Диагностика

1

Рекомендуется обратить внимание на наличие и сроки появления лихорадки и катарального синдрома: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 4 [1]. Для гриппа характерно быстрое повышение температуры тела >38 °C, а также гектическая или стабильно высокая лихорадка (>38,5 °C) более трех суток [2]. Особенности клинической картины, позволяющие дифференцировать грипп от других ОРВИ, представлены в таблице 1.

2

Рекомендуется обратить внимание на наличие контакта пациента с больными гриппоподобным заболеванием или умершими с лабораторно подтвержденным диагнозом «грипп» в течение срока менее чем 7 дней до появления первых клинических признаков болезни; оценить степень контакта с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции, выяснить было ли посещение территорий, неблагополучных в эпидемиологическом отношении по гриппу в течение 7 дней до клинической манифестации болезни: УУР – С, УДД – 4 [1]. Диагнозу «грипп», установленному на основании клинических и эпидемиологических данных без лабораторного подтверждения (в период эпидемических подъемов), соответствует код (рубрика) J.11.0 по МКБ-10 («Грипп, вирус не идентифицирован») [1].

3

Оценка вероятности среднетяжелого/тяжелого осложненного течения гриппа необхо- дима в связи с тем, что пациентам этих групп рекомендована госпитализация [1].

4

• Рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность): УУР – С, УДД – 4 [1]. Среди хронических заболеваний к факторам риска неблагоприятного течения гриппа относятся:

• заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца с признаками сердечной недостаточности и др.);
• нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.);
• хроническая болезнь почек;
• хронические заболевания печени;
• определенные неврологические состояния (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
• гемоглобинопатии;
• первичные и вторичные иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.);
• злокачественные новообразования [1].

• Ряд российских экспертов к факторам риска неблагоприятного течения гриппа/ОРВИ относит также позднее обращение пациента за врачебной помощью (начиная с третьих суток заболевания) и отсутствие стартовой противовирусной терапии [2].

Рекомендуется обратить внимание на наличие вакцинопрофилактики гриппа у пациента/прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью: УУР – С, УДД – 4 [1].

5

• Рекомендуется начать физикальное обследование пациента с общего осмотра: УУР – С, УДД – 4 [1].

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, цианоз), влажность, отечность, инъекцию сосудов склер. Также обращают внимание на наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов [1].

• Рекомендуется проведение перкуссии и аускультации легких, сердца, определение наличия голосового дрожания: УУР – С, УДД – 4 [1]. При аускультации легких оценивают типы дыхания, побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения границ легких и сердца (топографическая перкуссия) [1].

• Рекомендуется для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний оценить жизненно важные показатели – частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), выполнить термометрию: УУР – С, УДД – 4 [1].

• Различия физикальных признаков гриппа и других ОРВИ отражены в таблице 2.

6

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы: УУР – С, УДД – 3 [1]. Он выполняется для диагностики гриппоподобных заболеваний, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни:

• для неосложненного течения гриппа характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
• при бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

• Рекомендуется проведение общего анализа мочи: УУР – С, УДД – 3 [1]. При неосложненном течении гриппа патологических изменений в анализе мочи нет. При выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме наблюдаются увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, которые носят транзиторный характер, исчезая при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации [1].

• Специфическое лабораторное обследование для идентификации возбудителя гриппа проводится в обязательном порядке в следующих ситуациях (УУР – С, УДД – 3):

• госпитализация пациента по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей (тяжелые и необычные формы заболевания);
• заболевание у пациента с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (см. пункт 4);
• регистрация очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших ≥5 человек в один инкубационный период, при заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребыванием [1].

• Рекомендуется для ранней диагностики и скрининга гриппа использовать метод полимеразно-цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) и/или ПЦР в реальном времени ПЦР-РВ: УУР – A, УДД – 1a [1]. ПЦР – наиболее эффективный метод лабораторной диагностики гриппа, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум до 2 нед от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей).

Оптимальный срок сбора клинического материала для ПЦР – в течение 3 сут после манифестации болезни или в первый день госпитализации (в более поздние сроки не исключена возможность суперинфекции при контакте с другими пациентами в стационаре), предпочтительно до начала противовирусной терапии. От одного пациента обязательно забираются мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. От одного пациента отбирают две пробы: одну для проведения первичного исследования материала методами ПЦР, вторую – для проведения вирусологического исследования. Результаты ПЦР получают в течение 4–6 ч после представления образца. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов [1].

7

• Для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, с определением возбудителей и их чувствительности к антибиотикам рекомендуется

бактериологическое исследование мокроты и крови: УУР – C, УДД – 4 [1]. Это исследование обязательно перед началом антибактериальной терапии [1].

