Modern algorithm for the treatment of osteoarthritis


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.2.65-76

Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G.

1) V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow; 2) Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow
Abstract. Article contains information about a modern strategy for osteoarthritis (OA) treatment, which consists of an integrated approach implementation and suggests a step-by-step scheme for medicinal drugs prescribing.  A rational combination of non-pharmacological and medicinal agents in many cases allows not only to reduce pain and improve the functional state of the joints, but also slow down the progression of OA, and also improves the quality and safety of medical care for patients. Article considers the basic therapy of OA, including symptomatic delayed-acting drugs (SYSADOA), which could be used in different localizations of the pathological process.  The aspects of efficacy and safety of paracetamol, NSAIDs, duloxetine, tramadol use and intraarticular injections of hyaluronic acid and glucocorticoids are discussed.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) в последние десятилетия является одной из ведущих проблем медицины как в нашей стране, так и за рубежом в силу своей высокой распространенности и социальной значимости, приводящей к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни населения. По статистическим данным Минздрава России, в 2017 г. численность пациентов с ОА составила более 4,3 млн человек при устойчивой тенденции ежегодного прироста новых случаев заболевания [1]. Однако эти данные существенно ниже, чем реальное количество больных, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования свидетельствуют, что ОА коленных и(или) тазобедренных суставов выявляется у 13% взрослого населения. Таким образом, истинная численность пациентов с ОА в нашей стране может достигать 14–16 млн человек [2]. Согласно оценке глобального исследования бремени болезней за 2019 г., ОА выявляется у 7% населения земного шара, что превышает 500 млн человек; при этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела [3].

ОА оказывает существенную финансовую нагрузку на общество в целом как за счет инвалидизации пациентов, так и повышенной смертности. Недавно опубликованный обзор метаанализов (2020) еще раз подтвердил, что при ОА, независимо от локализации поражения, значимо увеличивается коэффициент риска (КР) как общей летальности (КР 1,18=1,23), так и смертности, связанной с кардиоваскулярными катастрофами (КР 1,21=1,53) [4]. К основным причинам, объясняющим развитие таких осложнений, относятся хронический болевой синдром, гиподинамия, высокая коморбидность, метаболические и психоэмоциональные нарушения, а также персистирование низкоинтенсивного воспаления, лежащего в основе патогенеза ОА [5].

За последние десятилетия представления об ОА претерпели значительную эволюцию – от дегенеративного процесса до «воспалительной» болезни, где центральная роль принадлежит низкоинтенсивному воспалению (low-grade inflammation). В 2015 г. Международное общество по изучению ОА (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) представило новое определение этой болезни: «ОА – заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающими при макро- или микроповреждениях, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные процессы, включая провоспалительные пути иммунной системы». На первых этапах изменения происходят на молекулярном уровне (нарушение метаболизма тканей сустава) с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.) [6]. Новое понимание патогенеза способствовало тому, что в настоящее время инициировано большое количество исследований, изучающих перспективные молекулы и лекарственные препараты, которые потенциально способны модифицировать течение ОА, а возможно, и оказывать протективный эффект.

На современном этапе лечение ОА направлено не только на купирование/уменьшение болевого синдрома, но и на улучшение функционального состояния суставов, физической, профессиональной и социальной активности пациента, а также на замедление прогрессирования заболевания с помощью комплексного воздействия нефармакологических и фармакологических методов. К сожалению, рекомендованные методы ведения пациентов с ОА не всегда в полной мере используются в клинической практике. Это может быть обусловлено, с одной стороны, гетерогенностью заболевания (множество фенотипов), а с другой – наличием большого числа руководств по его лечению как в России, так и за рубежом, которые зачастую противоречат друг другу, не учитывая при этом ряд важных факторов [7].

Важно отметить, что ОА – это мульдисциплинарная проблема, и ведение пациентов с этим заболеванием осуществляют различные специалисты: терапевты, ревматологи, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, реабилитологи и др. В нашей стране в сентябре 2021 г. были утверждены клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, в создании которых принимали участие специалисты трех ассоциаций: травматологи-ортопеды, ревматологи и реабилитологи. С 01.01.2023 лечебные учреждения обязаны обеспечить оказание медицинской помощи согласно данным рекомендациям, а также создать условия, гарантирующие соответствие оказываемой помощи критериям оценки качества (п. 2.1 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ, письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 17-4/И/1-7530). Однако в этих рекомендациях больше внимания уделено различным хирургическим пособиям и значительно меньше – консервативным методам терапии, хотя и представлены основные группы лекарственных препаратов, которые применяются в настоящее время. Вместе с этим остаются вопросы о последовательности назначения таких препаратов, основным показаниям и противопоказаниям к их использованию и др. Также в представленных рекомендациях не сформулирована позиция насчет генерализованной формы ОА (вовлечение 3 и более групп суставов, в том числе мелких суставов кистей и стоп), с которой чаще всего встречаются врачи в реальной клинической практике.

В связи с этим мы разработали пошаговый алгоритм лечения пациентов с ОА, который состоит из четырех последовательных этапов и включает нефармакологические, фармакологические и хирургические методы, а также предполагает возможность совместного ведения одного пациента врачами различных специальностей. Важно отметить, что он согласуется с рекомендациями Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2019 г. (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) по лечению ОА коленного сустава [8]. В то же время в этом алгоритме имеются незначительные отличия от указанных рекомендаций, которые позволяют использовать его при лечении пациентов с ОА любой локализации (рис.).

