоли [3]. Однако и в этом случае может быть предложено оперативное лечение с целью уменьшения размеров опухоли и улучшения ответа на медикаментозную или лучевую терапию. При симптомах компрессии перекреста зрительных нервов проведение операции показано в кратчайшие сроки [1].

Оперативное лечение может быть достаточно эффективным и при повторном его проведении у пациентов, не достигших ремиссии заболевания после первой операции. Согласно одному из недавних исследований, у 8 из 14 пациентов после повторного хирургического вмешательства удалось достичь целевых значений СТГ и ИРФ-1 [26].

После проведения транссфеноидальной аденомэктомии окончательная оценка клинико-лабораторной ремиссии проводится через 6 мес после операции, показано определение уровня ИРФ-1 сыворотки крови и проведение МРТ гипофиза, по результатам которых решается вопрос о дальнейшей тактике ведения. В более ранние сроки (на 6–12 нед после операции) необходимо исключить послеоперационный гипопитуитаризм (контроль гормонов щитовидной железы, половых гормонов, оценка функции надпочечников) и контролировать осмоляльность крови и мочи в случае развития центрального несахарного диабета.

В качестве медикаментозной терапии могут применяться аналоги соматостатина (АС), агонисты рецепторов дофамина и антагонисты рецепторов СТГ. Препаратами первой линии являются пролонгированные АС.

Соматостатин – гормон гипоталамуса, который подавляет секрецию СТГ и контролирует пролиферацию соматотрофов. В настоящее время доступны две формы АС длительного действия – октреотид и ланреотид, которые обладают всеми эффектами соматостатина, но медленнее метаболизируются. Препараты адаптированы для глубокого внутримышечного или подкожного введения.

Основным показанием к назначению АС является сохранение активности акромегалии в исходе хирургического вмешательства. Также применение медикаментозной терапии должно рассматриваться:

  • как альтернатива хирургическому лечению при низкой вероятности его эффективности (например, при инвазии в кавернозный синус);
  • в качестве подготовки к оперативному лечению для уменьшения размеров аденомы и улучшения гормональных показателей;
  • если операция противопоказана или ее проведение отложено из-за сопутствующих заболеваний пациента;
  • в период до наступления максимального эффекта после проведения сеанса лучевой терапии [1].

По данным различных авторов, на фоне медикаментозной терапии АС длительное достижение целевых значений СТГ и ИРФ-1 наблюдается у 17–66% больных, получающих как первичную терапию, так и терапию после проведенного оперативного лечения [8, 27–29]. По данным А. Giustina и соавт., у 59% пациентов, получающих терапию АС, наблюдалось уменьшение объема опухоли более чем на 50% [30]. Возможными побочными эффектами терапии АС являются:

  • симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, запоры, метеоризм);
  • симптомы со стороны гепатобилиарной системы (расширение желчных протоков; образование камней желчного пузыря);
  • выпадение волос;
  • брадикардия;
  • нарушения углеводного обмена (как правило, не являются клинически значимыми и не требуют отмены препарата).

Октреотид длительного действия выпускают в дозах 10, 20, 30 или 40 мг – Сандостатин ЛАР (оригинальный препарат, Novartis, Швейцария), Октреотид-лонг (Ф-Синтез, Россия), Октреотид-депо (Фармсинтез, Россия). Препарат разводится непосредственно перед инъекцией, имеет определенные технические особенности введения, выполнение инъекции обычно требует участия специально обученного медицинского персонала. Назначают глубокие внутримышечные инъекции препарата с периодичностью 1 раз в 4 нед для поддержания стабильной терапевтической концентрации в крови.

Ланреотид пролонгированного действия, или Соматулин® Аутожель® (оригинальный препарат, Ipsen, Франция), зарегистрирован в дозах 60, 90 и 120 мг 1 раз в 28 дней в форме водорастворимого геля пролонгированного действия в уже готовом для глубокого подкожного введения шприце. При достижении целевых гормональных показателей препарат может назначаться в дозе 120 мг 1 раз в 56 дней.

