Русский
АКТУАЛЬНОСТЬ
Одним из основных и главных вызовов медицины в современном мире является растущая антибиотикорезистентность. Эта проблема особенно распространена и актуальна в случаях нерационального применения антибактериальных препаратов для лечения острых локализованных воспалительных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей, с симптомами которых пациенты чаще всего обращаются к врачам первичного звена – терапевтам и педиатрам [1–3]. К таким заболеваниям относятся острые вирусные поражения респираторного тракта – риносинусит, тонзиллофарингит и бронхит, а также острая воспалительная патология мочевыводящих путей – цистит. Еще один непростой аспект в работе врачей первичного звена – ведение пациентов с асимптоматической бактериурией, при которой также широко используются антибактериальные лекарственные средства.
Одним из путей решения проблемы нерационального применения антибиотиков у пациентов с вышеперечисленными состояниями является поиск альтернативных способов их лечения, позволяющих не только облегчить симптомы, но также не допустить развития осложнений и снизить вероятность возврата и хронизации воспалительного процесса [1, 2, 4]. С этой целью 6 апреля 2022 г. в Москве под эгидой Российского национального медицинского общества терапевтов (РНМОТ) и с привлечением ведущих экспертов в области терапии, оториноларингологии, педиатрии, урологии и клинической фармакологии был проведен Совет экспертов, посвященный обсуждению терапевтических возможностей и расширению клинического использования зарегистрированных растительных лекарственных препаратов врачами-практиками. Для обобщения опыта применения растительных лекарственных средств и сохранения медицинской преемственности в вопросах ведения пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных и мочевыводящих путей в Совете участвовали также эксперты в области педиатрии.
Круг задач, вынесенных на Совет экспертов, включал следующие пункты.
1. Оценка возможностей применения растительных препаратов врачами первичного звена.
2. Определение нозологий, при которых могут использоваться растительные препараты.
3. Определение показаний к применению растительных лекарственных средств.
4. Оценка симптомов, в лечении которых могут применяться растительные препараты для терапии установленных нозологий.
5. Определение места растительных препаратов в ведении пациентов с асимптоматической бактериурией.
6. Определение места растительных лекарственных препаратов в клинических рекомендациях Минздрава России по определенным нозологиям.
7. Составление алгоритмов ведения пациентов на первичном приеме.
8. Составление алгоритмов ведения пациентов с рецидивирующими инфекциями.
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЯ РАСТИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В современных условиях основой лечения различных заболеваний служат рекомендации и руководства, исполнение которых в нашей стране с января 2022 г. носит регламентирующий характер [5]. В обновленных клинических рекомендациях Минздрава России оговаривается применение растительных лекарственных средств при следующих заболеваниях.
1. Острый синусит у взрослых и детей. При любом типе острого риносинусита – вирусном, поствирусном, бактериальном – рекомендован (в последнем случае в сочетании с антибиотиками) комбинированный растительный лекарственный препарат с комплексным секретолитическим, секретомоторным, противоотечным, противовоспалительным, противовирусным и умеренным антибактериальным действием, включающий экстракты частей 5 лекарственных растений: корень горечавки, цветки первоцвета, трава щавеля, цветки бузины, трава вербены (Синупрет®).
2. Острый тонзиллофарингит и хронический тонзиллит у взрослых и детей. Для патогенетического лечения заболевания и симптомов, профилактики рецидивов, в том числе у беременных и пациентов с соматическими заболеваниями, рекомендован комбинированный растительный лекарственный препарат с комплексным антисептическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим, противоотечным и местным вяжущим действием, включающий экстракты частей 7 лекарственных растений: корни алтея лекарственного, цветки ромашки аптечной, трава хвоща обыкновенного, листья грецкого ореха, трава тысячелистника обыкновенного, кора дуба, трава одуванчика лекарственного (Тонзилгон® Н).
3. Острый бронхит у детей. Для улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле рекомендованы комбинированный растительный лекарственный препарат с комплексным секретолитическим, отхаркивающим, бронхолитическим, противовоспалительным действием, включающий сухие экстракты травы тимьяна и корня первоцвета в лекарственной форме таблеток (Бронхипрет® ТП), а также жидкие экстракты травы тимьяна и листьев плюща обыкновенного в лекарственной форме сиропа (Бронхипрет® сироп).
4. Цистит у женщин. Для профилактики рецидивов пациенткам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного (Канефрон® Н) в дозе по 2 таблетки (или по 50 капель) 3 раза/сут в течение 3 мес.
ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Опыт применения растительных лекарственных средств и клинические данные позволяют рекомендовать их при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях респираторного и урогенитального тракта: риносинусите, тонзиллофарингите, бронхите, цистите и пиелонефрите, а также при таких обменных нарушениях, как дисметаболическая нефропатия и мочекаменная болезнь.
При этом важно, что прием фитопрепаратов совместно с антибиотиками не только возможен, но и целесообразен. Сочетание этих групп лекарственных средств при лечении различных бактериальных инфекций верхних дыхательных и мочевыводящих путей может повышать эффективность антибактериальной терапии [3, 6–8]. Использование растительных лекарственных препаратов рационально и клинически оправданно для лечения (в том числе длительного) хронических заболеваний, так как они хорошо переносятся пациентами, имеют благоприятный профиль безопасности, мягкий и прогнозируемый клинический эффект [7, 9–14].
Важной амбулаторной проблемой, требующей взвешенного подхода, считается асимптоматическая бактериурия, контроль за которой особенно актуален для беременных и детей. Таким пациентам для профилактики возможных осложнений необходимо длительное применение средства инфекционного контроля. При этом желательно, чтобы такое средство не относилось к антибактериальным препаратам, поскольку приема антибиотика в данном случае можно избежать с целью сохранения собственного микробиома, в том числе и микробиома мочевыводящих путей, который сам по себе выполняет защитную функцию [4, 15–17].
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАСТИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Утвержденные показания к применению вышеназванных растительных лекарственных препаратов отражены в таблице 1.
Исходя из профиля препаратов, используемых для лечения заболеваний дыхательных путей, любая острая респираторная вирусная инфекция может служить показанием для применения растительных лекарственных средств в качестве средств базисной терапии с первого дня заболевания. В случае присоединения бактериальной флоры такие препараты повышают эффективность использования антибактериальной терапии и эффективно дополняют комбинированное лечение [3, 7, 16]. При ведении пациентов с инфекцией мочевых путей (ИМП) также допустимо их применение в комбинации с антибиотиками; при этом, согласно последним рекомендациям Европейского общества урологов (European Association of Urology), возможна практика отсроченного назначения антибактериальных средств и первичное назначение альтернативного лечения, в частности растительных лекарственных препаратов, к которым относится и Канефрон® Н [2, 18].
СИМПТОМЫ, ПРИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЕНИЕ РАСТИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ МОЖЕТ БЫТЬ РАЦИОНАЛЬНЫМ
Симптомы, для лечения которых можно использовать растительные лекарственные препараты, включают широкий спектр проявлений воспаления со стороны слизистых оболочек носа и околоносовых пазух, ротоглотки и миндалин, трахеи и бронхов, мочевыводящих путей. Таким образом, на первый план здесь выходят симптомы катарального воспаления слизистой, сопровождающиеся ее отеком, гиперемией, болевым синдромом, повышенным слизеобразованием (при этом слизь образуется густая, что имеет патогенетическое значение при поражении околоносовых пазух и бронхов).
ПРИМЕНЕНИЕ РАСТИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ МИНЗДРАВА [24–28]
В действующих клинических рекомендациях Минздрава России применение вышеназванных растительных лекарственных препаратов оговорено в следующих ситуациях.
1. Синупрет®. Лечение любого типа острого риносинусита у взрослых и детей – вирусного, поствирусного, бактериального (в последнем случае в сочетании с антибиоиками).
2. Тонзилгон® Н. Терапия острого тонзиллофарингита у взрослых и детей – лечение заболевания и симптомов, профилактика рецидивов; терапия хронического тонзиллита у взрослых и детей – лечение заболевания и симптомов, профилактика рецидивов.
3. Бронхипрет®. Лечение острого бронхита у детей – для улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле.
