Из-за широкой распространенности среди трудоспособного населения боль в шейном отделе позвоночника, верхней конечности и плече остается актуальной медицинской и социально-экономической проблемой современности. Неоднозначность трактовки патогенеза, отсутствие четкой классификации и диагностических критериев определили необходимость создания унифицированного подхода в отношении болевых синдромов данной локализации и общепринятых способов их идентификации для обеспечения достаточной эффективности терапевтических подходов и предупреждения формирования хронической боли. Тактика ведения пациента с подобными жалобами предполагает участие специалистов различного профиля – невролога, ревматолога, ортопеда-травматолога и др. [1].

К началу XXI в. были предприняты многочисленные попытки систематизировать болевые синдромы в области плеча, шеи и верхней конечности [2], однако по большому счету они не дали какого-то четкого и исчерпывающего результата. Вследствие этого сохранялась потребность в дальнейшей разработке междисциплинарного соглашения по четкой терминологии, которое было бы применимо для всех соответствующих медицинских и парамедицинских дисциплин.

В 2004 г. голландскими учеными был достигнут консенсус относительно клинического определения и классификации скелетно-мышечных жалоб в шейном отделе, плече и верхней конечности нетравматического характера, объединенных термином CANS (Complaints of the Arm, Neck, and Shoulder). Однако этот нейтральный термин не определял возможных причин, факторов риска и патогенетических механизмов данного типа боли [3].

Результатом дальнейшей научно-методологической работы в этом направлении стало создание в 2012 г. мультидисциплинарной модели CANS, в рамках которой эксперты классифицировали 36 расстройств в шейном отделе, плече и верхней конечности как «специфические» CANS (диагностируемые расстройства; табл.). Остальные CANS были отнесены к «неспецифическим» [4]. В утверждении этой модели приняли участие 47 экспертов, представляющих одиннадцать медицинских и парамедицинских профессиональных ассоциаций: врачи общей практики, специалисты по физической и реабилитационной медицине, хирурги-ортопеды, ревматологи, неврологи, физиотерапевты, терапевты. В результате такого мультидисциплинарного подхода все нозологические формы «специфических» CANS были структурированы по областям, что обеспечивало в дальнейшем более быструю диагностику и рациональный выбор стратегии лечения при одновременном привлечении специалистов разного профиля.

Признаки серьезного поражения, известные в отечественной литературе как система красных флажков, в рамках новой парадигмы были обозначены как Alert Symptoms (тревожные симптомы). К этой категории были отнесены потенциально серьезные патологии, такие как ревматические заболевания, злокачественные новообразования, кардиологическая патология, тромбоз верхней конечности. Рекомендации по диагностике пациентов включали применение функциональных тестов (тестов Спурлинга, Финкельштейна, Хокинса–Кенеди, Кодмана и др.), определение мышечной силы и использование дополнительных инструментальных методов (магнитно-резонансной томографии суставов, шейного отдела позвоночника, ультразвукового исследования нервов, электронейромиографии).

Зарубежные проспективные когортные исследования в отношении CANS позволили определить распространенность болевых синдромов данной локализации, факторы риска их возникновения, причины хронизации и сформировать основные диагностические и терапевтические подходы к ведению пациентов [5].

Оценка болевого синдрома, психоэмоционального фона, дисфункции со стороны верхней конечности и плеча проводилась с помощью специальных анкетных форм, опросников и шкал [6–9]. Результаты исследований продемонстрировали широкую распространенность CANS среди трудоспособного населения (56,6%), а также наличие у соответствующих пациентов таких сопутствующих расстройств, как синдром выгорания, депрессивные нарушения, снижение качества жизни [11–16].

Основными факторами риска развития CANS, по данным обзора 34 зарубежных исследований с участием 3397 участников, выступали повторяющиеся стереотипные движения в шейном отделе, кисти и плечевом суставе, длительное статическое положение на рабочем месте, психоэмоциональное напряжение, нарушение эргономических характеристик рабочего места [17, 18].

Для выбора тактики терапии CANS необходимо понимание ведущего патогенетического механизма и продолжительности болевого синдрома [19].

В неврологической и ревматологической практике для лечения ноцицептивной скелетно-мышечной боли используется широкий спектр различных групп лекарственных средств. Среди них наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), обеспечивающие выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты [20]. Вместе с тем, несмотря на приоритетное положение этой группы лекарственных средств в терапии боли, необходимо учитывать возможные «класс-специфические» осложнения НПВП-терапии у ряда больных с коморбидной патологией. Это особенно актуально при лечении болевых синдромов у пациентов ревматологического профиля. Терапия таких больных, несомненно, требует назначения НПВП, парацетамола и других анальгетиков в качестве препаратов первой линии, однако, согласно последним рекомендациям, длительность их применения должна быть ограничена [21, 22]. В связи с этим достаточно важным представляется использование альтернативных схем лечения.

На протяжении последних лет большое внимание отводится исследованиям, посвященным изучению анальгетического и противовоспалительного действия витаминов группы B и их комбинации с НПВП (диклофенаком) [23, 24]. Длительное время применение витаминов группы B в терапии боли вызывало сомнение [25], однако многочисленные клинические и экспериментальные исследования подтвердили анальгетический эффект препаратов этой группы, а также их комбинаций с НПВП в отношении болевых синдромов различного этиопатогенеза. Положительные результаты были получены при лечении как скелетно-мышечной (ноцицептивной), так и нейропатической боли [26–28]. Включение в терапию комплекса витаминов группы B потенцирует анальгетический и противовоспалительные эффекты диклофенака и других НПВП, что позволяет сократить сроки лечения и уменьшить дозу НПВС, тем самым снизив риск нежелательных явлений [28–30].

В 2009 г. бразильскими учеными было проведено рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование по оценке эффективности комбинации витаминов группы B и НПВП у пациентов с острой болью в поясничном отделе позвоночника. В нем был показан более быстрый и выраженный анальгетический эффект в группе пациентов, получавших сочетанную терапию диклофенаком с витаминами группы В, по сравнению с группой больных, применявших монотерапию диклофенаком [31].

В 2013 г. Magana-Villa M.C. et al. в своем исследовании продемонстрировали целесообразность однократного применения комбинации витаминов группы В и диклофенака натрия (75 мг) у больных остеоартритом с уровнем боли ≥7 по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которым была запланирована тотальная артропластика коленного сустава. Такая комбинированная терапия обеспечивала более стойкий обезболивающий эффект (в течение 12 ч) в сравнении с анальгетическим эффектом при монотерапии диклофенаком натрия [32].

В 2016 г. было опубликованы результаты двойного слепого контролируемого рандомизированного клинического исследования DOLOR по оценке эффективности и безопасности применения комбинации диклофенака (50 мг) и витаминов группы B в сравнении с монотерапией диклофенаком (50 мг) у пациентов с острой болью и выраженным ограничением движений в поясничном отделе позвоночника. В данной работе проводилась стандартная оценка болевого синдрома (по ВАШ) и уровня активных движений (амплитуда движений в поясничном отделе позвоночника по тесту Шобера) до и после лечения. Результаты исследования показали, что сочетанная терапия диклофенаком с витаминами группы В эффективна в достижении основных целей терапии болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника – облегчения боли и восстановления подвижности [33].

Сравнительно недавно на отечественном фармрынке появился комбинированный препарат Нейродикловит, который представляет собой капсулы, содержащие гранулы диклофенака натрия с замедленным высвобождением (50 мг) и отдельные гранулы витаминов В1 (тиамина гидрохлорид 50 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 50 мг) и В12 (цианокобаламин 0,25 мг) с немедленным высвобождением.

В 2010 г. Камчатновым П.Р. с соавт. были опубликованы данные исследования, демонстрирующие благоприятный профиль эффективности и безопасности этого препарата в терапии боли в спине. В группе пациентов, которым был назначен Нейродикловит в дозе 1 капсула 2 раза/сут в течение 14 дней, отмечалось более значимое и быстрое снижение среднего суммарного балла по шкале ВАШ в сравнении с контрольной группой, получавшей монотерапию диклофенаком натрия в дозе 50 мг [34].