В многоцентровом международном проспективном исследовании PRIMARYS было продемонстрировано быстрое и стойкое уменьшение объема опухоли на 20% на 48 нед лечения у 62,96% больных, получавших ланреотид, а также быстрое, уже к 12 нед лечения, и устойчивое снижение уровней ГР и ИРФ-I на 71 и 57% со­­ответственно [33]. Кроме того, пациенты заметили улучшение самочувствия и регресс клинических проявлений акромегалии. Симптомы акромегалии и качество жизни, связанное со здоровьем, значительно улучшались с 12 до 48 нед лечения [34]. По данным опросника, выраженность физических симптомов в конце исследования не различалась у пациентов с контролируемой и неконтролируемой акромегалией, в то время как общие показатели и психологические симптомы были лучше у больных с контролируемым заболеванием [34]. В post-hoc анализе исследования PRIMARYS авторами было рассмотрено влияние ланреотида на углеводный и липидный обмен. Согласно современным представлениям АС, обладая контринсулярным действием и подавляя секрецию инсулина, могут оказывать незначительный неблагоприятный эффект на метаболизм глюкозы [35]. Так, например, в одной из российских публикаций, посвященной механизмам нарушения углеводного обмена у пациенток с акромегалией, нарушение гликемического профиля, в частности развитие сахарного диабета, было отмечено у 30% пациентов при приеме октреотида (Октреотид-лонг ФС®) [36]. Тем не менее анализ данных гликемического и липидного профиля в исследовании PRIMARYS говорит о том, ланреотид не оказывает неблагоприятного действия на углеводный обмен. Напротив, у пациентов с подтвержденным на начало исследования сахарным диабетом достоверно снижался уровень HbA1c (-1,44% (ДИ 95%:-2,52;-0,36)), при этом среди пациентов с нормальным гликемическим профилем показатели гликированного гемоглобина практически не менялись. Также в общей группе пациентов и у пациентов без диабета достоверно снижался уровень триглицеридов на 0,2 и 0,17 ммоль/л соответственно (ДИ 95%) и повышался уровень ЛПВП на 0,2 и 0,22 ммоль/л соответственно (ДИ 95%) [37].

Терапия октреотидом короткого действия может быть применена в предоперационном периоде (с целью возможного регресса симптомов акромегалии и уменьшения объема аденомы, прогнозирования чувствительности пациента к лечению АС в дальнейшем).

Дозу соматостатина пролонгированного действия титруют по уровню ИРФ-1. Если не удается достичь целевых показателей СТГ и ИРФ-1, рекомендуется смена АС.

Реже пациентам с умеренным повышением уровня ИРФ-1 и стертыми клиническими признаками акромегалии в качестве первой линии терапии могут быть назначены агонисты дофамина (бромкриптин, каберголин) в виде монотерапии или в комбинации с АС.

В случае резистентности к терапии перечисленными АС в качестве метода лечения рассматриваются:

  • антагонист рецепторов гормона роста (Пегвисомант);
  • мультилигандный АС длительного действия (Пасиреотид ЛАР);
  • и/или лучевая терапия.

В настоящее время пегвисомант в Российской Федерации не зарегистрирован.

Пасиреотид ЛАР – это новый АС длительного дейст­вия, обладающий высокой аффинностью к большому числу соматостатиновых рецепторов. В клиническом исследовании 3 фазы было показано, что с помощью этого препарата удалось нормализовать ИРФ-1 в 35% случаев. Однако он способствовал развитию гипергликемии у 57% больных [31].

Лучевая терапия может использоваться не только при отсутствии эффекта от оперативного лечения и терапии длительно действующими АС, но и в качестве первой линии при условии абсолютных противопоказаний к проведению аденомэктомии или категорического отказа пациента от операции и непереносимости лекарственной терапии.

Как дополнительный метод лучевая терапия наиболее часто применяется при агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры (кавернозные синусы, височные доли) и в случае неполного удаления аденомы.