• При осложненном, среднетяжелом/тяжелом течении гриппа/ОРВИ рекомендуются следующие инструментальные исследования:

• для ранней диагностики респираторных нарушений (на всех этапах оказания медицинской помощи) – пульсоксиметрия (УУР – C, УДД – 3);
• при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца – электрокардиография (УУР – C, УДД – 4). Выявляет характерные для токсикоза изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q–Т, удлинение интервала Р–Q. Изменения не стойкие и проходят в течение 1–2 нед;
• при явлениях бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии) – рентгенография органов грудной клетки (УУР – C, УДД – 3). Может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии;
• пациентам с клиническими признаками риносинусита – передняя риноскопия и фарингоскопия (УУР – C, УДД – 4);
• для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/ обструктивных нарушений – спирометрия (УУР – C, УДД – 4) [1].

• Консультирование смежных специалистов рекомендовано при подозрениях на осложнения: невролога (явления менингоэнцефалита), пульмонолога (признаки пневмонии), гематолога (выраженные гематологические изменения и геморрагический синдром), кардиолога (присоединение симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности), акушера-гинеколога (беременность): УУР – C, УДД – 4 [1].

8

• Дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ представлена в таблицах 1–2. Градация гриппа по степени тяжести приведена в таблице 3.

• Наряду с пациентами со среднетяжелым, тяжелым и очень тяжелым гриппом, госпитализация рекомендована больным из групп риска неблагоприятного течения гриппа (см. пункт 4), а также пациентам, проживающим в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды: УУР – С, УДД – 4 [1].

Лечение

1

• Наряду с фармакотерапией амбулаторное лечение легких и среднетяжелых форм гриппа/ОРВИ включает обязательный комплекс немедикаментозных мер:

• соблюдение постельного режима;
• обильное питье;
• рациональное питание (легкоусовяемые продукты – молочно-растительная диета);
• промывание носовых ходов, полоскание ротоглотки [3].

Диагностическое тестирование на грипп ни в коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами и выполнения процедур по борьбе с инфекцией [1].

2

• Рекомендуется использование препаратов с прямым противовирусным действием – ингибиторов нейраминидазы (осельтамивира или занамивира) – при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – A, УДД – 1a [1]. При этом пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, ингибиторы нейраминидазы назначать не следует [1].

• Режимы применения при гриппе ингибиторов нейраминидазы, зарегистрированных в России, приведены в таблице 4.

3

• Рекомендуется использование препарата с прямым противовирусным действием риамиловира при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – В, УДД – 2b [1]. Он обладает широким спектром противовирусной активности, благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов [1].

• Режим приема риамиловира при гриппе: по 250 мг 3 раза/сут внутрь в течение 5 дней, при необходимости – до 7 дней [1, 4].

4

• Лечение препаратами с прямым противовирусным действием рекомендуется начать не позднее 48 ч (занамивиром – в первые 36 ч) после манифестации гриппа: УУР В, УДД 2а [1]. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов в первые 12 ч от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда предполагается или документально подтверждена возможность текущей репликации вируса гриппа [1].

5

• Рекомендуется использование препарата с прямым противовирусным действием умифеновира при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – A, УДД – 1b [1]. Кроме того, он официально показан для терапии негриппозных ОРВИ [5]. Умифеновир включен в перечень противовирусных средств для лечения гриппа Международного общества по гриппу и другим ОРВИ (ISIRV-AVG) [6].

• Умифеновир имеет широкий спектр противовирусной активности. Он активен в отношении гриппа А и В (Influenza virus A, B), включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), а также других вирусов – возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ): коронавируса (Сoronavirus), ассоциированного с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС), риновируса (Rhinovirus), аденовируса (Adenovirus), респираторно-синцитиального вируса (Pneumovirus) и вируса парагриппа (Paramyxovirus) [5]. В исследованиях in vitro умифеновир специфически подавляет вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) [7].

• По механизму противовирусного действия относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран [5]. Основное его действие направлено на вирусный белок гемагглютинин, который участвует в процессах, необходимых для размножения вирусов. Взаимодействуя с гемагглютинином вируса гриппа, умифеновир увеличивает его стабильность к информационным изменениям, индуцированным низким рН, и, как следствие, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящего к освобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома [8, 9].

• Исследования свыше 160 клинических изолятов, выделенных в России в эпидемический сезон 2000–2008 г., не выявили среди них ни одного резистентного к умифеновиру, тогда как 40% из них были устойчивы к действию ремантадина [10]. Несмотря на то что умифеновир широко используется в России, до настоящего времени нет сообщений о выделении у людей резистентных к нему штаммов вирусов (11).

