Hypertension: how can we help the brain? (press release from 17th National Congress on Internal Medicine)


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.8.120-123

ДУШЕВНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БОЛЬ

120-1.jpg (51 KB)С первым докладом – «Ведение пациентов с хронической ишемией мозга с позиции доказательной медицины» – выступил врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Се­ченова Минздрава России, д.м.н. В.В. Захаров.

В начале своего выступления эксперт назвал хроническую ишемию мозга (ХИМ) «душевной и профессиональной болью врачей-неврологов». Такое отношение можно объяснить тем, что это самый частый диагноз в неврологии. В МКБ-10 он «запрятан» в рубрику «Другие цереброваскулярные заболевания» и в ней входит в раздел «другие уточненные». В.В. Захаров обозначил место этого диагноза как «другие в квадрате». Очевидно, никто не предполагал, что эта болезнь станет «хедлайнером» в своем нозологическом классе. Но в России все обстоит именно так.

Статистика свидетельствует, что данный диагноз в нашей стране ставится чаще, чем все другие неврологические заболевания, вместе взятые. Так, в 2017 г. ХИМ была выявлена в 5560 случаев на 100 тыс. населения, тогда как для остальных болезней нервной системы этот показатель составил лишь 4893/100 тыс.1 Налицо очевидная гипердиагностика, и ее причина – отсутствие четко сформулированных критериев ХИМ. В статье, опубликованной в конце 2021 г. в журнале «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика», авторы выдвигают тезис, что главным критерием диагноза «хроническая ишемия мозга» должны служить когнитивные нарушения2.

Международные рекомендации ничего не говорят о патогенетической терапии этого заболевания, что связано с малым количеством рандомизированных исследований, изучающих возможности соответствующего лечения. Однако такие исследования есть. В частности, В.В. Захаров рассказал о результатах исследования МЕМО, которое было построено в соответствии со строгими международными критериями (стандарт GCP). В нем анализировалось применение препарата Мексидол при ХИМ с когнитивными нарушениями. Мексидол – нейроцитопротектор с выраженными антигипоксантными, антиоксидантными и мембранопротекторными свойствами. Он способствует нормализации клеточного энергосинтеза, который нарушается при гипоксии и ишемии, активно нейтрализует свободные радикалы. Мексидол также оказывает стабилизирующее действие на мембрану клеток, способствуя уменьшению перекисного окисления липидов.

МЕМО – международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное на базе 15 клинических центров в России и Узбекистане. В нем было рандомизировано 318 пациентов. Критерием включения в исследование было обязательное наличие сосудистых когнитивных нарушений по шкале МоСА, которые не достигали уровня деменции, а также наличие соответствующих сосудистых изменений на МРТ. Пациенты, наряду с базовым лечением, получали последовательную терапию лекарственными препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 (по 500 мг/сут внутривенно в течение 14 дней и далее по 1 таблетке 250 мг 3 раза/сут пер­орально на протяжении 2 мес) или аналогичное по внешнему виду плацебо3.

Через 2,5 мес было отмечено достоверное отличие динамики по шкале МоСА в группе Мексидола (улучшение на 4,22 балла) по сравнению с плацебо (улучшение на 2,17 балла)3. Среднее значение разности между группами составило 2,05 балла. Если взглянуть на абсолютные показатели, то можно говорить о нормализации когнитивных функций в основной группе исследования. После лечения у участников, получавших Мексидол, средний балл по шкале МоСА составил 26,22 (пограничный балл между нормой и патологией – 26)3. Достоверное улучшение состояния пациентов отмечалось уже после окончания внутривенных инфузий (на 14-й день исследования), которое нарастало к концу полного курса терапии. Также было выявлено, что терапия Мексидолом способствовала достоверному улучшению внимания, снижению выраженности астении и уровня тревоги у пациентов. В отношении риска возникновения нежелательных явлений статистически значимых различий между сравниваемыми группами выявлено не было3.

В результате был сделан вывод, что последовательное применение препаратов Мексидол и Мексидол Форте 250 может назначаться в повседневной практике пациентам с ХИМ в качестве патогенетической терапии когнитивных, эмоциональных, вегетативных и двигательных нарушений.

В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ – ПАЦИЕНТ

121-1.jpg (50 KB)Заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ВПО РМАНПО МЗ РФ, профессор, д.м.н. О.Д. Остроумова выступила с докладом «Меж­дис­ципли­нарный консилиум ведения пациента с артериальной ги­пер­тензией».

Она обратила внимание на то, что и в России, и за ее пределами существует определенная терминологическая путаница: сочетание у пациента нескольких заболеваний обозначают разными терминами. Так, за рубежом примерно три года назад было принято решение во использовать всех случаях слово multimorbidity (мультиморбидность). Российские же эксперты в начале 2019 г. опубликовали клинические рекомендации, где четко прописали значения терминов «полиморбидность», «мультиморбидность» и «коморбидность»4.

