Основой настоящей главы послужили результаты российских исследований в области приверженности лечению, опубликованных в ведущих отечественных научных изданиях в последние 5 лет.

Рабочей группой был осуществлен поиск публикаций по 17 разделам клинической медицины, представители которых наиболее полно представлены в ее коллективе: это анестезиология, реаниматология и медицина критических состояний, акушерство и гинекология, вакцинопрофилактика, гастроэнтерология, гематология и онкогематология, геронтология, кардиология, неврология, неонатология, онкология, офтальмология, педиатрия, психиатрия, пульмонология, ревматология, урология, фтизиатрия. Этот факт, впрочем, не ограничивает дальнейший научный поиск только перечисленными направлениями и допускает включение в последующие издания Руководства других разделов клинической медицины с анализом исследований приверженности.

Безусловно, перечень материалов, приводимых в настоящей главе, не исключает, что существуют значимые отечественные исследования в области приверженности лечению, которые по каким-то причинам не были учтены Рабочей группой, либо информация о них отсутствовала в базе данных «Российский индекс научного цитирования» (РИНЦ) на момент завершения научного поиска. Поскольку Рабочая группа является постоянно действующей, все предложения и дополнения могут быть в любое время направлены ей для рассмотрения и принятия решения о возможности публикации таких материалов и сведений в следующих изданиях Руководства.

2.1. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И МЕДИЦИНЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

В РИНЦ отсутствуют научные публикации, посвященные изучению приверженности лечению пациентов отделений интенсивной терапии и реанимационных отделений. Это объясняется как сложностью определения приверженности таких лиц в связи с тяжестью их состояния, так и неразработанностью технологий оценки приверженности для таких категорий пациентов. Еще одним ограничивающим фактором является наличие у рассматриваемых пациентов ведущей патологии, курируемой врачами других специальностей, что определяет проведение исследований приверженности и возможные публикации с оценкой этой приверженности по профилям основных заболеваний.

В то же время вопрос приверженности лечению не только этой категории пациентов, но и законных представителей (попечителей), обеспечивающих временный или постоянный уход за ними, представляет научный и практический интерес, что должно найти отражение в исследованиях надлежащего качества.

2.2. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Профессиональным научным сообществом ведется разработка ограниченного количества направлений, посвященных вопросам приверженности лечению в акушерстве и гинекологии.

В 2014 г. Е.В. Цаллаговой была опубликована обзорная статья, где рассматривается понятие приверженности лечению и комплаентности у пациентов с папилломавирусной инфекцией [115]. Еще в одном обзоре литературы (2014) подчеркивается важность повышения приверженности лечению в терапии гинекологических и онкогинекологических заболеваний [116].

В 2020 г. было выполнено исследование с участием 184 беременных женщин, страдающих артериальной гипертензией (АГ): у 112 из них имелась хроническая АГ, у 81 – АГ на фоне гестоза. Оценка приверженности осуществлялась путем анкетирования с помощью модифицированного опросника Мориски–Грина–Левине. Среди женщин с хронической АГ высоко привержены лечению оказались лишь 9% респондентов. В то же время среди участниц с АГ на фоне гестоза высокоприверженными лечению были 71% женщин. Полученные различия авторы исследования объяснили наличием более высокой мотивации у участниц второй группы [117].

В 2021 г. была опубликована работа, посвященная вопросу самоконтроля гликемии у беременных с гестационным сахарным диабетом и подчеркивающая важность активного участия пациенток с этим заболеванием в лечении, включая приверженность самоконтролю глюкозы крови [118].

Таким образом, отечественная наука нуждается в повышении объема доказательной базы в области приверженности лечению у пациенток акушерского и гинекологического профиля. Описание проблем приверженности лечению представлено скудно и на сегодняшний день крайне редко завершается публикацией оригинальных исследований в этой области.

2.3. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ

В 2019 г. было опубликовано исследование с оценкой отношения к вакцинации населения России. В этом исследовании были сформированы 3 группы: 120 матерей, находящихся в детской больнице по уходу за детьми, 250 студентов 4–6 курсов лечебного факультета Рязанского государственного медицинского университета и 45 врачей-педиатров амбулаторного звена. Анкетирование проводилось с использованием авторского набора вопросов: 30 вопросов с возможными вариантами ответов для родителей и 20 вопросов для студентов и врачей без предлагаемых вариантов ответов. Среди родителей положительное отношение к вакцинации имело место лишь в 60% случаев, высокая тревога в связи с возможным развитием поствакцинальных осложнений была выявлена у 90% матерей, кроме того, была установлена недостаточная информированность и инертность опрошенных в приобретении знаний по вопросам вакцинации. Среди студентов наблюдалась положительная тенденция в плане приобретения теоретических знаний о вакцинопрофилактике от младших курсов к старшим, но в то же время отмечалась их недостаточная практическая ориентированность. Врачи-педиатры амбулаторного звена с осторожностью относятся к вакцинации, особенно при ведении детей с хроническими заболеваниями. В целом результаты анкетирования продемонстрировали невысокую приверженность вакцинации среди различных групп населения [119].

В другом исследовании 2019 г. было проведено анкетирование на предмет отношения к иммунопрофилактике 1147 студентов гуманитарных, технических и медицинских вузов, 214 родителей и 512 врачей различных специальностей. Анкетирование осуществлялось авторскими наборами вопросов, адаптированными под каждую группу. Была выявлена низкая приверженность населения и медицинских работников иммунопрофилактике и высокое доверие родителей антивакцинальным мифам. Среди студентов технического профиля положительное отношение к иммунопрофилактике показали всего 37%, а гуманитарных – 33% респондентов. Позитивное отношение к иммунопрофилактике у студентов медицинского вуза и врачей составило 76 и 80% соответственно [120].

Выполненное в 2020 г. исследование с участием педиатров (175 врачей), опрошенных авторским набором вопросов, показало их недостаточную приверженность иммунопрофилактике инфекционных болезней. Так, 13% опрошенных не были знакомы с рекомендациями по вакцинации беременных женщин против гриппа, а 24% не были информированы о возможностях, эффективности и безопасности вакцинации беременных женщин против коклюша. При этом в эффективности вакцинопрофилактики были убеждены 76%, а в ее безопасности – 71% респондентов [121].