Различают традиционную фракционную радиотерапию и стереотаксическую радиохирургию. Пред­почтение отдается применению стереотаксической радиохирургии (гамма-нож, кибер-нож, линейный ускоритель), которая дает возможность однократно направить большую дозу узким фокусирующим пучком четко на зону поражения, что значительно уменьшает число осложнений и повышает эффективность этого вида лучевой терапии. Ремиссии можно ожидать в течение от 2 до 15 лет после лечения [32]. Потому пациенты продолжают получать медикаментозную терапию до наступления ремиссии. При этом примерно в 50% случаев через 5–10 лет после сеанса стереотаксической радиохирургии у пациентов развивается гипопитуитаризм [1]. В связи с этим всем больным, перенесшим лучевую терапию, необходим контроль функционального состояния надпочечников, щитовидной железы и половых желез, и при необходимости инициируется заместительная гормональная терапия. У 30–70% больных может развиваться СТГ-недостаточность [1].

Примерно в 2–4% случаев лучевая терапия может приводить к увеличению риска цереброваскулярных заболеваний, зрительным нарушениям, индукции вторичных опухолей головного мозга и радионекрозам. Всем больным после радиохирургии необходимо наблюдение невролога и окулиста [1].

Лучевая терапия противопоказана при близком расположении аденомы (менее 5 мм) к перекресту зрительных нервов, что обусловлено риском развития отека мягких тканей, способного привести к нарушению зрения [1, 3].

Как в случае проведения транссфеноидальной аденомэктомии, так и при назначении медикаментозного метода лечения окончательная оценка клинико-лабораторной ремиссии акромегалии проводится через 6 мес после операции и/или начала лекарственной терапии: показано определение уровня ИРФ-1 в сыворотке крови и проведение МРТ гипофиза, по результатам которых решается вопрос о дальнейшей тактике ведения больных. После хирургического лечения в более ранние сроки (на 6–12 нед) необходимо исключить послеоперационный гипопи­туитаризм (контроль гормонов щитовидной железы, половых гормонов, оценка функции надпочечников) и контролировать осмоляльность крови и мочи в случае развития послеоперационного несахарного диабета.

Безусловно, акромегалия является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, снижающим качество и продолжительность жизни пациентов. С каждым годом повышается эффективность нейрохирургического лечения, а современные лекарственные средства в большинстве случаев помогают добиться клинико-лабораторной ремиссии акромегалии, что позволяет предотвратить развитие осложнений и снизить смертность, улучшить качество жизни этих пациентов. Но мы сможем достичь наилучших результатов только при условии своевременной диаг­ностики и начале лечения на этапе ранних клинических проявлений, не допуская развития тяжелых необратимых последствий заболевания. Для этого каждому клиницисту необходимо помнить о симп­томах акромегалии, методах ранней диагностики заболевания, подходах к лечению и критериях его эффективности.


