Симптомы диспепсии – одни из наиболее распространенных симптомов на этапе первичной медико-санитарной помощи [1]. Распознать их причину на амбулаторном приеме – непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз.

Представленный документ – это обобщение зарубежного и отечественного опыта ведения пациентов с симптомами диспепсии [2–6], попытка создать для врача, работающего в условиях российского здравоохранения, рекомендации ведения пациентов с симптомами диспепсии. Основная цель рекомендаций – помочь терапевту, врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз (рис.).

Среди всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [4]. Диспепсия включает один или несколько симп­томов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [2].

На основании характера жалоб, возраста, данных анамнеза, результатов физикальных и общеклинических методов исследования врач в первую очередь должен исключить наличие тревожных признаков, которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного.

Врач должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше. Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания медиков всего мира ввиду постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несовершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного [7].

В 1994 г. Европейской комиссией по изучению рака (European guidelines for quality assurance in mammography screening) на специальной конференции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране – врача общей практики [7]. Основной задачей терапевтов, врачей общей практики в их работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак, а также ранняя диагностика злокачественных новообразований [7].

Риск развития злокачественных новообразований пищевода и желудка повышается с возраста 45 лет для мужчин и 50 лет для женщин. У мужчин риск развития злокачественных опухолей выше [8]. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в России, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта продолжают оставаться высокими. Так, по данным 2016 г., средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом «рак пищевода» составляет 64 года для мужчин и 70,1 лет для женщин, а в случае рака желудка 65,7 лет для мужчин, 68,9 лет для женщин. Средний возраст умерших – 66,7 лет для мужчин, 70,6 лет для женщин [9]. Средняя продолжительность жизни мужчин после установления диагноза «рак пищевода» составляет 9 мес, а для женщин – 1 год и 7 мес.

Ключевым моментом диагностического поиска при первом контакте с пациентом является выявление у него так называемых тревожных признаков [10]. К ним относят:

• диспепсию постоянного или прогрессирующего характера;
• симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет;
• короткий (менее 6 мес) анамнез заболевания;
• дисфагию;
• повторную рвоту, рвоту с кровью;
• мелену, гематохезис;
• лихорадку;
• необъяснимое снижение массы тела (на 10% и более за 6 мес);
• ночные симптомы, вызывающие пробуждение;
• отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
• изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях [4, 5].

Рутинные исследования включают:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови с определением в сыворотке крови уровня билирубина, холестерина, глюкозы, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка креатинина;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• анализ кала на скрытую кровь;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• гинекологический осмотр [4, 5].

Тревожные признаки позволяют врачу заподозрить наличие у пациента серьезного органического заболевания и являются показанием для проведения неотложной эндоскопии. Такие пациенты могут нуждаться в осмотре хирурга и/или консультации других специалистов в зависимости от клинической ситуации, а также в проведении незамедлительного углубленного обследовании (включая компьютерную томографию, колоноскопию и др.) в условиях общетерапевтической или специализированной клиники.

В соответствии с IV Римским консенсусом рекомендуется направлять пациента на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) при наличии симптомов диспепсии с возраста 50 лет и старше [2]. Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, пороговый возраст для направления на ЭГДС– 60 лет [11]. В России проведение ЭГДС показано всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста [12].

ФОРМЫ ДИСПЕПСИИ

По происхождению диспепсия может быть вторичной (органической) и функциональной (идиопатической). На основании характера жалоб, возраста, данных анамнеза, результатов физикальных и общеклинических методов исследования врачу необходимо исключить в первую очередь органическую природу симптомов диспепсии.

Вторичная диспепсия диагностируется у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями [2, 4]. Причинами органической (вторичной) диспепсии чаще всего служат:

• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• заболевания желчевыводящих путей, хронический панкреатит;
• злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки;
• прием лекарственных препаратов (НПВП, антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа и др.);
• алкоголь;
• сахарный диабет;
• гипер- или гипотиреоз;
• гиперпаратиреоз;
• электролитные нарушения;
• заболевания соединительной ткани, печени и другая органическая патология [4].

У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет ее функциональный характер маловероятен, поэтому в этой клинической ситуации с учетом возраста пациента врач должен иметь обоснованную онкологическую настороженность. Следует также помнить, что симптомы поражения верхних отделов ЖКТ наблюдаются также в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий. При курации пациентов старших возрастных групп следует учитывать, что симп­томы диспепсии могут быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности [13].

Как известно, ЭГДС является основным методом ранней диагностики органических заболеваний пищевода и желудка. До получения результатов эндоскопического исследования пищевода и желудка следует выставлять предварительный диагноз «диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К31.9 (болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная) [14].