• Прием умифеновира в профилактике гриппа и ОРВИ позволяет снизить заболеваемость респираторными инфекциями в 2–3 раза в период эпидемии и в 7 раз при постконтактной профилактике гриппа [12]. Использование препарата в терапии респираторных вирусных инфекций приводит к достоверному сокращению длительности заболевания, продолжительности основных симптомов, снижает риск развития осложнений и способствует ускорению элиминации вируса со слизистой оболочки носоглотки [5, 13, 14].

• Умифеновир применяется у взрослых и детей в возрасте с 2 лет. Режим приема препарата для лечения гриппа и ОРВИ у взрослых – по 200 мг 4 раза/сут в течение 5 дней [1, 5].

• Рекомендуется использование имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 2b [1]. Также этот препарат официально показан для терапии негриппозных ОРВИ [15]. Механизм его противовирусного действия включает повышение синтеза интерфероновых рецепторов на поверхности клеток, восстановление сигнального пути IFN (система белков Jak-STAT), активацию синтеза противовирусных клеточных эффекторных белков: MxA, PKR, 2´-5´OAS, деградацию м-РНК вируса в зараженных клетках [15]. В клинических рекомендациях по ведению пациентов с гриппом Международной ассоциации специалистов в области инфекций (2017) имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты отнесен к средствам непрямого (опосредованного) противовирусного действия [1], однако, согласно АТХ-классификации, является препаратом прямого противовирусного действия (код J05AX21) [16].

• Режим приема имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты для лечения гриппа и ОРВИ у взрослых: 90 мг 1 раз/сут внутрь в течение 5–7 дней. Прием препарата начинают при первых с момента появления первых симптомов, желательно не позднее 48 ч от начала болезни [15].

• Рекомендуется использование назальных форм интерферона альфа 2b или интерферона гамма при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 3 [1]. Также эти препараты, обладающие опосредованным противовирусным эффектом, могут применяться в лечении негриппозных ОРВИ [17, 18].

• Назальные интерфероны используются в схемах комплексной терапии гриппа и ОРВИ при первых признаках заболевания. Интерферон альфа 2b назначают по 3 капли/3 впрыскивания (разовая доза 3000 МЕ) в каждый носовой ход 5–6 раз/сут в течение 5 дней, интерферон гамма по 2 капли (разовая доза 4000 МЕ) в каждый носовой ход 5 раз/сут в течение 5–7 дней [17, 18].

• Рекомендуется использование кагоцела при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 3 [1]. Наряду с этим препарат показан для терапии негриппозных ОРВИ [10]. Препарат обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа и ОРВИ (индуктор интерферона) [1].

• Для лечения гриппа и ОРВИ кагоцел применяется в течение 4 дней: по 24 мг 3 раза/сут в первые 2 дня, затем по 12 мг 3 раза/сут [19].

• Рекомендуется использование тилорона при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 3 [1]. Препарат применяется и в терапии негриппозных ОРВИ [20]. Препарат обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом: стимулирует образование в организме всех типов интерферонов (альфа, бета, гамма и лямбда) и усиливает образование антител. После приема внутрь максимум продукции интерферона определяется через 4–24 ч [20].

• В клинических рекомендациях по ведению пациентов с гриппом Международной ассоциации специалистов в области инфекций (2017) тилорон отнесен к средствам непрямого (опосредованного) противовирусного действия (индуктор интерферона) [1], однако, согласно АТХ-классификации, является препаратом прямого противовирусного действия (код J05AX19) [16].

• Для лечения гриппа и ОРВИ тилорон используется по 125 мг 1 раз/сут в первые 2 дня, затем по 125 мг/сут через день на 1, 2, 4, 6, 8, 10 день (курсовая доза 750 мг) [20].

• Рекомендуется использование меглюмина акридонацетата при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 3 [1]. Как и другие индукторы интерферона, препарат также показан для терапии негриппозных ОРВИ [21].

• Для лечения гриппа и ОРВИ меглюмина акридонацетат назначают по 600 мг на прием в 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки (всего 3000 мг). При тяжелом течении гриппа в первый день рекомендован прием 900 мг препарата [21].

• Рекомендуется использование инъекционное введение оксодигидроакридинилацетата натрия при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – B, УДД – 3 [1]. Как и другие индукторы интерферона, препарат также показан для терапии негриппозных ОРВИ [22].

• Для лечения гриппа и ОРВИ оксодигидроакридинилацетата натрия назначают внутримышечно, по 250 мг (4–6 мг/кг) на введение. Курс терапии составляет 5–7 инъекций с интервалом 48 ч; при необходимости разовая доза препарата может быть увеличена до 500 мг [22].