67-1.jpg (309 KB)

В данном алгоритме еще раз подчеркивается необходимость назначения комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения сразу же после установления диагноза ОА. Так, обязательным компонентом всех терапевтических программ является образование пациентов, которое должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основной целью программ обучения служит повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Такие программы должны быть организованы на постоянной основе с привлечением волонтерского движения. В частности, действующая в настоящее время Всероссийская социально-профилактическая программа «Здоровье суставов в надежных руках», разработанная при поддержке Научно-исследовательского института ревматологии (НИИР) им. В.А. Насоновой, Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов и компании «Биотехнос» с участием волонтерских организаций, способствует не только образованию пациентов (а это положительно сказывается на симптомах заболевания, функции суставов и качестве жизни), но и повышению их комплаентности как в плане повышения физической активности, так и приема лекарственных препаратов.

Пациента с ОА надо убедить регулярно заниматься лечебной физкультурой (ЛФК), поскольку получены данные, что упражнения в воде, силовые тренировки для нижних конечностей, тренировка четырехглавой мышцы бедра, аэробные упражнения и другое приводят к снижению выраженности болей в суставах [9]. Действительно, ЛФК, включая восточные виды гимнастики, имеет серьезную доказательную базу и единогласно рекомендована различными сообществами по лечению ОА [10– 13].

Снижение веса – довольно эффективный, но часто трудно достижимый в реальной жизни метод лечения ОА. Пациентам с избыточным весом (индекс массы тела более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение массы тела не менее чем на 10% за год. В последних опубликованных систематических метаанализах было показано, что снижение веса, особенно в сочетании с ЛФК, приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости. Недавние результаты крупномасштабного исследования убедительно продемонстрировали, что потеря веса на 1% снижает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [14].

I ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

I этап лечения ОА – самый масштабный, предполагающий ведение пациентов врачами различных специальностей (в частности, врачом по физической и реабилитационной медицине, физиотерапевтом и др.), что дает возможность оптимизировать процессы диагностики и терапии. Так, с первых шагов при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение физиотерапевтического лечения. При этом выбор того или иного метода физиотерапии должен носить индивидуализированный характер с учетом показаний и противопоказаний (например, при наличии признаков воспаления в суставе предпочтительнее проведение криотерапии и т.д.).

При первичном обращении пациента в медицинское учреждение необходимо оценить, есть ли у него нарушения биомеханики сустава (варусная или вальгусная деформация, плоскостопие и др.), и при необходимости скорректировать их с помощью ортезов, супинаторов: это приводит к уменьшению боли, снижению функциональной недостаточности и скорости прогрессирования заболевания. Кроме того, для разгрузки суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной пораженной конечности, использование костылей или других вспомогательных приспособлений.

Основу медикаментозного лечения ОА составляет применение симптоматических препаратов замедленного действия (SYSADOA). Эта группа лекарственных средств довольно обширна: она включает хондроитина сульфат (ХС), глюкозамина (ГА) сульфат/гидрохлорид и их комбинации, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои, различные инъекционные препараты комплексного состава – Алфлутоп, гликозамингликан-пептидный комплекс и др. В настоящее время имеется серьезная доказательная база, основанная на серии метаанализов и систематических обзоров, подтверждающая хороший терапевтический потенциал таких средств. SYSADOA обладают не только обезболивающим и противовоспалительным эффектами, но и способны замедлять прогрессирование заболевания. В опубликованном в июле 2021 г. большом систематическом обзоре и метаанализе (28 рандомизированных контролируемых исследований, n=11 890) еще раз было продемонстрировано, что ГА и ХС обладают структурно-модифицирующим действием: так, стандартизированная разница средних (SMD, standardised mean difference) для ГА была равна 0,16 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,04–0,28), а для ХС = 0,21 (95% ДИ: 0,1–0,32) [15].

Важное преимущество SYSADOA заключается в возможности на фоне их приема снижения дозы или полной отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием этого класса лекарственных средств. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого анальгетического эффекта препараты из группы SYSADOA могут назначаться парентерально в виде внутримышечных инъекций.