Полиморбидность – наиболее широкое понятие: оно означает сосуществование у пациента двух и более заболеваний, причем не важно, связаны ли они патогенетически или нет. Слово «коморбидность», в свою очередь, указывает на наличие между заболеваниями такой патогенетической связи. Таким образом, при сочетании артериальной гипертензии и сосудистых когнитивных нарушений можно уверенно использовать именно этот термин. Что же касается мультиморбидности, то здесь речь о ситуации, когда у пациента есть несколько хронических заболеваний различного генеза, но при этом не подразумевается наличие между ними каких-либо причинно-следственных отношений.

В уже упомянутых рекомендациях сформулированы главные признаки фармакотерапии у полиморбидных пациентов. Прежде всего для лечения множества патологий требуется по возможности использовать минимальное количество лекарств. Выбор того или иного препарата следует делать на основании цель-ориентированного подхода с широким спектром влияния на общие механизмы патогенеза заболеваний. При необходимости сочетания лекарственных средств обязательно нужно учитывать их возможные взаимодействия и принимать во внимание результаты клинических исследований такой комбинированной терапии. В целом эти принципы можно обозначить термином «пациент-ориентированный подход». Больной с наличием нескольких заболеваний нуждается в разработке индивидуального плана лечения. О.Д. Остроумова подчеркнула, что терапия полиморбидных пациентов в первую очередь должна быть ориентирована на немедикаментозные методы коррекции. Это необходимо для того, чтобы снизить фармакологическую нагрузку на организм.

Мексидол – препарат с мультимодальным действием, антигипоксант, антиоксидант и мембранопротектор. Он способен оказывать целый ряд терапевтических эффектов, включая улучшение когнитивные функции. При этом Мексидол обладает благоприятным профилем безопасности и совместим с препаратами базовой терапии.

О.Д. Остроумова особо подчеркнула, что ни в коем случае нельзя противопоставлять базовую терапию (которая обязательно должна быть) и использование дополнительных лечебных опций. Когда речь идет о лечении полиморбидных пациентов, задача улучшения качества жизни ставится в один ряд с влиянием на прогноз. А под качеством жизни понимают как функциональную, так и когнитивную сохранность больного.

О.Д. Остроумова напомнила об исследовании проф. Е.И. Чукановой, которое было выполнено раньше исследования МЕМО5. В нем приняли участие 60 пациентов с ХИМ. Помимо базовой терапии, они получали в первые 14 дней Мексидол 500 мг/ сут внутривенно, затем в течение 60 дней – Мексидол Форте 250 по 1 таблетке 3 раза/сут. Результаты показали, что у пациентов достоверно улучшились когнитивные функции по шкале МоСА на 3,3 балла. Хорошая динамика была отмечена в отношении памяти (+25%), внимания (+18%), зрительно-конструктивных навыков (+19%). Кроме того, у исследуемых пациентов улучшилось эмоциональное состояние, снизились тревога (-38%) и депрессия (-29%), было достигнуто статистически значимое улучшение по шкале астении (-32%).

При использовании данной терапии не было выявлено ее отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему. Более того, было зарегистрировано снижение общего холестерина на 9,7% от исходного уровня, а индекса атерогенности – на 6,5%. И, что особенно важно, не было зафиксировано нежелательных лекарственных взаимодействий Мексидола с другими препаратами базисной терапии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – ЧТО ПЕРВИЧНО?

122-1.jpg (45 KB)Старший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии», к.м.н. А.А. Раскуржаев представил доклад «Невроло­гические особенности пациента с артериальной гипертензией. На что следует обратить внимание».

А.А. Раскуржаев напомнил, что артериальная гипертензия – один из ведущих факторов риска инсульта. В то же время и регуляция артериального давления в значительной степени зависит от работы центральной нервной системы (ствола мозга, островковой доли)6.

К сожалению, при отсутствии адекватного лечения нарастание хронических изменений в коре головного мозга может проходить как бессимптомно (накопление «немых» очагов ишемии), так и в виде клинически проявляющихся инсультов. Это приводит к замыканию порочного круга и усилению когнитивной дисфункции.

Давая определение когнитивных нарушений, эксперт обратил внимание на то, что это не просто какие-то низкие показатели соответствующих параметров, а их ухудшение по сравнению с исходным уровнем7.

В настоящее время выделяют умеренные и выраженные когнитивные нарушения. Последние, по сути, являются синонимом деменции. Замена термина произошла в связи с тем, что понятие «деменция» стало несколько стигматизированным как среди пациентов, так и врачей. «Красная черта» между умеренными и выраженными когнитивными нарушениями – наличие функциональной зависимости или независимости. Иными словами, умеренные когнитивные нарушения не лишают пациента независимости в повседневной жизни, тогда как выраженные – лишают.