Literature


  1. Дедов И.И., Молитвословова Н.Н., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения акромегалии. Проблемы эндокринологии. 2013;59(6):4–18.
  2. Reid T.J., Post K.D., Bruce J.N., Nabi Kanibir M., Reyes-Vidal C.M., Freda P.U. Features at diagnosis of 324 patients with acromegaly did not change from 1981 to 2006: acromegaly remains under-recognized and under-diagnosed. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2010;72(2):203–8.
  3. Katznelson L., Laws E.R. Jr, Melmed S., Molitch M.E., Murad M.H., Utz A., Wass J.A. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline. Endocrine Society. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99(11):3933–51.
  4. Rosario P.W. Frequency of acromegaly in adults with diabetes or glucose intolerance and estimated prevalence in the general population. Pituitary. 2011;14(3):217–21.
  5. Fernandez A., Karavitaki N., Wass J.A. Prevalence of pituitary ademonas: a community-based, cross-sectional study in Banbury. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2010;72(3):377–82.
  6. Древаль А.В., Виноградова А.В., Перфильев А.В., Триголосова И.В., Иловайская И.А. Эффективность лечения акромегалии сандостатином ЛАР в дозах 10–40 мг. Фарматека. 2011;11:75–9.
  7. Schneider H.J., Kosilek R.P., Gunther M., Roemmler J., Stalla G.K., Sievers C., Reincke M., Schopohl J., Würtz R.P. A novel approach to the detection of acromegaly: accuracy of diagnosis by automatic face classification. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96(7):2074–80.
  8. Fieffe S., Morange I., Petrossians P., Chanson P., Rohmer V., Cortet C., Borson-Chazot F., Brue T., Delemer B. Diabetes in acromegaly, prevalence, risk factors, and evolution: data from the French Acromegaly Registry. Eur. J. Endocrinol. 2011;164(6):877–84.
  9. Dreval A.V., Trigolosova I.V., Misnikova I.V., Kovalyova Y.A., Tishenina R.S., Barsukov I.A., Vinogradova A.V., Wolffenbuttel B.H. Prevalence of diabetes mellitus in patients with acromegaly. Endocr. Connect. 2014;3(2):93–8.
  10. Killinger Z., Payer J., Lazurova I., Imrich R., Homerova Z., Kuzma M., Rovenský J. Arthropathy in acromegaly. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2010;36(4):713–20.
  11. Mazziotti G., Biagioli E., Maffezzoni F., Spinello M., Serra V., Maroldi R., Floriani I., Giustina A. Bone turnover, bone mineral density and fracture risk in acromegaly: a meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015;100(2):384–94.
  12. Arosio M., Reimondo G., Malchiodi E., Berchialla P., Borraccino A., De Marinis L., Pivonello R., Grottoli S., Losa M., Cannavò S., Minuto F., Montini M., Bondanelli M., De Menis E., Martini C., Angeletti G., Velardo A., Peri A., FaustinFustini M., Tita P., Pigliaru F., Borretta G., Scaroni C., Bazzoni N., Bianchi A., Appetecchia M., Cavagnini F., Lombardi G., Ghigo E., BeckPeccoz P., Colao A., Terzolo M.; Italian Study Group of Acromegaly. Predictors of morbidity and mortality in acromegaly: an Italian survey. Eur. J. Endocrinol. 2012;167(2):189–98.
  13. Kamenicky P., Blanchard A., Frank M., Salenave S., Letierce A., Azizi M., Lombès M., Chanson P. Body fluid expansion in acromegaly is related to enhanced epithelial sodium channel (EnaC) activity. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96(7):2127–35.
  14. Lombardi G., Di Somma C., Grasso L.F., Savanelli M.C., Colao A., Pivonello R. The cardiovascular system in growth hormone excess and growth hormone deficiency. J. Endocrinol. Invest. 2012;35(11):1021–9.
  15. Powlson A.S., Gurnell M. Cardiovascular disease and sleep-disordered breathing in acromegaly. Neuroendocrinology. 2016;103(1):75–85.
  16. Иловайская И.А. Акромегалия: как на поликлиническом приеме узнать редкое заболевание? Поликлиника. 2015;3:22–7.
  17. Roemmler J., Gutt B., Fischer R., Vay S., Wiesmeth A., Bidlingmaier M., Schopohl J., Angstwurm M. Elevated incidence of sleep apnoea in acromegaly-correlation to disease activity. Sleep Breath. 2012;16(4):1247–53.
  18. Олейник О.В., Молитвословова Н.Н. Проблемы эндокринологии. 2013;59(5):42–6.
  19. Rosemary D., Paul M.S., Mark S. Acromegaly. Oxford University Press. 2016. 32 р.
  20. Молитвословова Н.Н. Акромегалия. Клиническая нейроэндокринология под ред. И.И. Дедова. 2011:137–69.