Особенно актуальными вопросы приверженности вакцинопрофилактике стали в условиях пандемии COVID-19. В 2021 г. были представлены результаты исследования оценки приверженности вакцинопрофилактике среди различных групп населения и профессиональных контингентов, проживающих в крупном городе. Опрос проводился с использованием авторских анкет, участие в нем приняли 965 родителей и 2632 сотрудника медицинских организаций. Среди последних 1422 человека были проанкетированы до начала пандемии COVID-19, 572 – в ее первую волну и 638 – во время второй волны. Анкетирование осуществлялось с использованием электронных онлайн-ресурсов. По его результатам было установлено, что среди родителей 78,8% человек положительно относились к вакцинации, 14,6% сомневались в ее эффективности и безопасности, 6,6% отрицали необходимость вакцинации.

Основным источником информации, формирующим отношение родителей к прививкам, было мнение медицинских работников. При опросе 1422 медицинских сотрудников было выявлено 190 человек (13,3%), негативно относящихся к вакцинации. При оценке приверженности сотрудников медицинских организаций вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции отношение к ней было неоднозначным, особенно в группе среднего медицинского персонала и сотрудников немедицинских специальностей женского пола, которые, по мнению авторов исследования, являются потенциальной группой риска по формированию негативного отношения к прививкам и могут выступить в роли лидеров мнений по этому вопросу для других категорий населения [122].

В другом исследовании 2021 г. приняли участие 74 студента фармацевтического факультета медицинского университета и 84 человека без медицинского образования. Анкетирование выполнялось с помощью авторского набора вопросов через 2–5 мес после регистрации первой вакцины от коронавируса «Спутник V». На момент проведения исследования 9% лиц без медицинского образования и 1,8% студентов-фармацевтов заявляли о необходимости вакцинироваться при первой возможности. Подождать, а не вакцинироваться, предпочли бы 83% студентов фармацевтического факультета и 79% населения. Авторы исследования сделали вывод о недостаточной приверженности иммунопрофилактике коронавирусной инфекции как среди опрошенных студентов фармацевтического факультета, так и среди населения без медицинского образования, и, как следствие, о необходимости проведения соответствующей учебной, информационной и информационнопросветительской работы [123].

В 2022 г. было опубликовано исследование роли образовательного компонента в формировании приверженности населения к вакцинации. Участие в нем приняли 650 человек без медицинского образования, которым был проведен цикл очных образовательных мероприятий, а также 3000 медицинских работников различных специальностей, которым была представлена серия тематических вебинаров. После обучающих мероприятий доля студентов, положительно относящихся к вакцинопрофилактике, выросла на 16% – c 41,0±5,6 до 57,0±6,0%. Уровень информированности о наличии вакцинации против пневмококковой инфекции вырос на 75,9% – с 21,2±4,5% при исходном опросе до 97,1±2,0% при итоговом. Информированность о контингентах, подлежащих вакцинации против пневмококковой инфекции, увеличилась на 78% (доля респондентов, изначально затруднившихся ответить на этот вопрос, снизилась с 85,3±3,9 до 7,2±3,1%). Доля врачей, готовых рекомендовать вакцинацию против пневмококковой инфекции, увеличилась с 82,1±1,4 до 97,0±0,6%. Авторы исследования считают, что важнейшую роль в формировании приверженности вакцинации играет образовательный компонент [124].

Таким образом, вопрос приверженности вакцинопрофилактике становится все более актуальным и позволяет говорить о недостаточном уровне этой приверженности и информированности о вакцинации как среди населения в целом, так и среди медицинских работников. В то же время в отечественной литературе представлено ограниченное количество исследований, посвященное методам коррекции невысокой приверженности постановке вакцин.

2.4. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

В 2016 г. было опубликовано исследование, описывающее степень влияния отдельных факторов на приверженность терапии у пациентов, страдающих заболеваниями пищеварительного тракта. Участие в нем принял 151 пациент, в том числе 57 больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК), 57 с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и 37 с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Приверженность оценивали с помощью валидизированного теста Мориски–Грина. Было установлено, что большинство (51%) больных гастроэнтерологического профиля недостаточно привержено рекомендациям врача, а наибольшее влияние на уровень приверженности у таких пациентов оказывает наличие психических расстройств [125].

В 2017 г. были представлены результаты проспективного рандомизированного исследования с участием 84 пациентов с ГЭРБ (32 с неэрозивной рефлюксной болезнью и 52 с рефлюксным эзофагитом), принимавших ингибиторы протонной помпы. В течение 12 мес пациенты совершали 5 визитов в исследовательский центр: инициальный визит и далее – через 2 нед, через 3 мес, через 6 мес и через 12 мес. Приверженность лечению оценивалась на основании длительности участия в исследовании и посредством шкалы Мориски–Грина. На первом визите путем рандомизации 1:1 определялись участники образовательной программы. Авторы исследования заявили о недостаточной приверженности лечению у больных ГЭРБ: лишь 32 (38%) пациентов посетили все 5 визитов в рамках протокола. Проведенная образовательная программа позволила повысить приверженность инициальной терапии, но не оказала значимого влияния на приверженность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы. Наличие хронических заболеваний и прием на постоянной основе лекарственных средств по поводу другой патологии, минимальная выраженность аффективноригидных черт личности ассоциировались с более высокой приверженностью лечению у участников исследования [126].

В 2018 г. было выполнено исследование качества жизни и приверженности лечению у больных хроническим вирусным гепатитом C. В нем приняли участие 138 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет с этим заболеванием, лечившихся амбулаторно. Качество жизни определялось с помощью краткой формы адаптированного русифицированного специализированного опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), приверженность лечению – посредством шкалы Мориски–Грина. Результаты исследования продемонстрировали низкую приверженность лечению среди больных гепатитом C. Также была установлена связь умеренной силы между приверженностью лечению и качеством жизни по шкалам физического здоровья – «Общее восприятие здоровья», «Физическая активность», «Роль эмоциональная проблем в ограничении жизнедеятельности», «Социальная активность», «Физическая боль» [127].

В том же году были опубликованы результаты исследования, изучавшего приверженность лечению больных циррозом печени (43 пациента). Для оценки этой приверженности применялся опросник «Уровень комплаентности». Авторы декларируют высокий уровень приверженности терапии среди пациентов с указанным заболеванием, при этом наибольшая приверженность была установлена у больных с циррозом печени класса B по классификации Чайльд–Пью, а наименьшая – у больных с циррозом класса C [128].

Еще в одном исследовании, представленном в 2018 г., оценивалось влияние родительской комплаентности на показатели качества жизни при лечении детей с СРК. Участие в исследовании приняли 105 детей старшего школьного возраста (12–17 лет) с диагнозом СРК, установленным на основании Римских критериев IV. Приверженность рекомендациям врача оценивалась с помощью авторского набора из 6 вопросов, на которые родители могли ответить да или нет. Было установлено, что приверженность родителей выполнению рекомендаций врача позволяет существенно быстрее улучшить качество жизни ребенка с СРК [129].

В 2019 г. было обнародовано исследование уровня приверженности лечению у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), в которое вошли 70 больных с язвенным колитом и 50 – с болезнью Крона. Приверженность оценивалась с использованием теста Мориски– Грина. Было обнаружено, что 65% участников имели низкую приверженность к применению назначенных препаратов. С высокой приверженностью лечению среди больных ВЗК ассоциировались женский пол, наличие лекарственных средств в списке дополнительного лекарственного обеспечения, удобные формы введения и схемы приема препаратов. В то же время низкая приверженность прямо коррелировала с использованием в терапии системных иммуносупрессоров и глюкокортикостероидов, осложненным течением болезни Крона, увеличением частоты обострений заболевания [130].

Вопрос приверженности лечению и методов ее повышения у больных функциональными заболеваниями кишечника был рассмотрен в обзоре литературы Сухановой С.А. с соавт., опубликованном в 2021 г. [131].

В 2021 г. вышел в свет обзор литературы Андреева К.А. с соавт., где были рассмотрены вопросы приверженности лечению и методы ее повышения у больных ВЗК [132]. В том же году был напечатан обзор литературы, посвященный теме приверженности лечению у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [133]. Однако авторами не было выявлено масштабных отечественных оригинальных исследований, посвященных приверженности терапии у больных с НАЖБП.

В 2021 г. было представлено оригинальное исследование, посвященное оценке приверженности лечению пациентов с желудочно-кишечными синдромами. Участие в нем приняли 264 респондента. Уровень приверженности лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни оценивался при помощи вопросника количественной оценки приверженности КОП-25, а наличие желудочно-кишечных синдромов определялось с применением вопросника Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS). Результаты продемонстрировали недостаточный (менее 75%) уровень приверженности лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и модификации образа жизни у всех участников. При этом лишь 10% респондентов имели средний уровень приверженности (50–75%), а 90% пациентов показали низкий уровень комплаентности (менее 50%) по всем трем направлениям приверженности лечению. Авторы исследования констатировали необходимость работы с приверженностью лечению как посредством использования способов ее повышения, так и применения пациентоориентированных подходов, учитывающих индивидуальный уровень приверженности [134].

Таким образом, в российском научном сообществе представлено ограниченное количество оригинальных исследований, демонстрирующих уровень приверженности лечению среди больных с отдельными заболеваниями гастроэнтерологического профиля, что создает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.

2.5. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ГЕМАТОЛОГИИ И ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

В отечественной литературе данные об особенностях приверженности лечению гематологических пациентов крайне скудны, что требует отдельного изучения этого вопроса. В 2013 г. был опубликован обзор литературы, посвященный приверженности лечению пациентов с хроническим миелолейкозом. Авторы подчеркивают проблему снижения уровня этой приверженности при длительной терапии хронического заболевания. В публикации рассматриваются причины нарушения приверженности терапии, связанные с характером самого лечения, а также психологическими особенностями больных хроническим миелолейкозом. Авторами предложены рекомендации по повышению приверженности терапии у таких пациентов [135].

2.6. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ГЕРОНТОЛОГИИ

Клиническая работа в гериатрии сопряжена с рядом особенностей. Пациенты этой группы полиморбидные, зачастую «хрупкие» и требующие ухода со стороны других субъектов. Лица пожилого и старческого возраста характеризуются развитием и прогрессированием когнитивных нарушений. Перечисленные особенности должны учитываться при формировании тактики ведения пациентов. Так, в 2016 г. Вологодина И.В. с соавт. выяснили, что когнитивные и аффективные нарушения у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) пожилого и старческого возрастов отрицательно влияют на качество жизни и уровень приверженности лечению [136, 137].Одним из направлений деятельности профилактической медицины в России является организация школ для пациентов с хроническими заболеваниями. Симердзин В.В. с соавт. (Самарский государственный медицинский университет) изучили эффективность обучения пациентов с ХСН и гипертонической болезнью. В исследовании приняли участие 64 пациента в возрасте от 61 до 74 лет (средний возраст мужчин и женщин 67,5±4,0 и 66,9±3,8 лет соответственно), которые были рандомизированы на две группы. В группе сравнения пациенты проходили классическое групповое обучение в период госпитализации с последующим периодическим осмотром на амбулаторном этапе в рамках диспансерного наблюдения. Основная же группа проходила индивидуальное обучение с последующим телефонным контактом еженедельно в течение первого месяца после выписки и ежемесячно в течение последующих 11 мес. Приверженность лечению оценивалась по опроснику Мориски– Грина. Согласно результатам выполненного исследования, через 2 мес после выписки из стационара в каждой группе около 18% пациентов достигли целевых значений артериального давления (АД). Через год после выписки 93,8% пациентов из основной группы и 59,4% из группы контроля по данным суточного мониторирования АД достигли среднесуточного уровня АД ниже 130/80 мм рт.ст. На старте исследования в каждой подгруппе количество пациентов с хорошим уровнем приверженности не превышало 14%. Однако через год 87,5% пациентов из основной группы и 59,4% из группы контроля достигли достаточного уровня приверженности лечению [138].