4. Канефрон® Н. Терапия цистита у женщин – профилактика рецидивов инфекции мочевых путей.
Сохранение Тонзилгона Н и Синупрета в клинических рекомендациях является крайне актуальным. Не менее важно рассмотрение вопроса о включении в клинические рекомендации для взрослых по лечению бронхита препарата Бронхипрет (в лекарственных формах сироп и таблетки – Бронхипрет ТП). Также целесообразно рассмотреть включение препарата Канефрон Н в качестве фонового средства инфекционного контроля в клинические рекомендации по ведению пациентов с пиелонефритами, асимптоматической бактериурией (особенно у беременных), мочекаменной болезнью и по ведению пациентов с сахарным диабетом, протекающим на фоне глюкозурии и нефропатии.
ОБСУЖДЕНИЕ АЛГОРИТМОВ
Лечение пациента с острой респираторной вирусной инфекцией должно зависеть от преобладающего симптомокомплекса с соблюдением принципа разумной достаточности. Растительные лекарственные препараты, включенные в клинические рекомендации Минздрава России по лечению бронхита, острого и хронического тонзиллита, острого синусита (Бронхипрет сироп и Бронхипрет ТП, Тонзилгон Н, Синупрет), могут и должны быть назначены с первого дня заболевания как средства, обладающие нужным комплексом эффектов, патогенетическим и профилактическим действием. Лечение острых респираторных заболеваний указанными лекарственными препаратами может сочетаться и дополнять любую симптоматическую терапию, включая антибактериальные препараты.
Антибактериальные препараты должны быть исключены из схем рутинного лечения. Профилактическое применение антибиотиков недопустимо. Также необходимо информировать пациентов о недопустимости самостоятельного приема антибактериальных средств без предварительной консультации врача. Решение об использовании эмпирической антибактериальной терапии всегда принимает врач, при этом ему следует руководствоваться следующими подходами.
- При лечении пациентов с острым тонзиллофарингитом принять решение о назначении антибиотиков поможет модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac score, табл. 2).
- Для выявления антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А (показание к антибиотикотерапии) в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой острого тонзиллофарингита используется проведение экспресс-анализа Стрептатест.
- При лечении пациентов с острым риносинуситом основанием для назначения антибиотиков могут служить определенные клинические (общее тяжелое состояние; орбитальные симптомы – отек и гиперемия век, ограничение движений глазного яблока, экзофтальм, боль при пальпации или в состоянии покоя, интоксикационный синдром), риноскопические и/или эндоскопические (гнойное или слизисто-гнойное отделяемое в среднем и/или верхнем носовых ходах) признаки, двухволновой характер заболевания (ухудшение симптоматики на 5–7-й день болезни после кратковременного улучшения), а также лабораторные показатели общего анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка.
- При лечении пациентов с бронхитом принять решение о назначении антибиотиков может наличие следующих симптомов: длительность заболевания и фебрильной лихорадки без тенденции к улучшению в течение как минимум 72 ч, гнойная мокрота, повышение уровня С-реактивного белка выше 10 мг/л и уровня прокальцитонина выше 0,05–0,1 нг/мл. Особое внимание должны привлекать пациенты с факторами риска – курением и пожилым возрастом.
- Лечение пациентов с инфекцией мочевыводящих путей должно базироваться на вышеприведенном алгоритме. При выявлении бессимптомной бактериурии назначение лечения следует рассмотреть у пациентов из групп риска:
- беременных (особенно опасен промежуток времени с 9-й по 17-ю неделю гестации);
- с иммунодефицитными состояниями (снижение общей резистентности организма после перенесенных заболеваний, болезни органов иммунной системы – лимфогранулематоз, ВИЧ-инфекция и др.);
- лиц, перенесших урологические инвазивные процедуры и операции (катетеризация мочевого пузыря, пересадка почки и др.);
- с сахарным диабетом (доказано, что глюкозурия повышает риск развития бессимптомной бактериурии);
- при отмечающейся лихорадке неясной этиологии;
- любой нефропатии детского возраста.
Здесь, исходя из накопленного клинического опыта применения, в качестве альтернативы антибактериальным препаратам может быть использован растительный лекарственный препарат Канефрон Н.