Частота встречаемости когнитивных дисфункций довольно велика. В структуре деменций во всех возрастных группах преобладает болезнь Альцгеймера, на втором месте – сосудистая деменция. В большинстве возрастных категорий распространенность умеренных когнитивных расстройств почти в два раза выше по сравнению с деменцией8.

Одна из шкал, применяемых для диагностики когнитивных расстройств, – Монреальская шкала (МоСА). Она часто используется в неврологической практике и позволяет достаточно четко выявить различные параметры нарушений.

До сих пор ведется дискуссия о том, что первично при развитии когнитивных нарушений – нейродегенеративное звено или же сосудистая патология. Существует ряд исследований, подтвердивших, что классические факторы риска ХИМ также характерны и для дегенеративных заболеваний, в частности для болезни Альцгеймера. Общим для этих состояний является гипоперфузия тканей головного мозга и снижение его метаболизма9. Таким образом, можно сделать общий вывод, что изменение кровоснабжения головного мозга может приводить к снижению когнитивных функций.

Если же говорить о патобиохимизме процесса, то на уровне нейроваскулярной единицы модифицируемые факторы риска, генетические факторы и старение негативно влияют на ключевые функции, приводя к каскаду реакций, лежащих в основе когнитивных нарушений. Мультимодальное воздействие на эти звенья на этапе умеренных когнитивных нарушений является адекватной и оправданной концепцией терапии.

В связи с этим А.А. Раскуржаев упомянул Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) как лекарственное средство, обладающее плейотропным и мультимодальным действием. Препарат способен подавлять оксидативный стресс, уменьшать энергодефицит и гипоксию, снижать выраженность дисфункции эндотелия, влиять на механизмы ишемического инсульта10.

Докладчик подчеркнул, что именно умеренные когнитивные нарушения представляют потенциально наиболее привлекательную мишень для таргетной коррекции, поскольку даже их стабилизация способна значительно улучшить качество жизни пациентов (по сравнению с конверсией в деменцию).

В заключение А. А. Раскуражев подчеркнул, что с расширением знаний о цереброваскулярной патологии закономерно увеличивается и количество патогенетических механизмов, на которые можно воздействовать таргетно и персонализировано. При использовании препарата Мексидол есть возможность контролировать и корректировать несколько таких механизмов, что делает его важным звеном в лечении цереброваскулярных заболеваний.

Завершая симпозиум, проф. О.Д. Остроумова отметила, что в настоящее время возможности медицинских специалистов в коррекции когнитивных нарушений достаточно широки. Конечно, исследования в этой области будут продолжаться, поскольку в ней остается еще много белых пятен. Но даже то, что известно сейчас, позволяет с уверенностью смотреть в будущее.

____________________
1 Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А. с соавт. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 году. Статистические материалы.
2 Кулеш А.А., Емелин А.Ю., Боголепова А.Н. с соавт. Клинические проявления и вопросы диагностики хронического цереброваскулярного заболевания (хронической ишемии головного мозга) на ранней (додементной) стадии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021; 13(1): 4–12. https://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2021-1-4-12.
3 Федин А.И., Захаров В.В., Танашян М.М. с соавт. Результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования оценки эффективности и безопасности последовательной терапии пациентов с хронической ишемией мозга препаратами Мексидол и Мексидол ФОРТЕ 250 (исследование МЕМО). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021; 121(11): 7–16. https://dx.doi.org/10.17116/jnevro20211211117.
4 Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г. с соавт. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18(1): 5–66. https://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
5 Чуканова Е.И., Чуканова А.С. Эффективность и безопасность препарата Мексидол ФОРТЕ 250 в рамках последовательной терапии у пациентов с хронической ишемией мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(9): 39–45. https://dx.doi.org/10.17116/jnevro201911909139.
6 Kelly D.M., Rothwell P.M. Blood pressure and the brain: The neurology of hypertension. Pract Neurol. 2020; 20(2): 100–108. https://dx.doi.org/10.1136/practneurol-2019-002269.
7 Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Год утверждения: 2020. М.: Издательство Перо. 2021; 344 с.
8 Jia L., Du Y., Chu L. et al. Prevalence, risk factors, and management of dementia and mild cognitive impairment in adults aged 60 years or older in China: A cross-sectional study. Lancet Public Health. 2020; 5(12): e661–e671. https://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30185-7.
9 Solis E. Jr, Hascup K.N., Hascup E.R. Alzheimer’s disease: The link between amyloid-β and neurovascular dysfunction. J Alzheimers Dis. 2020; 76(4): 1179–1198. https://dx.doi.org/10.3233/JAD-200473.
10 Максимова М.Ю., Танашян М.М., Смирнова И.Н. Лечение ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115(4): 126–129. https://dx.doi.org/10.17116/jnevro201511541126-129.


Бионика Медиа