К таким лекарственным средствам относится хорошо зарекомендовавший себя среди медицинского сообщества и пациентов препарат Алфлутоп® (биоактивный концентрат мелкой морской рыбы), который уже более 25 лет уверенно занимает одну из лидирующих позиций среди инъекционных форм SYSADOA в нашей стране. Показанием для его назначения является ОА различной локализации. В настоящее время существует убедительная доказательная база (результаты, полученные в серии клинических исследований) в отношении его эффективности и безопасности. Так, в 15 исследованиях (более 1200 пациентов), посвященных ОА коленных суставов, уже после первого курса лечения препарата отмечалось значимое уменьшение болевого синдрома (от 25 до 58,6%, в среднем 43,1%) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), оценивающему состояние больных ОА [16]. Важно, что большая часть работ была выполнена на высоком методическом уровне (плацебо-контролируемые исследования, наличие контрольных групп, длительное наблюдение, использование современных инструментальных методов, в частности магнитно-резонансной томографии, Т2-картирования и др.). В частности, симптоматический и противовоспалительный эффекты Алфлутопа® были подтверждены в двухлетнем многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (n=90), проведенном в НИИР им. В.А. Насоновой [17]. В нем было установлено статистически значимое улучшение как отдельных показателей индекса WOMAC (боли, скованности и функциональной недостаточности), так и суммарного показателя. Хороший клинический потенциал препарата был подтвержден и по критерию OMERACT-OARSI – лечение оказалось эффективным у 73% пациентов, получавших Алфлутоп®, и у 40% – плацебо (р=0,001). Кроме того, в группе основного лечения все пациенты снизили дозу или вовсе прекратили применение НПВП. Однако основной ценностью этой работы стало подтверждение структурно-модифицирующего действия препарата: на фоне терапии в 1,5 раза снижался риск прогрессирования ОА (сужение суставной щели или появление/увеличение в размерах остеофитов) коленных суставов (относительный риск (OP) =1,5; 95% ДИ: 1,17–1,99; р <0,003) [18].

В ряде работ отечественных авторов также были получены результаты, свидетельствующие о том, что препарат Алфлутоп® способствует замедлению прогрессирования заболевания; наряду с прочим это доказано при помощи магнитно-резонансной томографии с использованием методики цветового Т2-картирования и измерения времени Т2-релаксации [19].

Во всех представленных работах отмечен хороший профиль безопасности у препарата, нежелательные явления развивались в единичных случаях (в основном местные постинъекционные реакции). Хорошая переносимость и безопасность Алфлутопа® позволяют применять его в том числе у пациентов с высокой коморбидностью. Недавно были опубликованы результаты многоцентрового проспективного исследования (n=130) по оценке эффективности и безопасности Алфлутопа® в альтернирующем режиме (по 2 мл внутримышечно через день № 10) по сравнению со стандартным его введением (по 1 мл внутримышечно ежедневно № 20) у пациентов с ОА и наличием коморбидности (дислипидемия, и/или артериальная гипертензия, и/или сахарный диабет 2-го типа) [20]. Было установлено, что альтернирующая схема обеспечивает такой же терапевтический эффект, как и стандартное применение. В обеих группах лечения выявлено значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции коленных суставов и качества жизни. Кроме этого, еще раз подтверждена безопасность препарата, не обнаружено его отрицательного влияния на течение коморбидных заболеваний. При этом альтернирующий режим применения Алфлутопа® способствовал повышению комлаентности пациентов [21].

Врачу при определении дальнейшей тактики лечения ОА необходимо оценить интенсивность болевого синдрома в наиболее болезненном суставе. Если боль незначительна (40 мм и менее по ВАШ), то назначаются локальные формы НПВП (допустимо в сочетании с парацетамолом). У больных с умеренной или сильной болью в суставах целесообразно назначение системных НПВП (при отсутствии противопоказаний), которые используются одновременно с SYSADOA и топическими НПВП.

Локальные формы НПВП обладают хорошим обез­боливающим эффектом. В частности, в систематическом обзоре и метаанализе 2021 г. были представлены данные, что НПВП для местного использования при ОА коленного сустава по сравнению с плацебо имеют значимое превосходство по анальгетическому действию (SMD = 0,365; 95% ДИ: 0,24–0,49) и способствуют улучшению функциональной способности (SMD = 0,354; 95% ДИ: 0,268–0,493) [22]. При этом авторы отметили, что наибольшая доказательная база имеется у локальных форм диклофенака и кетопрофена. Данные средства следует применять длительностью до 2 нед с кратностью не менее 4 раза/сут. Необходимо выполнять рекомендации по дозировке локальных средств: до 10 см мази/геля на крупные суставы (плечевые, коленные), до 5 см – на средние (голеностопные, локтевые, лучезапястные) и до 2–3 см – на мелкие (суставы кистей и стоп).

Локальные формы НПВП благодаря низкой системной абсорбции характеризуются высоким профилем безопасности. Они не увеличивают риск развития класс-специфических нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы и почек, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной коморбидной патологией.

Парацетамол может назначаться пациентам со слабым болевым синдромом в комбинации с топическими формами НПВП, а также при наличии противопоказаний к применению системных НПВП, но не более 3 г/сут. Хотелось бы отметить, что в России этот анальгетик очень редко назначается при лечении ОА в отличие от США и многих странах Западной Европы, где он до недавнего времени считался препаратом «первой линии» для купирования боли при ОА и рассматривался как одно из безопасных лекарственных средств. Так, по данным масштабного исследования (Osteoarthritis Initiative), 80% пациентов с ОА хотя бы однократно принимали парацетамол в течение одного года [23]. Однако в последние годы стало увеличиваться количество информации, свидетельствующей о том, что препарат не имеет преимуществ перед плацебо. Представленные в 2017 г. в журнале Lancet результаты сетевого метаанализа свидетельствовали, что парацетамол в дозах 3900–4000 мг незначительно лучше плацебо (размер эффекта (ES) = -0,16; 95% ДИ: от -0,27 до -0,06) [24]. В связи с этим авторы высказали мнение, что монотерапия ОА парацетамолом не оправдана. Кроме того, появились данные, указывающие на высокую частоту развития НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, печени и почек при его применении, особенно на фоне высоких суточных доз [25]. В 2019 г. Conaghan P.G. et al. представили обзор литературы, где подтвердились опасения по поводу профиля безопасности парацетамола, причем риски развития НЯ возрастали при увеличении дозы и длительности приема препарата [26]. Последний Кокрановский систематический обзор (10 плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследований, n=3541) не выявил увеличения риска НЯ, однако подтвердил незначительный симптоматический эффект парацетамола (абсолютное снижение боли на 3%; 95% ДИ: 1–5) [27].

Несмотря на эти данные, парацетамол до сих пор остается одним из самых часто назначаемых препаратов в Европе при лечении пациентов с ОА и по-прежнему включен во многие клинические рекомендации [28].

НПВП занимают центральное место в фармакотерапии болевого синдрома при ОА, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [29]. Систематический обзор и метаанализ (2020), включавший 72 рандомизированных контролируемых исследований (n=26 424), еще раз продемонстрировал значимое обезболивающее действие у этих препаратов (SMD = -0,43; 95% ДИ: от -0,48 до -0,38), достигающее максимума к 10–14 дням лечения. Вместе с тем было обращено внимание на то, что эффективность НПВП снижается со временем. Идентичная закономерность была отмечена и при оценке функции суставов: максимальное улучшение функциональной способности выявлялось через 2 нед лечения (SMD = -0,45; 95% ДИ: от -0,52 до -0,38) со значительным снижением эффекта к 26 нед (SMD = -0,19; 95% ДИ: -0,32 до 0,07). Кроме того, авторы еще раз подтвердили, что применение НПВП ассоциируется с увеличением НЯ со стороны ЖКТ (ОР=1,36; 95% ДИ: 1,25–1,49) и сердечно-сосудистой системы (ОР=1,37; 95% ДИ: 1,05–1,77). Большинство желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых НЯ было преходящим и легкой степени тяжести; наиболее часто развивалась диспепсия, диарея, периферические отеки и повышение артериального давления [30].

Таким образом, назначая НПВП, врач всегда должен учитывать наличие факторов риска НЯ (прежде всего коморбидной патологии) и выбирать препараты с наилучшим профилем безопасности. К сожалению, в рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НЯ и учета коморбидных состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту различных препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений. На сегодняшний день при лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и длительности приема.

При выборе НПВП следует руководствоваться клиническими рекомендациями «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» [31], в которых представлен алгоритм назначения средств этого класса с учетом сопутствующей патологии. Кроме того, важно подчеркнуть следующие моменты:

  • эффективность как селективных (сНПВП), так и неселективных НПВП (нсНПВП) сопоставима и зависит от дозы;
  • применение инъекционных форм НПВП, а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта по сравнению с пероральным приемом «обычных» форм препаратов;
  • необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента коморбидных заболеваний;
  • при наличии у пациентов факторов риска развития НПВП-гастропатии необходимо сочетать использование сНПВП с ингибиторами протонной помпы;
  • прием любых НПВП может вызывать острую почечную недостаточность, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован;
  • при наличии кардиоваскулярных заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам этой группы. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, декомпенсированная хроническая недостаточность и др.), прием двойной-тройной антикоагулянтной терапии служат противопоказанием для назначения любых НПВП;
  • при назначении НПВП необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как в этом случае значимо повышается вероятность развития НЯ;
  • решение о модификации НПВП-терапии рекомендуется принимать через 5–7 сут от начала лечения препаратами этого класса.

При противопоказаниях к применению НПВП или недостаточном ответе на проводившуюся ранее терапию (нефармакологические методы, SYSADOA, локальные и/или системные НПВП) необходимо перейти ко второму этапу терапии ОА.

II ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

II этап лечения ОА подразумевает добавление к проводимой терапии внутрисуставных введений препаратов гиалуроновой кислоты (ГиК) или глюкокортикоидов (ГК).

Препараты ГиК (производные гиалуроната) применяют при неэффективности предыдущих методов лечения и отсутствии синовита («сухой» сустав), в связи с чем целесообразно введение этих лекарственных препаратов под ультразвуковой навигацией или по крайней мере выполнение данного исследования перед этой процедурой. Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах при ОА коленных и тазобедренных суставов доказано существенное превосходство ГиК над плацебо по влиянию на боль, функцию и общую оценку состояния пациента [36]. Показано, что использование производных гиалуроната имеет более благоприятный профиль безопасности, чем НПВП, и может служить альтернативой при лечении ОА, особенно у пожилых пациентов и у лиц с высокой коморбидностью. Результаты сравнительных исследований препаратов ГиК и ГК показывают примерно равную их эффективность через 4 нед после инъекции и достоверно больший эффект гиалуроната спустя 5–13 нед после курса терапии [32].

В то же время до сих пор остаются спорные моменты в оценке терапевтической ценности препаратов ГиК в зависимости от состава молекул, их молекулярного веса, количества курсов лечения, стадии ОА, индекса массы тела (ИМТ), физической активности пациентов и др. В частности, систематический анализ (2020) 14 исследований (n=2796) продемонстрировал преимущества высокомолекулярных ГиК (SMD = -0,57; 95% ДИ: от -1,04 до -0,11) над низкомолекулярными (SMD = -0,23; 95% ДИ: от -0,67 до 0,2) [37]. Метаанализ 30 работ показал, что один курс ГиК не имеет превосходства над плацебо, однако при последующих введениях (2–4 курса) выявлено значимое превосходство этой группы препаратов [38]. Похожие результаты были получены и в систематическом анализе Altman R. et al. [39]. Исследователи также отметили, что повторные внутрисуставные инъекции ГиК не только эффективны, но и безопасны.

В литературе имеется много работ, доказывающих, что на фоне применения ГиК уменьшается потребность в приеме НПВП, опиодов, а также в эндопротезировании суставов. Тем не менее нельзя не отметить и те факторы, которые могут снижать эффективность терапии: это продвинутая рентгенологическая стадия (чем выше стадия, тем ниже эффективность), высокий ИМТ, неправильная методика выполнения внутрисуставных инъекций, введение препарата не по показаниям (не в «сухой» сустав) и др.

ГК для внутрисуставного введения рекомендованы при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию при ОА коленных суставов. В случае ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГК условно не рекомендовано. Данные разногласия связаны с тем, что существует ограниченное количество публикаций по эффективности и безопасности внутрисуставных введений ГК при этих локализациях заболевания.

ГК обладают большей эффективностью по сравнению с плацебо, однако их действие в основном кратковременно (2–4 нед). В Кокрановском обзоре 2015 г. (27 исследований, 1767 участников) подтверждено более значимое анальгетическое действие ГК при ОА коленных суставов, при этом наибольшая эффективность отмечена через 1–2 нед после инъекции (ES=0,48; 95% ДИ: 0,27–0,70). В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение эффекта: через 4–6 нед ES составлял 0,41 (95% ДИ: 0,21–0,61), через 13 нед – 0,22 (95% ДИ: от 0,00–0,44) и через 26 нед – 0,07 (95% ДИ: 0,11–0,25) [32]. В 2020 г. опубликован систематический обзор и метаанализ эффективности ГК при ОА тазобедренных суставов, которые включали 5 краткосрочных исследований (n=346). Во всех работах через 3–4 нед после инъекции отмечено уменьшение боли по сравнению с контролем: через 1–2 нед SMD составлял -1,58 (95% ДИ: от -3,42 до 0,26; p=0,09), через 3–4 нед – -1,93 (95% ДИ: от -3,34 до -0,52; p=0,007) и к 8–12 нед – -1,77 (95% ДИ: от -2,94 до -0,61; p=0,003) [33].

В настоящее время для внутрисуставного применения одобрены следующие ГК: метилпреднизолона ацетат (20–80 мг), триамцинолона ацетат (10–40 мг), триамцинолона гексацетонид (10–20 мг), бетаметазона натрия фосфат/ацетат (0,25–2 мл) и гидрокортизона ацетат (10–25 мг). Не рекомендуется выполнять более 3 инъекций ГК в год в один и тот же сустав в связи с высоким риском развития остеонекроза и уменьшения объема хрящевой ткани. Проведение внутрисуставных инъекций показано под визуальным контролем (ультразвуковое исследование), что повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития НЯ [34, 35].

III ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При сохранении выраженного болевого синдрома на фоне вышеуказанного лечения после детальной диагностики его характера (нейропатическая, ноципластическая боль) проводится коррекция терапии с назначением опиоидных анальгетиков (трамадол), антиконвульсантов или антидепрессантов (дулоксетин).

Трамадол возможно применять для купирования сильной боли в течение короткого периода времени при неэффективности предыдущих этапов лечения, а также невозможности назначения НПВП. В первые дни приема рекомендована доза 50 мг/сут с последующим ее увеличением при необходимости до 200–300 мг/сут.

В последние годы появилось много данных, которые значимо дискредитируют трамадол, свидетельствуя о его недостаточном анальгетическом действии и при этом высокой частоте развития НЯ. В Кокрановском обзоре 2019 г. (21 рандомизированное контролируемое исследование, 3871 участник) не отмечено значимого влияния трамадола или его комбинации с парацетамолом на болевой синдром при ОА коленных или тазобедренных суставов: абсолютное улучшение составляло всего 4% (95% ДИ: 3–5) [40]. В 2021 г. был опубликован систематический обзор и метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований (n=3611), где продемонстрирован дозозависимый анальгетический эффект препарата: так, максимальное его обезболивающее действие отмечено при приеме 300 мг/ сут и снижение эффекта при назначении 200 и 100 мг/ сут. При этом одновременно с увеличением дозировки наблюдалось нарастание рисков развития НЯ, особенно со стороны ЖКТ и центральной нервной системы. В частности, ОР развития желудочно-кишечных осложнений для 100 мг/сут составил 2,29 (95% ДИ: 1,22–4,25), для 200 мг/ сут – 4,35 (95%ДИ: 2,31–8,01), для 300 мг/сут – 6,02 (95% ДИ: 3,22–11,1) [41].

Таким образом, учитывая взаимоотношение пользы и риска от применения трамадола, целесообразно назначать его только при неэффективности других анальгетических средств и на короткий период времени.

Антидепрессанты (дулоксетин) и антиконвульсанты могут быть альтернативой слабым опиоидам, в первую очередь у пациентов с признаками центральной сенситизации, депрессии и распространенной боли. Так, согласно данным ряда авторов, более чем у 30% пациентов с ОА выявляется центральная сенситизация, которая оказывает существенное влияние на интенсивность хронического болевого синдрома, а также увеличивает риск развития депрессии [42]. В связи с этим при ОА необходимо учитывать «окраску» болевого синдрома, и, если пациент предъявляет жалобы на онемение, жжение, покалывание, ползание мурашек, аллодинию и т.д., необходимо провести дополнительное обследование для исключения невропатической боли или центральной сенситизации и при необходимости рекомендовать консультацию невролога. В случае подтверждения диагноза таким пациентам возможно назначение препаратов центрального действия из группы антиконвульсантов. В ряде работ было показано, что включение антиконвульсанта прегабалина в комплексную терапию ОА вызывало более быстрое снижение выраженности болевого синдрома, а также улучшение функционального и эмоционального состояния пациентов [43].

Значимую роль в лечении хронического болевого синдрома при ОА играют и антидепрессанты. Дулоксетин, который относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, способствует также слабому подавлению захвата дофамина. Хороший терапевтический потенциал этого препарата подтвержден в ряде рандомизированных контролируемых исследований, в которых продемонстрировано улучшение функциональной способности у пациентов с ОА и превосходство дулоксетина над плацебо по анальгетическому действию. Систематический обзор и метаанализ 2021 г. (n=2059) еще раз показал значимый симп­томатический эффект препарата по краткому опроснику боли (MD от -0,54 до -0,87). Кроме того, на фоне приема дулоксетина наблюдалось снижение скованности по WOMAC и улучшение функции по этому индексу. Вместе с тем авторы указывали на высокий уровень НЯ дулоксетина, среди которых превалировали тошнота, запоры, гипергидроз, кашель, миалгии, артралгии, тахикардия, сухость во рту и др. (ОР=1,31; 95% ДИ: 1,20–1,43; р <0,00001) [44].

Таким образом, дулоксетин и прегабалин могут быть альтернативой слабым опиоидам, в первую очередь у пациентов с хронической болью и признаками центральной сенситизации, однако их применение требует строгого врачебного контроля.

IV ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При неэффективности предшествующей терапии ОА, прогрессировании болевого синдрома, наличии деформаций, приводящих к значительному нарушению функций сустава и снижению качества жизни, всем пациентам показана консультация ортопеда для решения вопроса о возможности и целесообразности проведения оперативного вмешательства на суставах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, современная стратегия лечения ОА заключается в реализации мультидисциплинарного подхода и предполагает пошаговую схему назначения различных методов. Рациональное сочетание нефармакологических и медикаментозных средств позволяет во многих случаях не только стабилизировать течение заболевания, но и предотвращать быстрое его прогрессирование, а также способствует повышению качества и безопасности оказания медицинский помощи пациентам с ОА.


Literature



  1. Балабанова Р.М., Дубинина Т.В. Динамика пятилетней заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и их распространенности среди взрослого населения России за 2013–2017 гг. Современная ревматология. 2019; 4: 11–17. [Balabanova R.M., Dubinina T.V. Five-year (2013–2017) trends in the incidence and prevalence of musculoskeletal system diseases among the adult population of Russia. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2019; 4: 11–17 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2019-4-11-17.

  2. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. с соавт. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009; 1: 11–17. [Galushko E.A., Bolshakova T.V., Vinogradova I.B. et al. Structure of rheumatic diseases among adult population of russia according to data of an epidemiological study (preliminary results). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Scientific and Practical Rheumatology. 2009; 1: 11–17 (In Russ.)].

  3. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global burden of disease study 2019 (GBD 2019) results. 2020. URL: http://ghdx.healthdata.org/gbdresults-tool (date of access – 02.11.2020).

  4. Constantino de Campos G., Mundi R., Whittington C. et al. Osteoarthritis, mobility-related comorbidities and mortality: An overview of meta-analyses. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020; 12: 1759720X20981219. http://dx.doi.org/10.1177/1759720X20981219.

  5. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019; 11-2: 48–52. [Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A. Modern approaches to osteoarthritis therapy taking into account updated international guidelines. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal. Medical Review. 2019; 11-2: 48–52 (In Russ.)].

  6. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение // Современная ревматология. 2019; 2: 9–21. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk factors, and progression, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2019; 2: 9–21 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2019-2-9-21.

  7. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит как междисциплинарная проблема: алгоритм лечения для терапевтов и врачей общей практики. Современная ревматология. 2021; 5: 68–75. [Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. Osteoarthritis as an interdisciplinary problem: treatment algorithm for physicians and general practitioners. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2021; 5: 68–75 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012- 2021-5-68-75.

  8. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019; 49(3): 337–50. http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.

  9. Сухарева М.Л., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г., Алексеева Л.И. Медицинская реабилитация при остеоартрите. Поликлиника. 2019; 3: 48–52. [Sukhareva M.L., Taskina E.A., Kashevarova N.G., Alekseeva L.I. Medical rehabilitation for osteoarthritis. Poliklinika = Polyclinics. 2019; 3: 48–52 (In Russ.)].

  10. Kloppenburg M., Kroon F.P., Blanco F. et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019; 78(1): 16–24. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2018-213826.

  11. Ettinger W.H. Jr, Burns R., Messier S.P. et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trials (FAST). JAMA. 1997; 277(1): 25–31.

  12. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008; 16(2): 137–62. http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2007.12.013.

  13. Kraus V.B., Sprow K., Powell K.E. et al. Effects of physical activity in knee and hip osteoarthritis: A systematic umbrella review. Med Sci Sports Exerc. 2019; 51(6): 1324–39. http://dx.doi.org/10.1249/MSS.0000000000001944.

  14. Salis Z., Sainsbury A., I Keen H. et al. Weight loss is associated with reduced risk of knee and hip replacement: A survival analysis using Osteoarthritis Initiative data. Int J Obes (Lond). 2022. http://dx.doi.org/10.1038/s41366-021-01046-3. Online ahead of print.

  15. Yang W., Sun C., He S.Q. et al. The efficacy and safety of disease-modifying osteoarthritis drugs for knee andhip osteoarthritis – A systematic review and network meta-analysis. J Gen Intern Med. 2021; 36(7): 2085–93. http://dx.doi.org/10.1007/s11606-021-06755-z.

  16. Каратеев А.Е. Биоактивный концентрат мелкой морской рыбы: оценка эффективности и безопасности препарата на основании анализа 37 клинических исследований. Современная ревматология. 2020; 4: 111–124. [Karateev A.E. Bioactive concentrate from small sea fish: evaluation of the efficacy and safety of the drug on the basis of the analysis of 37 clinical trials. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2020; 4: 111–124 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2020-4-111-124.

  17. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Таскина Е.А. c соавт. Многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование симптом- и структурно модифицирующего действия препарата Алфлутоп у больных остеоартрозом коленных суставов. Сообщение 1. Симптом модифицирующее действие препарата. Научно-практическая ревматология. 2013; 5: 532–538. [Alekseeva L.I., Sharapova E.P., Taskina E.A. et al. A multicenter, blind, randomized, placebo-controlled study of the symptom-and structure-modifying effects of Alflutop in patients with knee osteoarthritis. Message 1. Symptom-modifying effect of the drug. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Scientific and Practical Rheumatology. 2013; 5: 532–538 (In Russ.)]. http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-1545.

  18. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Таскина Е.А. с соавт. Многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование симптом- и структурно модифицирующего действия препарата Алфлутоп у больных остеоартрозом коленных суставов. Сообщение 2. Оценка структурно-модифицирующего действия препарата. Научно-практическая ревматология. 2014; 2: 174–177. [Alekseeva L.I., Sharapova E.P., Taskina E.A. et al. A multicenter, blind, randomized, placebo-controlled study of the symptom-and structure-modifying effects of Alflutop in patients with knee osteoarthritis. Message 2. evaluation of the structural-modifying effect of the drug. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Scientific and Practical Rheumatology. 2014; 2: 174–177 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2014-174-177.

  19. Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Анализ терапевтических преимуществ медленно действующих симптоматических средств при остеоартрите: акцент на структурно-модифицирующее действие. Современная ревматология. 2021; 6: 117–123. [Belyaeva I.B., Mazurov V.I., Trofimov E.A. Analysis of the therapeutic benefits of symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis: emphasis on structural-modifying action. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2021; 6: 117–123 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2021-6-117-123.

  20. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Лила А.М. с соавт. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Алфлутоп® в альтернирующем режиме по сравнению со стандартным режимом. Сообщение 1: оценка эффективности препарата при различных схемах применения. Современная ревматология. 2019; 3: 51–59. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Lila A.M. et al. A multicenter, prospective, randomized trial of the efficacy and safety of Alflutop® in an alternating dosing regimen versus the standard one. Communication 1: evaluation of the efficacy of the drug in different treatment regimens. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2019; 3: 51–59 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012- 2019-3-51-59.

  21. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. с соавт. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Алфлутоп® в альтернирующем режиме по сравнению со стандартным режимом. Сообщение 2: оценка безопасности препарата при различных схемах применения. Современная ревматология. 2020; 1: 67–73. [Sharapova E.P., Alekseeva L.I., Taskina E.A. et al. A multicenter, prospective, randomized trial of the efficacy and safety of Alflutop® in an alternating dosing regimen versus the standard one. Communication 2: evaluation of the efficacy of the drug in different use regimens. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2020; 1: 67–73 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2020-1-67-73.

  22. Wolff D.G., Christophersen C., Brown S.M., Mulcahey M.K. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2021; 49(4): 381–91. https://dx.doi.org/10.1080/00913847.2021.1886573.

  23. Kingsbury S.R., Hensor E.M., Walsh C.A. et al. How do people with knee osteoarthritis use osteoarthritis pain medications and does this change over time? Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther. 2013; 15(5): R106. https://dx.doi.org/10.1186/ar4286.

  24. Da Costa B.R., Reichenbach S., Keller N. et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: A network meta-analysis. Lancet. 2017; 390(10090): e21–e33. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31744-0.

  25. Roberts E., Delgado Nunes V., Buckner S. et al. Paracetamol: Not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016; 75(3): 552–59. https://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2014-206914.

  26. Conaghan P.G., Arden N., Avouac B. et al. Safety of paracetamol in osteoarthritis: What does the literature say? Drugs Aging. 2019; 36(Suppl 1): 7–14. https://dx.doi.org/10.1007/s40266-019-00658-9.