  21. Старостина Е.Г., Бобров А.Е., Александрова М.М. Виды и распространенность психических расстройств у больных акромегалией. РМЖ. 2017;25(1):18–23.
  22. Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: УП Принт, 2012. 79 с.
  23. Grasso L.F., Pivonello R., Colao A. Somatostatin analogs as a first-line treatment in acromegaly: when is it appropriate? Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2012;19(4):288–94.
  24. Shin S.S., Tormenti M.J., Paluzzi A., Rothfus W.E., Chang Y.F., Zainah H., Fernandez-Miranda J.C., Snyderman C.H., Challinor S.M., Gardner P.A. Endoscopic endonasal approach for growth hormone secreting pituitary adenomas: outcomes in 53 patients using 2010 consensus criteria for remission. Pituitary. 2013;16(4):435–44.
  25. Starke R.M., Raper D.M., Payne S.C., Vance M.L., Oldfield E.H., Jane J.A. Jr. Endoscopic vs microsurgical transsphenoidal surgery for acromegaly: outcomes in a concurrent series of patients using modern criteria for remission. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013;98:3190–8.
  26. Wilson T.J., McKean E.L., Barkan A.L., Chandler W.F., Sullivan S.E. Repeat endoscopic transsphenoidal surgery for acromegaly: remission and complications. Pituitary. 2013;16:459–64.
  27. Levy M.J. The association of pituitary tumors and headache. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2011;11:164–70.
  28. Caron P.J., Bevan J.S., Petersenn S., Flanagan D., Tabarin A., Prévost G., Maisonobe P., Clermont A.; PRIMARYS Investigators. Tumor shrinkage with lanreotide autogel 120 mg as primary therapy in acromegaly: results of a prospective multicenter clinical trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99:1282–90.
  29. Melmed S., Cook D., Schopohl J., Goth M.I., Lam K.S., Marek J. Rapid and sustained reduction of serum growth hormone and insulin-like growth factor-1 in patients with acromegaly receiving lanreotide autogel therapy: a randomized, placebo-controlled, multicenter study with a 52 week open extension. Pituitary. 2010;13:18–28.
  30. Giustina A., Mazziotti G., Torri V., Spinello M., Floriani I., Melmed S. Meta-analysis on the effects of octreotide on tumor mass in acromegaly. PLoS One. 2012;7:e36411.
  31. Colao A., Bronstein M.D., Freda P., Gu F., Shen C.C., Gadelha M., Fleseriu M., van der Lely A.J., Farrall A.J., Hermosillo Reséndiz K., Ruffin M., Chen Y., Sheppard M.; Pasireotide C2305 Study Group. Pasireotide versus octreotide inacromegaly: a head-to-head superiority study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99:791–9.
  32. Lee C.C., Vance M.L., Xu Z., Yen CP., Schlesinger D., Dodson B., Sheehan J. Stereotactic radiosurgery for acromegaly. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99:1273–81.
  33. Caron P.J. et al. Tumor Shrinkage with lanreotide Autogel 120 mg as primary therapy in acromegaly: results of a prospective multicenter clinical trial. // J Clin Endocrinolog Metab. 20014 Apr; 99(4): 1282-1290
  34. Caron P.J., Bevan J.S., Petersenn S. et al.; PRIMARYS Investigators Group. Effects of lanreotide Autogel primary therapy on symptoms and quality-of-life in acromegaly: data from the PRIMARYS study. Pituitary. 2016 Apr;19(2):149-57.
  35. Baroni et al Italian society of the study of diabetes/Italian Endocrinological Society guidelines on the treatment of hyperglycemia on Cushing’s syndrome and acromegaly J Endocrinol Invest (2016) 39: 235-255
  36. Древаль А.В. и др. Механизмы нарушений углеводного обмена при акромегалии в зависимости от лечения Проблемы эндокринологии 1, 2015 стр.23-30
  37. Caron P.J. Glucose and lipid levels with lanreotide autogel 120 mg in treatment-naïve patients with acromegaly: data from the PRIMARYS study Clinical Endocrinology 2016 doi: 10.1111/cen.13285


About the Autors


Tatiana Yu. Demidova, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Endocrinology of the Medical Faculty FSBEI RNSMU n.a. N.I. Pirogov. Address: Shkulev str.4, bldg.1,
Moscow. Tel .: (499) 178-82-38. E-mail: t.y.demidova@gmail.com

Daria V. Skuridina, Teaching Assistant at the Department of Endocrinology of the
Medical Faculty FSBEI HE RNSMU n.a. N.I. Pirogov. Address: Shkulev str.4, bldg.1, Moscow, 109263.
Tel.: (499) 178-82-38. E-mail: shurpesha@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа