Диагностика

1.

• Эквивалентами загрудинной боли при ишемической болезни сердца (ИБС) бывают состояния, описываемые пациентом как одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Иногда боль может иррадиировать в эпигастральную область (реже, чем в левую руку, спину или нижнюю челюсть) [1].

• Эквивалентом физической нагрузки, провоцирующей приступы ангинозной боли, может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи [1].

• Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке [1]:

• попеременная локализация справа и слева от грудины;
• локальный, «точечный» характер;
• длительность более 30 мин после возникновения (до нескольких часов или суток). Такие боли могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»;
• боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии decubitus – истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличенияпреднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
• боли не купируются приемом нитроглицерина;
• боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

• Особенности ангинозной боли при вазоспастической и микрососудистой стенокардии указаны в таблице 1.

2.

При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс (в соответствии с канадской классификацией стенокардии) в зависимости от переносимой физической нагрузки (табл. 2).

3.

• В процессе сбора анамнеза у пациента с подозрением на ИБС уточняются факт курения в настоящее время или в прошлом, случаи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от ССЗ у ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры) для выявления кардиоваскулярных факторов риска; известные самому больному сопутствующие заболеваниях с целью оценки дополнительных рисков [1].

• Также при изучении анамнеза выясняются предыдущие случаи обращения за медицинской помощью и результаты таких обращений, наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм (ЭКГ), результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки изменений различных показателей в динамике. С целью оптимального выбора или коррекции медикаментозной терапии, снижения риска аллергических и анафилактических реакций производится сбор информации обо всех лекарственных средствах, принимаемых в настоящее время пациентом, а также обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности [1].

• На этапе первичной диагностики всем пациентам с подозрением на ИБС проводится физикальное обследование с целью выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний. Оно включает определение индекса массы тела (ИМТ), перкуссию и аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение артериального давления (АД) по Короткову в положении лежа, сидя и стоя, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и пульса, аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков [1].

• Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность, однако при его выполнении можно выявить избыточную массу тела, заподозрить сахарный диабет (по характерным расчесам, сухости и дряблости кожи, снижению кожной чувствительности). Важное значение на этом этапе диагностики имеют признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, клиника перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный фактор риска ИБС, выявляемый при физикальном обследовании, – повышение АД. Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках [1].

• Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС, в первую очередь сердечной недостаточности: одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и др. Выявление симптомов сердечной недостаточности при физикальном обследовании больного с подозрением на ИБС обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, что требует безотлагательного комплексного лечения, в том числе, возможно, хирургического [1].

4.

• Основной круг лабораторных исследований, рекомендуемых пациентам с подозрением на ИБС при первичном обращении к врачу, представлен в таблице 3. Отметим, что лишь немногие из них обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС; самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные анализы позволяют выявить коморбидные заболевания и синдромы, которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и возможном направлении больного на оперативное лечение [1].

• В зависимости от сопутствующих жалоб и анамнеза пациента, набор лабораторных исследований может также включать:

• при клинических проявлениях патологии щитовидной железы – исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), свободного тироксина (СТ4), трийодтиронина (Т3) и свободного трийодтиронина (СТ3) в крови: класс/уровень доказательности этой рекомендации, согласно Европейскому обществу кардиологов (EOK) – IC; уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1, 3];
• при подозрении на сердечную недостаточность – исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового в крови для исключения этого заболевания и оценки прогноза: ЕОК IIaC; УУР С, УДД 5 [1, 3];
• при подозрении на острый коронарный синдром – повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высокоили сверхвысокочувствительным методом для исключения некроза миокарда: ЕОК I А; УУР С, УДД 5 [1, 3];
• при фибрилляции предсердий – определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта–Голта на основании исследования уровня креатинина в крови и с учетом необходимости назначения антикоагулянтов: ЕОК I C; УУР С, УДД 5 [1, 3];
• у пациентов, жалующихся на симптомы миопатии на фоне приема статинов, – определение активности креатинкиназы в крови для исключения негативных побочных эффектов статинов и при необходимости коррекции терапии: ЕОК I C; УУР С, УДД 5 [1].

• При повторных лабораторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль общего (клинического) развернутого анализа крови, биохимического общетерапевтического анализа крови, биохимического анализа крови по оценке нарушений липидного обмена, исследование уровня креатинина в крови и глюкозы в крови натощак с целью своевременной коррекции терапии: ЕОК I C (УУР С, УДД 5) [1, 3].

5.

• Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца: ЕОК I С (УУР С, УДД 4) [1, 3]. При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя служит зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда. Изолированные изменения зубца Т малоспецифичные и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований [1, 3].

• Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке (рис.) с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС: ЕОК I С (УУР С, УДД 5) [1, 3]. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет большее значение, чем ЭКГ покоя. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких больных снижается, хотя заболевание не исключается полностью. Появление изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС [1].

• Специфическим ЭКГ-признаком ишемии служит горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06–0,08 с от точки J в одном и более ЭКГ-отведении. Специфическим признаком вазоспазма является транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях выступают неблагоприятным прогностическим признаком. Чувствительность метода снижается у больных с исходно измененной ЭКГ вследствие рубцовых изменений, внутрижелудочковых блокад, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Изменения сегмента ST не должны расцениваться как признак ишемии у пациентов с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии [1].

6.

• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) ЛЖ; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца: ЕОК I В (УУР С, УДД 4) [1, 3].

• ЭхоКГ в покое предоставляет важную информацию об анатомии и функции сердца. Основная цель этого исследования – оценка систолической и диастолической функции ЛЖ, обнаружение НЛС, а также исключение других причин боли в грудной клетке, в частности, клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний [1]. Важно помнить, что обнаружение других заболеваний не обязательно исключает ИБС. У пациентов с подозрением на ИБС ФВ ЛЖ часто нормальная. НЛС стенок ЛЖ, выявленные при визуальной оценке или с помощью технологий оценки деформации, повышают вероятность обнаружения ИБС у пациентов с нормальной функцией ЛЖ. Сниженная ФВ ЛЖ также повышает вероятность обнаружения ИБС [1].

• Типичными ЭхоКГ-признаками перенесенного острого инфаркта выступают НЛС на территории кровоснабжения соответствующей артерии. Ранним признаком ИБС или микрососудистой дисфункции может быть нарушенная диастолическая функция ЛЖ [1].

7.

Другие инструментальные исследования, применяемые в определенных обстоятельствах (и при условии доступности) для диагностики ИБС, отражены в таблице 4.

8.

• Выбор дальнейшей стратегии обследования больного зависит от предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС (табл. 5) и данных первичного обследования (анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое и проведенных по показаниям и при возможности рентгенографии грудной клетки, мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза и нагрузочной ЭКГ), модифицирующих ПТВ ИБС. На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС [1].

• Факторами, которые повышают ПТВ ИБС, рекомендуется считать [1]:

• факторы риска ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, ожирение);
• наличие зубца Q или изменения сегмента ST–T на ЭКГ;
• дисфункцию ЛЖ;
• патологическую нагрузочную ЭКГ;
• кальциноз коронарных артерий (EOK IС; УУР В, УДД 2).

• В свою очередь факторами, снижающими ПТВ ИБС, считают отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ и отсутствие коронарного кальция (индекс Агатстона = 0) при компьютерной томографии (EOK IС; УУР В, УДД 2) [1].

• Клинические факторы, модифицирующие ПТВ ИБС, не являются самостоятельными специфическими признаками ИБС, но повышают или понижают вероятность заболевания и риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1].

9.

• Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС: EOK I С (УУР В, УДД 2) [1].

• Пациентам с низкой ПТВ ИБС (5–15%) и типичными симптомами и/или факторами, повышающими ПТВ, и/или факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС: EOK I С (УУР В, УДД 2) [1]. При ПТВ 5–15% большинство больных в популяционных исследованиях также не имеют стенозов коронарных артерий >50% и сниженного фракционного резерва кровотока ≤0,80 при последующем инвазивном обследовании. Однако проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих методов диагностики у пациентов с факторами риска и/или изменениями на ЭКГ покоя/ нагрузки способны повысить точность диагностики гемодинамически значимых коронарных стенозов [1].

• Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) и факторами высокого риска сердечнососудистых осложнений рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих диагностических тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС: EOK I С (УУР В, УДД 2) [1].

• Пациентам с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) в отсутствие факторов, повышающих ее значение, факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений или при наличии факторов, снижающих ПТВ ИБС, рекомендуется ограничиться проведенной оценкой ПТВ ИБС и первичным обследованием, позволяющими убедительно отвергнуть диагноз ИБС: EOK I С (УУР В, УДД 2) [1]. Подавляющее большинство больных этой категории в популяционных исследованиях не имеют стенозов коронарных артерий >50% и сниженного фракционного резерва кровотока ≤0,80 при последующем инвазивном обследовании. Поэтому оценки ПТВ ИБС и первичных симптомов достаточно, чтобы убедительно отвергнуть ИБС. Дополнительное использование неинвазивных визуализирующих методов не повышает диагностическую точность в этой группе, но существенно увеличивает стоимость и длительность диагностики [1].

10.

• В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста (в отсутствие противопоказаний) для диагностики ИБС рекомендуется один из следующих неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда: ЭхоКГ с физической нагрузкой или с чреспищеводной стимуляцией или с фармакологической нагрузкой; сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами; позитронно-эмиссионная томография миокарда; однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами: EOK I B (УУР B, УДД 1) [1].

Лечение

1.

• Информирование и обучение – необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении, дать больному конкретные советы по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний [1].

2.

• Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела: EOK I С (УУР C, УДД 5) [1, 3]. Основная цель диетотерапии при этом заболевании – снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ – 18,5–24,9 кг/м2) и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10–15%. Снижение избыточной массы тела снижает риск общей и сердечно-сосудистой смерти [1].

• Основные требования к диете при стабильной ИБС [1]:

• энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;
• содержание ОХС в пище до 300 мг/сут;
• обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

• Целесообразно рекомендовать увеличение в пищевом рационе содержания свежих фруктов и овощей (более 200–300 г/сут), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Полезно употребление рыбы 2 раза в неделю. Больным ИБС, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г/сут. Употребление 1–2 порций алкоголя в сутки безопасно для пациентов с ИБС [1].

• Наиболее приемлемые типы нагрузки при ИБС – ходьба, прогулки, плавание. Физическая нагрузка оказывает многочисленные положительные эффекты на факторы риска и физиологические процессы в сердечно-сосудистой системе: тренирующий эффект с увеличением толерантности к физической нагрузке, повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), снижение массы тела, уменьшение психологического стресса, положительные эмоции, особенно при занятиях в группах. Увеличение пикового потребления кислорода на 1 мл/кг/мин сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 14–17% и смерти от всех причин. Малоподвижный образ жизни, напротив, влияет на больного ИБС неблагоприятно [1].

• Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но и использования фармакологической поддержки; необходимо избегать также пассивного курения: EOK IС (УУР C, УДД 5) [1, 3].

• Пациентам с ИБС, особенно пожилым, рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни: EOK IВ (УУР С, УДД 5) [1, 3].

3.

• Повышенное АД – важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Поэтому при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 – <130/80 мм рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт.ст.: EOK IВ (УУР B, УДД 1) [1, 6–8].

• Нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД) увеличивают риск сердечнососудистых осложнений у мужчин в 3 раза, а у женщин в 5 раз по сравнению с лицами без СД. В связи с этим у больных стабильной ИБС при сопутствующем сахарном диабете рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты, гипогликемических и других средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу-эндокринологу для коррекции диеты и/ или медикаментозного лечения: EOK I С (УУР C, УДД 5) [1, 3].

• Получены данные, свидетельствующие о благоприятном прогнозе на течение ИБС, в том числе у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих сердечную недостаточность с низкой ФВ гипогликемических средств из групп ингибиторов натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа и аналогов глюкагоноподобного пептида-1 [1].

4.

• Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг/сут: EOK IA (УУР А, УДД 1) [1, 9]. АСК остается самым распространенным и доступным антиагрегантом и в отсутствие противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС [1].

• Возможность назначения АСК 75–100 мг/сут с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется также рассмотреть у больных без клинических проявлений стенокардии, но с поражением коронарных артерий по данным визуализирующих методов [1].

• Добавление к ацетилсалициловой кислоте магния гидроксида, обладающего антацидными свойствами, способствует снижению ее повреждающего действия на слизистую оболочку желудка [10].

5.

При непереносимости АСК в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов для профилактики кардиоваскулярных осложнений пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут: EOK I B (УУР А, УДД 2) [1, 11]. Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора) перед АСК или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях у пациентов, не переносящих и АСК, и клопидогрел [1].

6.

Факторы высокого и среднего риска ишемических событий, а также высокого риска кровотечений приведены в таблице 1.

7.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться: EOK IIaA (УУР А, УДД 2) [1, 12–15]. Аналогичная рекомендация применима и к пациентам со средним риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения: EOK IIbA (УУР В, УДД 2) [1, 12–15].

8.

У пациентов со стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не имевших кровотечений в первый год двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза/сут) вплоть до 36 мес для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий: EOK IIaB (УУР B, УДД 2) [1, 15].

9.

У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК 75–100 мг в сочетании с ингибитором фактора Ха ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза/сут для профилактики развития атеротромботических сердечнососудистых событий: EOK IIaB (УУР A, УДД 2) [1, 28]. В исследовании COMPASS сочетание ривароксабана по 2,5 мг 2 раза/сут с АСК сравнивалось с монотерапией АСК, а также с монотерапией ривароксабаном в дозе 5 мг 2 раза/сут у пациентов со стабильной ИБС или заболеванием периферических артерий. Применение «сосудистой» дозы ривароксабана продемонстрировало снижение ишемических событий, в том числе сердечно-сосудистой смерти, при одновременном увеличении риска преимущественно не жизнеугрожающих кровотечений [1, 14].

10.

При применении комбинации АСК по 75–100 мг и клопидогрела 75 мг/сут у пациентов со стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не имевших кровотечений в течение первого года терапии, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления на больший срок для профилактики сердечно-сосудистых осложнений: EOK IIaB (УУР B, УДД 2) [1, 12].

11.

У пациентов стабильной ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг/сут) с прасугрелом в дозе 10 мг/сут (5 мг/сут при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года: EOK IIаB (УУР B, УДД 2) [1, 12].

12.

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг/сут для профилактики сердечно-сосудистых осложнений: EOK IA (УУР А, УДД 2) [1, 16, 17].

13.

Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг/сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 мес после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 мес, а в случае очень высокого риска кровотечения – до 1 мес: EOK IA (УУР С, УДД 5) [1, 18].

14.

В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе левой коронарной артерии или множественное стентирование коронарных артерий, а также при непереносимости АСК), в качестве антиагрегантной терапии рекомендуется рассмотреть использование прасугрела или тикагрелора [1, 19], по крайней мере в период начальной терапии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Баланс эффективности и безопасности применения прасугрела или тикагрелора по сравнению с клопидогрелом после ЧКВ у больных стабильной стенокардией и высоким ишемическим риском не исследован. Возможность применения прасугрела или тикагрелора изучалась лишь в единичных фармакодинамических исследованиях [1].

15.

Для определения целесообразности продления двойной антитромбоцитарной терапии в случае сочетания АСК с клопидогрелом/тикагрелором/прасугрелом после 12-месячного курса можно использовать валидированную шкалу DAPT (табл. 2).

16.

Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики сердечно-сосудистых осложнений им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии: EOK IA (УУР C, УДД 5) [1, 3].

17.

• Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня: EOK IA (УУР C, УДД 5) [1, 21].

• При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза независимо от уровней ОХС и ХС ЛПНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Доказано, что снижение уровней ОХС и ХС ЛПНП в крови сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 20%. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится при отсутствии побочных эффектов неопределенно долго [1, 21].

• В России зарегистрированы следующие статины: аторвастатин (максимальная суточная доза 80 мг), ловастатин (80 мг), питавастатин (4 мг), правастатин (40 мг), розувастатин (40 мг), симвастатин (80 мг), флувастатин (80 мг). Некоторые из них представлены не только монопрепаратами, но и фиксированными комбинациями с другими лекарственными средствами, применяемыми в комплексной терапии стабильной ИБС: аторвастатин + АСК, аторвастатин + амлодипин, аторвастатин + амлодипин + периндоприл; розувастатин + валсартан, розувастатин + эзетимиб; симвастатин + эзетимиб [22].

18.

• При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз статинов или у пациентов с непереносимостью статинов рекомендуется добавить к лечению ингибитор абсорбции холестерина эзетимиб для профилактики сердечно-сосудистых осложнений: EOK IB (УУР C, УДД 5) [1, 21].

• У пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное сердечно-сосудистое событие, рекомендуется рассмотреть возможность комбинированной липидснижающей терапии для достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л: EOK IIbB (УУР C, УДД 5) [1, 21].

19.

У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХС ЛПНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы статина в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) – алирокумаб или эволокумаб: EOK IIaА (УУР А, УДД 2) [1]. Широкое применение ингибиторов PCSK9 ограничено нерешенным вопросом финансирования такой терапии из-за ее высокой стоимости [1].

20.

• У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, ХСН), для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется назначать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II): EOK I A (УУР C, УДД 5) [1, 3].

• Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших инфаркт, а также при сопутствующем СД. Назначение ингибиторов АПФ пациентам со стабильной ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН при ФВ ЛЖ <40%, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией. Из препаратов этого класса при наличии ИБС назначают периндоприл и рамиприл [1].

21.

АРА II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ по тем же показаниям. Из препаратов этого класса при наличии ИБС назначают лозартан, валсартан, кандесартан [1, 3].

22.

Возможность назначения антагонистов альдостерона – спиронолактона (по 25 мг/сут) или эплеренона – рекомендуется рассмотреть у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бетаадреноблокатора, имеют ФВ ЛЖ ≤35%, а также СД или ХСН для профилактики сердечно-сосудистой смерти: EOK IIbB (УУР B, УДД 2) [1]. Следует соблюдать осторожность при применении антагонистов альдостерона у пациентов с нарушением функции почек (рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2) и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л [1].