  27. Leopoldino A.O., Machado G.C., Ferreira P.H. et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2019; 2: CD013273. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD013273.

  28. Freo U., Ruocco C., Valerio A. et al. Paracetamol: A review of guideline recommendations. Clin Med. 2021; 10(15): 3420. https://dx.doi.org/10.3390/jcm10153420.

  29. Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г., Алексеева Л.И. Место нестероидных противовоспалительных препаратов в современных рекомендациях по остеоартриту. Современная ревматология. 2020; 2: 123–130. [Taskina E.A., Kashevarova N.G., Alekseeva L.I. The place of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the current osteoarthritis guidelines. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2020; 2: 123–130 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2020-2-123-130.

  30. Osani M.C., Vaysbrot E.E., Zhou M. et al. Duration of symptom relief and early trajectory of adverse events for oral nonsteroidal antiinflammatory drugs in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;7 2(5): 641–51. https://dx.doi.org/10.1002/acr.23884.

  31. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. с соавт. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018; S1: 1–29. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashkin V.T. et al. Rational use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical guidelines. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2018; S1: 1–29 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2018-1-29.

  32. Juni P., Hari R., Rutjes A.W. et al. Intraarticular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10: CD005328. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005328.pub3.

  33. Zhong H.M., Zhao G.F., Lin T. et al. Intra-articular steroid injection for patients with hip osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. BioMed Res Int. 2020; 2020: 6320154. https://dx.doi.org/10.1155/2020/6320154.

  34. Zeng C., Lane N.E., Hunter D.J. et al. Intra-articular corticosteroids and the risk of knee osteoarthritis progression: Results from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2019; 27(6): 855–62. https://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2019.01.007.

  35. Guermazi A., Neogi T., Katz J.N. et al. Intra-articular corticosteroid injections for the treatment of hip and knee osteoarthritis-related pain: Considerations and controversies with a focus on imaging – Radiology Scientific Expert Panel. Radiology. 2020; 297(3): 503–12. https://dx.doi.org/10.1148/radiol.2020200771.

  36. Стребкова Е.А., Алексеева Л.И. Эффективность внутрисуставной терапии препаратами гиалуроновой кислоты у больных остеоартритом. Современная ревматология. 2019; 2: 96–104. [Strebkova E.A., Alekseeva L.I. Efficiency of intra-articular hyaluronic acid therapy in patients with osteoarthritis. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2019; 2: 96–104 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2019-2-96-104.

  37. Hummer C.D., Angst F., Ngai W. et al. High molecular weight Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: A network meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2020; 21(1): 702. https://dx.doi.org/10.1186/s12891-020-03729-w.

  38. Concoff A., Sancheti P., Niazi F. et al. The efficacy of multiple versus single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18(1): 542. https://dx.doi.org/10.1186/s12891-017-1897-2.

  39. Altman R., Hackel J., Niazi F. et al. Efficacy and safety of repeated courses of hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2018; 48(2): 168–75. https://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2018.01.009.

  40. Toupin April K., Bisaillon J., Welch V. et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 5(5): CD005522. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005522.pub3.

  41. Zhang X., Li X., Xiong Y. et al. Efficacy and safety of tramadol for knee or hip osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021. https://dx.doi.org/10.1002/acr.24750. Online ahead of print.

  42. Филатова Е.С. Нейрогенные механизмы хронической суставной боли. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 2022; 47 с. [Filatova E.S. Neurogenic mechanisms of chronic joint pain. Abstract of the dissertation of a doctor of medical sciences. Moscow. 2022; 47 pp. (In Russ.)].

  43. Филатова Е.С., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. c cоавт. Эффективность и безопасность комбинированной терапии ацеклофенаком и прегабалином хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленных суставов. Фарматека. 2020; 13: 101–107. [Filatova E.S., Alekseeva L.I., Taskina E.A. et al. Efficacy and safety of combination therapy with aceclofenac and pregabalin, compared with aceclofenac monotherapy for chronic pain in patients with osteoarthritis of the knee joints. Farmateka. 2020; 13: 101–107 (In Russ.)]. https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.13.101–107.

  44. Chen B., Duan J., Wen S. et al. An updated systematic review and meta-analysis of duloxetine for knee osteoarthritis pain. Clin J Pain. 2021; 37(11): 852–62. https://dx.doi.org/10.1097/AJP.0000000000000975.


About the Autors


Alexander M. Lila, MD, professor, Director of V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, head of the Department of rheumatology of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 115522, Moscow, 34 A Kashirskoe Highway. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6068-3080
Lyudmila I. Alekseeva, MD, head of the Department of metabolic diseases of bones and joints, V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, professor of the Department of rheumatology of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 115522, Moscow, 34 A Kashirskoe Highway. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7017-0898
Elena A. Taskina, PhD, senior researcher of the Department of metabolic diseases of bones and joints, V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology. Address: 115522, Moscow, 34 A Kashirskoe Highway. E-mail: braell@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8218-3223
Natalya G. Kashevarova, PhD., researcher of the Department of metabolic diseases of bones and joints, V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology. Address: 115522, Moscow, 34 A Kashirskoe Highway.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8732-2720


Similar Articles


Бионика Медиа