В похожем исследовании Давыдова Е.Л. с соавт. выявляли взаимосвязь уровня образования с уровнем приверженности лечению пациентов с АГ в старших возрастных группах (старше 60 лет). По результатам исследования, все респонденты имеют низкий уровень приверженности лечению, не зависящий от половозрастных характеристик. Статистически значимо лица с высоким уровнем приверженности лечению встречаются среди мужчин со средним специальным образованием. В остальных подгруппах значимых различий в уровне приверженности относительно уровня образования обнаружено не было [139]. Процесс лечения сопряжен с рядом трудностей, которые испытывают пациенты. Красноярские коллеги провели исследование с целью определить основные проблемы, с которыми сталкиваются больные АГ.

В опросе приняли участие 257 пациентов с АГ в возрасте старше 60 лет. Результаты опроса были представлены в виде перечня проблем по рангам от 1 до 11. Пять ведущих проблем, которые испытывают пациенты с АГ, были следующими: регулярный прием препаратов, самостоятельное измерение АД, понимание причин АГ и ее осложнений, гипертонические кризы и необходимость снижения избыточной массы тела. Как ни странно, но трудности, связанные с финансовой стороной вопроса, замыкали рейтинг значимости для пациентов [140].

2.7. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В КАРДИОЛОГИИ

Изучение вопросов приверженности лечению в кардиологии проводится достаточно активно1*, причем значимый вклад в это изучение сделан и российскими учеными. В отечественных клинических рекомендациях в области кардиологии существуют разделы, посвященные вопросам приверженности терапии. Так, в клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) с уровнем доказательности IA указана необходимость обеспечения надлежащей приверженности медикаментозной терапии. Рекомендуется включение всех пациентов со стабильной ИБС, больных, перенесших острый коронарный синдром, чрескожные коронарные вмешательства или коронарное шунтирование, в комплексные программы вторичной профилактики и реабилитации для повышения приверженности лечению, изменению образа жизни и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска [141].

Результаты, полученные в 2020 г. рамках регистра РЕГАТА, свидетельствуют о недостаточной долгосрочной приверженности лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также о снижении приверженности терапии за период между 36-м и 48-м месяцами наблюдения [142].

При оценке приверженности у больных фибрилляцией предсердий (ФП) выяснилось, что наиболее привержены лечению пациенты старше 65 лет. Независимо от возраста женщины более привержены терапии, чем мужчины. При увеличении тяжести симптомов ФП у мужчин снижается общая приверженность лечению, тогда как у женщин увеличивается приверженность модификации образа жизни и лекарственной терапии. У больных с пароксизмальной формой ФП приверженность к лекарственной терапии выше, чем у пациентов с постоянной формой. При увеличении количества принимаемых препаратов у больных ФП снижается приверженность к медицинскому сопровождению [13]. В клинических рекомендациях по ведению больных ФП указано, что у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку на фоне антикоагулянтной терапии, рекомендовано оценить и оптимизировать приверженность к лечению. Также рекомендуется использование технологий, повышающих приверженность антиаритмической и антикоагулянтной терапии (системы напоминаний своевременного приема лекарств) [143].

Согласно результатам опубликованного в 2020 г. скрининга МММ19, по-прежнему сохраняется низкий процент пациентов с АГ, которые принимают антигипертензивную терапию (73,6%), при этом 38,6% пропускают прием препаратов [144]. Низкая приверженность назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентной АГ, которая выявляется почти у половины больных. Пациентам с АГ для повышения приверженности проводимой терапии рекомендуется домашний мониторинг АД и ведение дневников с указанием доз принимаемых лекарственных средств и уровня АД. Помимо этого, для увеличения эффективности и приверженности проводимой антигипертензивной терапии рекомендуется телемониторинг показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения (УУР В, УДД 1) [145].

При оценке приверженности лечению больных ХСН выявлено, что общая приверженность по шкале Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ) у них оказалась существенно ниже, чем приверженность приему конкретных препаратов. Самой низкой была приверженность к применению ингибиторов АПФ (71%) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (77%), более высокой – к использованию бета-адреноблокаторов (86%). Наиболее частыми факторами неприверженности лечению при ХСН, согласно первым результатам, выступают большое количество назначаемых лекарств и сложная схема их приема [146].

Эффективной моделью лечения пациентов с этим заболеванием является создание центра ХСН. Проведение большого числа метаанализов, которые включали от 9 до 53 РКИ (12 356 пациентов), показало, что только ведение пациента на этапах «бесшовного» сопровождения мультидисциплинарной командой в условиях стационара и амбулаторно кардиологами в содружестве с патронажными сестрами позволяет снизить на 20% риск как общей смертности, так и регоспитализации. Стратегии, в которых использовался только телефонный контакт с рекомендациями посещения своего лечащего врача в случае ухудшения состояния, снижали число госпитализаций по поводу ХСН, но не влияли на смертность и госпитализации по любому поводу. Система медицинского сопровождения пациентов стационарно в комбинации с амбулаторным контролем врачами-кардиологами позволяет сохранить более высокую приверженность терапии, которая подтверждается снижением риска повторных госпитализаций, снижением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [147].

2.8. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В НЕВРОЛОГИИ

В 2019 г. Боголепова А.Н. и Коваленко Е.А. в РНИМУ им. Н.И. Пирогова провели анализ факторов, оказывающих влияние на уровень приверженности лечению у постинсультных больных. В исследование вошли 56 пациента в остром периоде ишемического инсульта в бассейне каротидной системы. В соответствии с результатами опросника MMAS-4 участники были разделены на 2 группы: в группу нонкомплаентных пациентов были включены респонденты с результатом 0–2 балла, остальные (результат 3–4 балла) попали в группу приверженных или недостаточно приверженных больных. Авторы обнаружили, что мужчины, перенесшие инфаркт, достоверно хуже придерживаются намеченного курса терапии, а пациенты профессий интеллектуальной сферы значимо лучше соблюдают рекомендованные назначения. Вместе с тем уровень образования, семейное положение и трудоспособность респондентов не оказывали никакого влияния на приверженность лечению. Интересно, что результаты опросника MMAS-4 и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) имели положительную корреляционную связь (r=0,49, p<0,001). Так, доля лиц с низким уровнем приверженности терапии в группе больных деменцией составила 91,7%, в группе с умеренными когнитивными нарушениями – 48,5%, а в группе без когнитивных нарушений – всего 18,2%. Основной причиной низкого уровня приверженности рекомендациям специалиста более половины респондентов назвали забывчивость. Среди прочих причин нонкомплаентности они выделили низкий уровень материального благополучия, длительную терапию, снижение когнитивных функций, побочные эффекты от принимаемых лекарственных препаратов, депрессивные расстройства [148].В 2021 г. Ковальчук Н.А. и Кирьянова Е.А. из Сеченовского университета провели анкетирование 1598 пациентов с мигренью. По результатам опроса, более половины респондентов принимали анальгетики самостоятельно (59%), остальные пациенты для купирования головной боли использовали лекарственные средства в соответствии с назначениями врача (26,5%), по совету знакомых (8,5%) или по рекомендации фармацевтического специалиста в аптеке (6%). Рекомендации врача соблюдались лишь в 37,6% случаев; остальные респонденты нарушали режим приема препаратов (23,2%) или совсем не следовали назначениям врача (39,2%). Среди основных причин несоблюдения врачебных рекомендаций пациенты отметили невнимательность, забывчивость, самостоятельную отмену препаратов при хорошем самочувствии или появлении побочных эффектов. Средний уровень приверженности лечению по результатам MMAS-4 был низким, однако значимых его взаимосвязей с полом, возрастом или уровнем образования выявлено не было [149]. В целом к настоящему времени доказательные российские исследования приверженности лечению в области неврологии представлены достаточно скудно.

2.9. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В НЕОНАТОЛОГИИ

Рабочей группой не обнаружены сведения об отечественных исследованиях, посвященных изучению вопроса приверженности лечению в неонатологии.

2.10. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ОНКОЛОГИИ

Существует большое количество методов оценки и контроля приверженности терапии в этой области. Есть также целый ряд инструментов, призванных решать другие проблемы ведения пациентов, но косвенно способных воздействовать и на приверженность лечению. Шинкарев С.А. с соавт. в 2021 г. описали свой опыт использования системы дистанционного мониторинга онкологических больных. Данный сервис нацелен на решение целого ряда проблем, связанных с коммуникацией, ведением пациентов и незамедлительной реакцией на тревожные сигналы от них. Платформа представляет собой ряд опросников, которые с определенной периодичностью поступают больным для ответа на них. Также она предоставляет возможность прикрепления анализов из сторонних клиник или, например, фотографий кожных проявлений. В результате ученым удалось снизить на 10% количество гематологических осложнений химиотерапии, в 3 раза сократить частоту нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в 4 раза уменьшить количество проявлений нефротоксичности и свести к минимуму нейротоксические проявления, связанные с основным онкологическим заболеванием и последствиями химиотерапии. Главным результатом для себя авторы называют снижение в 1,5 раза частоты изменения даты последующих плановых химиотерапий [150]. Амлаев К.Р. провел социологическое исследование, в котором приняло участие 1000 пациентов с онкологическими заболеваниями. Все участники прошли анкетирование, содержавшее вопросы о здоровье и самочувствии, образе жизни и качестве оказания медицинской помощи, медицинской грамотности и приверженности лечению. По результатам опроса, треть пациентов испытывало трудности, связанные с возможностью госпитализации в профильные медицинские учреждения. Лишь половина респондентов высказала доверие системе здравоохранения, при этом более половины участников исследования прибегали к нетрадиционным методам избавления от заболевания: помощи экстрасенсов (2%), священнослужителей (12,9%), народным методам (39,3%). Более половины пациентов признались, что испытывают проявления депрессивных расстройств (60,7%). Согласно полученным данным, 13,2% респондентов с высшим образованием и 47,8% опрошенных без него заявили, что врач не рассказывает им о заболевании. При этом среди желаемых источников информации о здоровом образе жизни лишь половина пациентов выбрала общение со специалистом. Остальные отдали предпочтение ТВ и радиовещанию, научно-популярной литературе и Интернету [151].

Вместе с тем следует отметить, что за последние 5 лет публикации об отечественных исследованиях приверженности лечению в онкологии представлены в РИНЦ крайне ограниченно.

2.11. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

В 2019 г. Нероев В.В. с соавт. по результатам многоцентрового проспективного исследования с участием 504 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой выявили достоверные различия в достижении целевых показателей терапии среди групп респондентов с различным уровнем приверженности лечению. Для оценки уровня приверженности авторы использовали опросник MMAS-8. На основании его результатов участники исследования были поделены на три группы: с низким (53%), средним (30%) и высоким (17%) уровнями приверженности. Доля пациентов, достигших целевого значения внутриглазного давления во всей выборке, составила 80%, тогда как в группах с достаточным и недостаточным уровнями приверженности терапии этот показатель заметно различался – 93 и 78% соответственно [152].

Согласно результатам многоцентрового исследования 2020 г., охватившего 616 пациентов с глаукомой из России и 6 других стран СНГ, доля больных с низким, средним и высоким уровнями приверженности лечению составила 24,4, 74,4 и 1,2% соответственно [153].

В 2022 г. Биков М.М. с соавт. (Уфа) провели социологическое исследование с участием 546 человек, страдающих катарактой, средний возраст которых равнялся 66,4±9,5 лет (40–88 лет). Все пациенты заполняли письменную анкету, которая включала 25 вопросов, касающихся социальноэкономических данных, факторов риска заболевания, посещений врача-офтальмолога. Большая часть пациентов наблюдается у врача-офтальмолога ежегодно (39,2%) или чаще (33,7%). Среди основных причин, препятствующих наблюдению у профильного врача регулярно, респонденты указали свою неосведомленность о необходимости наблюдаться у специалиста (19,6%), трудовую занятость (18,2%) и отсутствие врача-офтальмолога в поликлинике по месту прикрепления (13,4%).

Более половины респондентов продемонстрировали достаточно хороший уровень знаний о катаракте (60,2%). В большинстве случаев информацию о своем заболевании пациенты хотели бы получать от лечащего врача (65,6%), остальные предпочитают в качестве источника информации использовать Интернет (19,3%), плакаты и раздаточный материал (11,1%), научно-популярную литературу (2,6%) и советы знакомых (1,4%). Преобладающая часть респондентов (63,6%) доверяет своему врачу, что является очень важным аспектом во взаимодействии специалиста и пациента. При этом среди причин недоверия врачу остальные респонденты отметили отсутствие с его стороны должного внимания (52,7%), неспособность расположить к себе пациента (14,9%) и недостаточную компетентность (12,4%). В возрастной группе до 50 лет основным источником информации о катаракте для пациентов служил Интернет, тогда как в остальных возрастных категориях – врачофтальмолог. Авторами установлено, что с увеличением возраста на 1 год вероятность посещения врача-офтальмолога снижается в 1,2 раза, при этом увеличение длительности течения заболевания с каждым годом приводит к увеличению частоты посещения специалиста в те же 1,2 раза. Наличие возможности посещать офтальмолога в поликлинике по месту прикрепления в 1,7 раз увеличивает вероятность ежегодного посещения специалиста. Вероятность посещения офтальмолога в 3,6 раза выше у пациентов, доверяющих своему врачу, и в 1,6 раза выше среди больных, с которыми проводилась профилактическая беседа о течении катаракты и ее осложнениях [154].

2.12. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ПЕДИАТРИИ

Как указывают Чемеков В.П. с соавт. одной из особенностей клинической педиатрической практики является наличие дополнительного субъекта медицинской консультации в виде законного представителя ребенка. Однако роль самого ребенка в формировании коммуникации и системы принятия решения часто недооценивается. Если до 3-летнего возраста ключевые запросы формирует родитель, то в процессе взросления роль ребенка возрастает. В возрастной период 3–7 лет ребенок и родитель равной степени формулируют запросы в отношении здоровья пациента. В возрасте же старше 11 лет несовершеннолетний ребенок и вовсе способен самостоятельно справляться с этой задачей в ходе медицинской консультации. И если в раннем детстве (до 3 лет) субъектом приверженности лечению выступает только законный представитель ребенка, то по достижении подросткового периода (12–17 лет) уже сам ребенок в состоянии формировать картину болезни и принимать рекомендации от специалиста [155].

Горлановым И.А. с соавт. из СанктПетербургского педиатрического университета было выполнено социологическое исследование, направленное на изучение приверженности лечению в педиатрии. С помощью авторской анкеты были опрошены 295 детей в возрасте 13–18 лет, страдающих аллергодерматозами, 270 законных представителей детей и врачи. Более половины родителей декларируют безукоризненное следование рекомендациям врача (56,4%). Остальные среди причин несоблюдения врачебных назначений выделяют отсутствие временных ресурсов, реального понимания жестких рамок соблюдения режима лечения, питания, прием чрезмерного, по их мнению, количества лекарственных и витаминных препаратов, а также самостоятельную замену назначенных препаратов на аналоги. Среди подростков только 20,2% респондентов с точностью выполняют врачебные назначения. В 40% случаев и подростки, и их законные представители предпочитают не сообщать врачу об отхождении от намеченного терапевтического плана, считая полученные рекомендации необязательными к выполнению. Около 50% опрошенных родителей считают, что лечащий врач сообщает подробную информацию о течении заболевания, методах и подходах к лечению ребенка, однако лишь треть законных представителей полагают, что достаточно осведомлены о заболевании своего ребенка. Более половины родителей получают информацию из СМИ, популярной литературы, от знакомых и членов своей семьи. Чуть более половины опрошенных родителей и подростков не доверяют своему лечащему врачу [156]. На сегодняшний день в русскоговорящем научном пространстве имеется ряд обзорных статей, где обсуждаются проблемы приверженности лечению в педиатрии. Однако за основу обсуждения в них взят опыт международных коллег. Отечественная же научная база в этом вопросе ограничена и не демонстрирует наработанного научного опыта.

2.13. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

В 2015 г. было опубликовано исследование с участием 1042 лиц с психическими заболеваниями. Для оценки приверженности терапии и информированности пациентов об имеющемся заболевании использовался авторский набор вопросов. Авторы исследования сообщают о необходимости внедрения в работу психиатров методов психосоциальной реабилитации, в частности психообразовательных программ и полипрофессионального ведения больных [157].

В исследовании, представленном в 2019 г., была проведена оценка приверженности терапии у пациентов с первым эпизодом шизофрении на этапе ремиссии в зависимости от характера антипсихотической терапии. Участие в исследовании приняли 50 пациентов с первым эпизодом параноидной шизофрении, находившиеся в ремиссии заболевания. Приверженность лечению оценивалась с использованием шкалы оценки комплаентности (DAI). Авторы исследования констатировали более высокий уровень приверженности антипсихотической терапии у пациентов с первым эпизодом шизофрении, получавших антипсихотики второго поколения, по сравнению с больными, принимавшими антипсихотики первого поколения [158].

В том же году было опубликовано исследование с участием 112 пациентов с параноидной шизофренией, посвященное вопросу формирования приверженности к психофармакотерапии при этом заболевании с помощью психокоррекции. Авторы исследования сделали заключение о повышении социальной и микросоциальной адаптации пациентов, достижении положительного отношения к лечению в результате использования индивидуальной и семейной форм психокоррекции с учетом дискомплаентности, что отразилось на показателях частоты повторных госпитализаций за период 12-месячного катамнестического наблюдения за больными [159].

В 2021 г. увидели свет результаты исследования, направленного на изучение взаимосвязи получаемой психотропной терапии с биологическими, психологическими и социальными факторами приверженности пациентов психиатрическому лечению. В исследовании использовались опросник оценки мотивации к лечению и Шкала медикаментозного комплайенса. Авторы сообщили о наличии влияния назначаемых в клинической практике нейротропных препаратов на приверженность психофармакотерапии. Так, неспецифическая интенсификация мотивации к лечению происходила на фоне получения антидепрессивной терапии в сочетании с приемом стабилизаторов настроения [160].

Авторы обзора 2020 г., посвященного влиянию социально-психологических факторов на приверженность лечению у больных шизофренией, также заявили о повышении комплайенса при проведении психообразовательной работы с пациентами [161].

Таким образом, в отечественной литературе представлено ограниченное количество оригинальных исследований, демонстрирующих уровень приверженности лечению больных отдельными психическими заболеваниями, прежде всего шизофренией.

2.14. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

В 2017 г. было опубликовано исследование, посвященное оценке приверженности терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Авторами был проведен анализ 212 амбулаторных карт больных с этим заболеванием. Для оценки приверженности лечению использовались анамнестические (при сборе жалоб и анамнеза) и физические (определения наличия или отсутствия лекарственных препаратов у пациента) методы. Авторы исследования заявили о низкой приверженности базисной терапии среди пациентов с ХОБЛ. Отмечена роль бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в рамках дополнительного лекарственного обеспечения льготной категории граждан в повышении приверженности к базисной терапии ХОБЛ [162].

В 2018 г. Халецкой А.И. было представлено исследование с участием 42 пациентов, страдающих ХОБЛ, 37 пациентов с ХСН и 23 человек с сочетанием этих заболеваний. Приверженность лечению оценивалась с помощью опросника Мориски– Грина. Лишь 46,08% пациентов оказались привержены терапии, при этом различия в уровне приверженности в зависимости от тяжести заболевания не были выявлены ни в одной из групп [163].

В 2019 г. были обнародованы результаты исследования с участием 120 больных тяжелой бронхиальной астмой с неконтролируемым течением заболевания, применяющих базисную противовоспалительную терапию. Приверженность лечению оценивалась с помощью модифицированного опросника Мориски–Грина и опросника «Тест на приверженность к ингаляторам». Авторы исследования отметили низкую приверженность базисной противовоспалительной терапии у пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы [164].

В том же году была опубликована работа Визель А.А. с соавт., содержащая обзор методов оценки и модификации преднамеренной и непреднамеренной неприверженности лечению у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. В публикации приведены результаты собственного исследования с участием 229 пациентов с бронхиальной астмой и 154 с ХОБЛ. Авторы сообщили о низкий приверженности лечению у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. При этом среди пациентов с ХОБЛ наибольшая приверженность терапии наблюдалась у лиц с более выраженными нарушениями параметров форсированного выдоха, среди же больных бронхиальной астмой более приверженными лечению оказались лица с контролируемой формой заболевания [165].

Работа Леонтьевой Н.М. с соавт. (2020) была посвящена изучению уровня контроля и приверженности лечению у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. Участие в исследовании приняли 146 пациентов с установленной бронхиальной астмой аллергического генеза легкого и среднетяжелого течения вне обострения. Оценка приверженности базисной терапии осуществлялась посредством анкетирования больных с использованием модифицированного опросника MMAS-6 по доменам «Приверженность», «Мотивация», «Осведомленность». В группе пациентов с бронхиальной астмой легкого течения у 94,1% участников была выявлена низкая приверженность терапии, которая проявлялась преимущественно в виде пропуска применения препарата при хорошем самочувствии и невнимательности к часам приема лекарств. Среди пациентов со среднетяжелым течением низкая приверженность была установлена у 91% больных, связанная с аналогичными проявлениями [166].

В 2021 г. было опубликовано исследование с использованием того же инструментария для оценки приверженности терапии, в котором приняли участие 160 больных бронхиальной астмой тяжелого течения, применяющих базисную противовоспалительную терапию. Результаты продемонстрировали низкую приверженность этой терапии у половины исследованных пациентов. Нарушение рекомендаций врача наиболее часто выражалось в пропуске приема препарата при хорошем самочувствии и невнимательности к часам применения лекарств [167].

Отдельного внимания заслуживает вопрос приверженности лечению пациентов детского возраста с заболеваниями органов дыхания. В 2019 г. вышло в свет исследование приверженности медицинским рекомендациям детей с бронхиальной астмой с целью определения возможностей оптимизации терапии. Участие в нем приняли 94 ребенка в возрасте от 6 до 17 лет с установленным диагнозом бронхиальной астмы. В 42,55% случаях была зафиксирована низкая приверженность медицинским рекомендациям, причем наиболее низкие показатели приверженности отмечались в группе пациентов с недостаточным контролем симптомов бронхиальной астмы. У 88,3% респондентов были выявлены факторы, способные негативно влиять на приверженность лечению. Самым распространенным среди них оказалась недостаточная осведомленность пациентов и их родителей об этиопатогенезе заболевания, механизмах действия рекомендованных препаратов и перспективах лечения. Авторы исследования сделали вывод о необходимости проведения образовательных мероприятий для детей с бронхиальной астмой и их родителей с целью повышения приверженности врачебным рекомендациям [168].

2.15. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В РЕВМАТОЛОГИИ

Еще в 2012 г. отечественными учеными было опубликовано исследование, посвященное вопросу приверженности терапии ревматоидного артрита, в котором приняли участие 154 человек. Участники были опрошены с применением социально-гигиенического опросника и опросника Health Assessment Questionnaire. 65,6 % больных ревматоидным артритом были привержены лечению. Установлено, что приверженность лечению у пациентов с ревматоидным артритом была взаимосвязана с продолжительностью заболевания, интенсивностью испытываемой боли, функциональным статусом и рентгенологической стадией болезни [169].