С учетом высокой распространенности H. pylori в России всем больным, обратившимся с симптомами диспепсии, должны быть проведены тесты для выявления инфекции до назначения им ингибиторов протонной помпы (ИПП). Пациентам, получающим ИПП, Н2-блокаторы, антибиотики и/или препараты висмута, не рекомендовано проведение 13С-уреазного дыхательного теста, определение антигена H. pylori в кале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или использование быстрого уреазного теста с биоптатом слизистой оболочки ввиду возможного получения ложно­отрицательных результатов. Эти методы надежны в отсутствии приема антисекреторных препаратов в течение предыдущих 2 нед до теста, антибиотиков и препаратов висмута – в течение 4 нед до проведения теста. Серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori в крови может быть рекомендован на фоне приема ИПП, Н2-блокаторов, антибиотиков и/или препаратов висмута у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию [15].

Следует подчеркнуть, что выявляемый по результатам ЭГДС и морфологического исследования хронический гастрит не имеет самостоятельной специфической клинической симптоматики (МКБ-10 К29). В связи с этим врач не правомочен выставлять диагноз «гастрит» только на основании жалоб диспепсического характера.

В то же время гастрит, ассоциированный с H. pylori, может быть причиной симптомов диспепсии у некоторых пациентов [3, 16]. Эрадикация H. pylori обеспечивает долгосрочное облегчение проявлений диспепсии примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или антисекреторной терапией [16].

При сохранении диспепсических симптомов в течение 6 мес после проведенной эрадикации Н. pylori имеются основания для постановки диагноза «функциональная диспепсия». Функциональная диспепсия – диагноз исключения вторичной диспепсии и диспепсии, ассоциированной с Н. pylori (т.е. хронического хеликобактерного гастрита с симптомами диспепсии), который может быть установлен только после обследования больного и при соответствии выявленных признаков IV Римским критериям [2]. Диагноз «функциональная диспепсия» следует шифровать под рубрикой МКБ-10 К30 [14].

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Эрадикация H. pylori служит терапией первой линии выбора (терапией первой линии) у H. pylori-позитивных больных с симптомами диспепсии [2, 3, 15]. Однако следует помнить, что ее эффективность может наблюдаться лишь в 10% случаев.

ИПП рассматриваются как эффективные препараты для лечения широкого спектра кислотозависимых заболеваний, включая функциональную диспепсию. Согласно результатам ряда контролируемых исследований, они обладают 10–15% терапевтическим преимуществом по сравнению с плацебо [2]. ИПП недостаточно эффективны для контроля симптомов постпрандиального дистресс-синдрома (тяжесть, чувство переполнения в эпигастрии после еды) [2]. При этом прокинетики, оказывающие значимое положительное влияние на моторно-эвакуаторные процессы верхних отделов ЖКТ с оптимальным профилем безопасности, являются препаратами выбора [2]. Длительность терапии при каждой форме диспепсии определяется соответствующими стандартами [17].

Следует помнить, что при наличии тревожных признаков, подозрении на язву желудка или при ее выявлении необходимо до начала лечения исключить злокачественное новообразование желудка, поскольку лечение ИПП может привести к сглаживанию симптоматики и задержать постановку правильного диагноза.

Терапия диспепсии неуточненной после исключения онкологических причин тревожных признаков проводится согласно приказу Минздрава России № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» и включает назначение ИПП (омепразол или рабепразол по 20 мг/ сут), прокинетика (домперидон по 30 мг/ сут) [12]. Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола по 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения по 30 мг/сут [18]. Такая комбинация в виде инновационной лекарственной формы решила сразу несколько проблем: повысила эффективность, безопасность и комплаентность терапии. Повышение эффективности терапии обеспечивается эффектом потенцирования представителей двух разных фармакотерапевтических групп. Максимальная комплаентность достигается однократным применением препарата в сутки. Включение прокинетика домперидона с постепенным высвобождением позволяет принимать препарат один раз в день вместо трехразового приема. Концентрации домперидона в крови находятся в пределах терапевтического диапазона у данной лекарственной формы около 12 ч. Безопасность определяется тем, что отсутствуют пиковые значения концентраций домперидона, неизбежные при использовании обычных (конвенционных) лекарственных форм, что снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлений. Концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения фиксированной комбинации омепразола по 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения по 30 мг не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат как короткими, так и длительными курсами [19].

В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или прогрессировании диспепсических жалоб выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопия и др.), а также при необходимости привлечь для консультации других специалистов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение предлагаемых рекомендаций по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии в клиническую практику на этапе первичной медико-санитарной помощи позволит избежать ошибок в постановке диагноза, назначений необоснованных и нередко дорогостоящих исследований, нерационального лечения и, как следствие, улучшить прогноз и качество жизни пациентов с диспепсическими жалобами.