Эффективность применения препарата Нейродикловит у больных ревматологического профиля с остеоартритом и коморбидной патологией была продемонстрировано в исследовании 2011 г. (Красивина И.Г. с соавт.) [35].

Помимо потенцирования эффекта НПВП, целый ряд экспериментальных и клинических исследований выявил отчетливый обезболивающий эффект отдельных витаминов группы B и их комбинаций в терапии ноцицептивной боли [36, 37], а также (при сочетании с антиконвульсантами и антидепрессантами) в лечении невропатической боли [38, 39]. Включение в терапию болевых синдромов витаминов группы B позволяет снизить дозы НПВП, антиконсульвантов и анальгетиков и благодаря этому уменьшить нежелательные побочные явления со стороны этих лекарственных средств. Также была показана целесообразность применения не какого-либо одного из витаминов группы В, а их комплекса как в качестве адъювантной терапии, так и монотерапии. Таким комплексным препаратом, включающим витамин В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 200 мг) и В12 (цианокобаламин 200 мкг), является Нейромультивит [40]. Режим его дозирования и сроки терапии зависят от конкретного клинического синдрома и могут подбираться индивидуально или в стандартных дозировках при курсовом лечении. Лечение препаратом Нейромультивит начинают, как правило, с внутримышечного введения 2 мл препарата ежедневно в течение 5–10 дней с дальнейшим переходом на инъекции 2–3 раза в неделю на протяжении 2–3 нед. Пероральный прием предполагает применение препарата Нейромультивит по 1 таблетке 1–3 раза/ сут в течение индивидуально устанавливаемого срока (от 1 до 6 мес) [41]. Альтернативная схема применения препарата построена как ступенчатая терапия: применение инъекционных форм на первом этапе на протяжении 5 дней до снятия острых симптомов с последующим переходом на пероральный прием по 1 таблетке 3 раза/ сут [42].

В 2017 г. Ковальчуком В.В. с соавт. были опубликованы результаты исследования, которые свидетельствуют об эффективности двухэтапной терапии препаратами Нейродикловит и Нейромультивит у пациентов со спондилогенными дорсалгиями, сопровождающимися выраженным нарушением двигательной активности. Первый этап исследования включал оценку эффективности терапии болевого синдрома препаратом Нейродикловит в сравнении с монотерапией другими НПВП (пироксикамом, кеторолаком, ибупрофеном), второй этап – назначение препарата Нейромультивит в дополнение к стандартной поддерживающей терапии (лечебная физкультура, мягкотканная мануальная терапия и физиотерапевтическое лечение). В результате была показана более высокая анальгетическая активность Нейродикловита в сравнении с монотерапией другими НПВП в лечении острого болевого синдрома и целесообразность дальнейшего применения препарата Нейромультивит в составе реабилитационной терапии пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [43].

Таким образом, двухэтапная терапия, включающая применение препарата Нейродикловит по 1 капсуле 3 раза/сут в течение 14 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу препарата Нейромультивит на протяжении последующих 2–3 нед является эффективной в купировании болевого синдрома и восстановлении двигательной активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов исследований, посвященных оценке анальгетического эффекта тиамина гидрохлорида, пиридоксина и цианокобаламина, а также их сочетания с диклофенаком натрия, показывает целесообразность включения комбинации этих лекарственных средств в терапию болевого синдрома в области шейного отдела, плеча и верхней конечности (CANS). Препараты Нейромультивит (комплекс витаминов B1, B6, B12) и Нейродикловит (комплекс витаминов B1, B6, B12 + диклофенак) зарекомендовали себя как эффективные препараты при нейропатических и ноцицептивных болевых синдромах. Таким образом, их применение может быть оправдано в лечении неспецифических и специфических CANS как в качестве основной, так и адъювантной терапии.