В 2014 г. Торопцовой Н.В. с соавт. была изучена приверженность применению противоостеопоретических препаратов в исследовании с участием 198 женщин, страдающих остеопорозом, с длительностью заболевания более 3 лет и 186 женщин старше 50 лет, перенесших малотравматичные переломы различных локализаций (во второй когорте оценка приверженности лечению проводилась через 12 и 18 мес после перелома). Приверженность определялась с использованием авторского набора вопросов. В исследовании была выявлена низкая приверженность патогенетической терапии. Для улучшения качества медицинской помощи среди больных, принимающих противоостеопоретические препараты, по мнению авторов исследования, необходимы мотивация пациентов к длительному лечению и проведение образовательных программ для врачей [170].

В 2019 г. были представлены результаты ретроспективного когортного исследования с участием 150 женщин старше 50 лет, страдающих остеопорозом не менее 3 лет. Анкетирование выполнялось с помощью специально разработанного авторского опросника. Приверженность лечению оценивалась на основании данных о продолжительности терапии в течение 3 лет, предшествовавщих включению в исследование, а также подсчета индекса использования препарата. В течение 3 лет приверженными терапии были 94 пациентки (63%) с остеопорозом. Авторы исследования установили позитивное влияние на приверженность лечению таких факторов, как определение уровня витамина D в сыворотке крови, расчет 10-летнего абсолютного риска остеопоротических переломов, ежегодное мониторирование терапии с использованием денситометрии и показателей биохимических анализов крови, регулярное посещение врача, наблюдающего пациента, а также упрощение режима дозирования и применение парентеральных форм препаратов для лечения остеопороза [171].

В 2020 г. Никитиной Н.М. с соавт. были опубликованы результаты исследования приверженности лечению коморбидных пациентов с ревматоидным артритом, в котором приняли участие 132 женщины с этим заболеванием. Приверженность лечению оценивалась с помощью опросника Мориски–Грина и российского универсального опросника количественной оценки приверженности к лечению КОП-25. Результаты анкетирования по опроснику Мориски–Грина показали, что 68 (52,3%) пациенток не были привержены лечению, согласно же опроснику КОП-25, низкую приверженность лечению имели 33 (40,3%) пациентки. В соответствии с результатами исследования предикторами высокой приверженности лечению служили молодой возраст, меньшая продолжительность заболевания, низкий уровень материального положения [172].

В том же году Чикина Н.М. с соавт. представили итоги проспективного одноцентрового исследования по изучению приверженности лечению больных подагрой. Участие в исследовании приняли 60 больных, период наблюдения составлял не менее 24 нед от начала терапии. Для оценки приверженности лечению использовался опросник Мориски–Грина, с помощью которого участники были опрошены на последнем визите. У 49% пациентов была выявлена высокая приверженность терапии, у 17% – умеренная, у 34% – низкая. Авторы исследования заключили, что соблюдение национальных рекомендаций по ведению больных с подагрой, предусматривающих постоянный прием уратснижающих препаратов, постепенное увеличение их дозы до достижения целевых значений мочевой кислоты в сыворотке крови, профилактическую противовоспалительную терапию и регулярный мониторинг состояния пациента, позволяет добиться высокой приверженности к лечению [173].

2.16. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В УРОЛОГИИ

В области урологии внимание Рабочей группы привлекло социологическое исследование Койчуева А.А. с соавт. В нем приняли участие 512 человек, среди которых 40,9% страдали онкоурологическими заболеваниями, 24% имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы, 29,9% – воспалительные заболевания урологического профиля, 5,2 – другие заболевания мочеполовой системы. Участникам исследования предлагалось заполнить анкету, содержащую вопросы об их образе жизни, здоровье, медицинской грамотности и приверженности лечению. При ответе на вопросы, касающиеся веры в Бога, респонденты разделились на 4 группы: верующие (45,6%), скорее, верующие (23,8%), атеисты (21,1%) и скорее, атеисты (9,4%). Половина респондентов характеризовала свое здоровье как нормальное. Среди остальных респондентов 34,3% считали свое здоровье плохим, 3,6% – очень плохим, 12,5% – хорошим, 1,8% – отличным. Преобладающая доля респондентов отметила изменение привычной им жизни после развития у них заболевания (77,4%). Подавляющее большинство опрошенных доверяют (32,5%) или скорее, доверяют (49,8%) современной медицине. Объем информации, предоставляемый врачом, удовлетворял 46,5% респондентов. Более половины респондентов полностью выполняли указания врача (66,3%), частично придерживалась назначенному курсу лечения треть респондентов (30%). Среди основных причин прекращения лечения пациенты выделяли высокую стоимость лечения (23,6%), сложность рекомендованной схемы терапии (14%), дефицит времени (9,3%) [174].

2.17. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ В ФТИЗИАТРИИ

В 2015 г. ходе опроса больных туберкулезом, выполненного Шерстневой Т.В. с соавт., было установлено, что треть пациентов считает свое заболевание неизлечимым и смертельным. Большинство респондентов указывало на необходимость получения информации о течении своего заболевания, сроках его лечения и осложнениях (97%), при этом 62% опрошенных подчеркивали необходимость получения именно положительной информации о своем заболевании [175]. Другие исследования приверженности надлежащего качества в этой области в РИНЦ пока не представлены.

РЕЗЮМЕ

Подводя итоги настоящей главы, Рабочая группа приходит к неутешительному выводу, что в настоящее время лишь незначительное количество отечественных исследований, посвященных приверженности лечению, выполнено с надлежащим качеством. В большинстве исследований использовались преимущественно инструменты оценки приверженности лекарственной терапии, при этом аспекты медицинского сопровождения пациентов и модификации образа жизни с позиции приверженности остаются практически не изученными. В исследованиях удовлетворительного дизайна в качестве исследовательских инструментов, как правило, применялись опросники лекарственной приверженности короткой шкалы, характеризующиеся невысокой надежностью и низким уровнем воспроизводимости. Все это делает остро необходимой выработку единых методологических подходов, а также общих принципов и правил оценки приверженности к лечению.