• При отсутствии эффекта от приема препаратов с непрямым противовирусным действием в течение 24 ч рекомендуется применение препаратов с прямым противовирусным действием: УУР – С, УДД – 4 [1]. Вместе с тем нельзя не признать данную рекомендацию несколько неоднозначной из-за противоречивых данных насчет классификационной принадлежности отдельных препаратов к «прямым» или «опосредованным» противовирусным средствам.

• За исключением ингибиторов нейраминидазы, прочие вышеназванные средства противовирусного действия не входят в перечни лекарственных средств, рекомендуемых международными клиническими гайдлайнами по лечению и профилактике гриппа [1].

6

• Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при температуре тела выше 38 °С при лечении гриппа в амбулаторных условиях: УУР – C, УДД – 4 [1]. Из монопрепаратов, показанных при лихорадке, головной боли, боли в мышцах и суставах, симптомах интоксикации на фоне гриппа и ОРВИ, кроме парацетамола и ибупрофена [1, 3], может применяться диклофенак в минимальной дозе 12,5 мг [23]. Не рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты и содержащих ее препаратов из-за риска развития геморрагического синдрома [3].

• Ибупрофен назначают перорально по 200–400 мг 3–4 раза/сут в течение 3–10 дней (максимальная суточная доза 1200 мг). Парацетамол назначают перорально по 500–1000 мг до 4 раз/сут (максимальная суточная доза 4000 мг) [1].

7

Для симптоматической терапии гриппа и ОРВИ на фармрынке также представлен широкий круг комбинированных противопростудных препаратов. Благодаря наличию составе наряду с анальгетическим/жаропонижающим компонентом (парацетамол) сосудосуживающих (фенилэфрин) и/или антигистаминных компонентов (обычно фенирамин или хлорфенамин) они способствуют купированию не только боли и лихорадки, но и отека/гиперемии слизистой оболочки носа, чихания и др. [24].

8

• Рекомендуется местное применение сосудосуживающих средств при лечении гриппа в амбулаторных и стационарных условиях: УУР – С, УДД – 4 [1]. Препараты этой группы используются в комплексном лечении острого ринита (купирование отека слизистой оболочки носа и ринореи) на фоне гриппа/негриппозных ОРВИ, а также для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита. Помимо указанных в схеме средств, в России зарегистрирован и ряд других назальных деконгестантов: трамазолин, фенилэфрин + диметиндена малеат, ксилометазолин + ипратропия бромид, нафазолин + антазолин и т.п. [24].

• Режим применения назальных деконгестантов у взрослых (примеры):

• ксилометазолин – по 2–3 капли 0,1% раствора или 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2–3 раза/сут;
• оксиметазолин – по 1–2 капли 0,05% раствора 2–3 раза/сут или 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2–3 раза/сут.
• нафазолин – по 1–3 капли/впрыскивания 0,05–0,1% раствора в каждый носовой ход 3–4 раза/сут [24].

• Длительность применения назальных деконгестантов во избежание развития медикаментозной зависимости не должна превышать 7–10 сут [25].

9

• При лечении гриппа в амбулаторных условиях рекомендуется назначение противокашлевых (антитуссивных) средств пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни: УУР – С, УДД – 4 [1].

• Режим применения бутамирата у взрослых по 50 мг 2–3 раза/сут или по 15 мл (сироп) 2–3 раза/сут сроком до 5 дней [1].

• Для лечения непродуктивного изнуряющего кашля возможно также применение декстрометорфана, который входит в состав ряда многокомпонентных препаратов [1]. При этом следует помнить, что декстрометорфан входит в «Список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ» [26]. К безрецептурным антитуссивным средствам, помимо бутамирата, относится преноксдиазин (стандартная доза при сухом кашле 100 мг 3–4 раза/сут) [24].

• Антитуссивные препараты не рекомендованы при влажном (продуктивным) кашле, недопустимо их сочетание с отхаркивающими/муколитическими средствами [19].

• При лечении гриппа в амбулаторных условиях рекомендуется назначение отхаркивающих/муколитических средств пациентам с влажным кашлем для разжижжения и улучшения отхождения мокроты: УУР – С, УДД – 4 [1]. Помимо указанных в схеме средств, в России зарегистрированы и другие муколитики: карбоцистеин, эрдостеин [19].

• Режим применения отхаркивающих/муколитических средств у взрослых (примеры):

• ацетилцистеин – внутрь по 200 мг 2–3 раза/сут;
• гвайфенезин – внутрь 200–400 мг (10–20 мл) 3–4 раза/сут;
• бромгексин – внутрь по 8 мг 3–4 раза/сут;
• амброксол – внутрь по 30 мг 3 раза/сут [1].

10

При лечении гриппа в амбулаторных условиях рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии: УУР – С, УДД – 4 [1]. Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести заболевания [1].