ВВЕДЕНИЕ
Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой важную проблему для здравоохранения и ежегодно становятся причиной большого числа госпитализаций [1]. Прогноз заболевания значительно улучшается при ранней реперфузии миокарда, особенно в течение первого часа с момента возникновения ангинозного приступа [2]. Течение и прогноз ОКС зависит от объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи [3]. Следовательно, лечение этих пациентов должно начинаться на догоспитальном этапе. От того, как быстро будет оказана высококвалифицированная врачебная помощь, зависит жизнь больного.
Основные принципы лечения ОКС на догоспитальном этапе включают адекватное обезболивание, начальную антитромботическую терапию, как можно более быструю и бережную транспортировку пациента в специализированное лечебное учреждение [4]. В решении этих задач большое значение придается службе скорой медицинской помощи, так как основная часть кардиологических пациентов получает первую квалифицированную медицинскую помощь именно на этом этапе.
Цель исследования – проанализировать своевременность оказания медицинской помощи и частоту применения основных групп лекарственных препаратов у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 245 карт вызовов скорой помощи ГБУЗ РМ «Станция скорой медицинской помощи» за 2019 г. пациентам с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST. В индивидуальных анкетах больных учитывались пол, возраст, были проанализированы основные показатели времени обслуживания больных бригадой скорой помощи, медикаментозное лечение, сопутствующая патология, наличие осложнений заболевания. В группу обследования вошли 126 (52,4%) мужчин (средний возраст 63±5,6 лет) и 119 (47,6%) женщин (средний возраст 76±5,2 лет). Среди этих пациентов наибольшее число приходилось на лиц пожилого и старческого возраста. Стоит отметить, что среди больных в возрастной группе старше 70 лет было больше женщин, в то время как в остальных возрастных категориях превалировали лица мужского пола. У 48,9% пациентов имелись сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Госпитализация больных ОКС с подъемом сегмента ST в стационар осуществлялась бригадой интенсивной терапии (67 человек), кардиологической (n=63), линейной (n=115) бригадами. Среди этих пациентов фельдшерскими бригадами было госпитализировано 7 человек. Госпитализация в стационар всех больных проводилась на носилках.
Немаловажное значение в лечении пациентов имел временной критерий. Известно, что прогноз больных ОКС, лечение которых начато в течение первого часа заболевания, лучше, чем у тех, кому специализированная помощь оказана позже [5]. У исследованных пациентов, госпитализированных с ОКС, среднее время «боль – звонок в службу скорой медицинской помощи» составило 349±17,0 мин, «звонок в службу – прибытие бригады скорой медицинской помощи» – 12±0,6 мин, «боль – игла» – 370±18,5 мин. Общее время «боль – доставка в приемное отделение стационара» равнялось 441±22,1 мин, среднее время доезда бригады – 10±3,1 мин, общее время оказания помощи пациенту – 28,9±4,7 мин. Время от звонка в службу скорой медицинской помощи до момента доставки в приемное отделение составило 53±5,1 мин.
Согласно стандарту скорой медицинской помощи, при ОКС в отсутствие противопоказаний на догоспитальном этапе должны быть назначены наркотические анальгетики, тромболитики, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты (гепарин), нитраты. Кроме того, при наличии осложнений может потребоваться дополнительная терапия.
Быстрое и полное устранение болевого синдрома – важнейшая составляющая лечения ОКС [6, 7]. Для купирования болевого синдрома у исследованных пациентов применялись наркотические анальгетики: у 87 (47,5%) человек – морфин, у 55 (34,4%) – фентанил. Отметим, что препараты этой группы в терапевтических дозах обеспечивают быстрое и надежное обезболивание, не нарушают регуляцию кровотока в мозге, сердце, почках, не оказывают токсического действия на печень и почки.
Ненаркотические анальгетики (кеторолак) назначались в 14% случаев. Они использовались для купирования исходно слабой боли у пациентов старческого возраста, а также у больных с противопоказаниями к введению наркотических анальгетиков.
Органические нитраты применялись для уменьшения ишемии миокарда у 60,8% пациентов. С этой целью у 135 больных (55,1%) использовался изосорбида динитрат в виде спрея. 14 (5,7%) пациентам выполнялась инфузия нитроглицерина (в тех случаях, когда после введения морфина боль не была полностью купирована либо ОКС был осложнен сердечной астмой или отеком легких).
Основой лечения ОКС с подъемом сегмента ST служит восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии [8]. С этой целью во всех случаях применялась тенектеплаза (метализе). Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе была проведена 22 больным (8,9%). Противопоказания для проведения фибринолитической терапии были отмечены у 45,7% пациентов. Наиболее частыми из них явились продолжительность болевого синдрома более 6 ч – у 38 (56,6%), наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию кровотечений, – у 6 (9,0%), систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт.ст. на момент принятия решения о проведении фибринолизиса – у 5 (6,5%), геморрагический инсульт в анамнезе – у 4 (5,0%) пациентов.
Из антиагрегантов 64 больным (26,1%) назначалась ацетилсалициловая кислота, 17 (6,9%) – тикагрелор, 91 (37,1%) – комбинация двух этих лекарственных средств. До прибытия бригады скорой помощи таблетку ацетилсалициловой кислоты разжевали 3% больных. Индивидуальная непереносимость препаратов этой группы (аллергия, гиперчувствительность) отмечалась у 8% пациентов, высокий риск возникновения кровотечения (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, геморрагический инсульт в анамнезе) – у 7%.
Из антикоагулянтов 165 (67,3%) исследованным больным назначался гепарин для предупреждения дальнейшего тромбообразования.
Бета-адреноблокаторы вызывают снижение частоты сердечных сокращений (вследствие чего увеличивают продолжительность диастолы, уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают коллатеральный кровоток и оказывают прямое антиишемическое действие), уменьшают силу сердечных сокращений (таким образом способствуя снижению артериального давления), проявляют антиаритмический эффект и выраженное антифибрилляторное действие, воздействуя на электролитные каналы кардиомиоцитов. Препараты этого класса применялись у 18,7% пациентов. Среди них пероральный метопролол назначался 43 (17,5%), внутривенная форма этого лекарственного средства – 3 (1,2%) пациентам. Показаниями для их назначения были тахикардия без признаков сердечной недостаточности и боль, сохраняющаяся после введения анальгетиков.
Оксигенотерапия способствует уменьшению ишемического повреждения, а значит, препятствует распространению зоны инфаркта. Этот метод использовался у 89 (36,3%) человек при сатурации крови менее 92%.
Таким образом, тактика ведения больных ОКС определяется патогенетической сущностью и тяжестью заболевания, в связи с чем требует одновременного применения нескольких препаратов с различным спектром и механизмом действия. При этом эффективность лечения зависит от своевременности оказания медицинской помощи и наличия осложнений заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди пациентов с ОКС преобладают лица мужского пола в возрасте от 60–70 лет, с коморбидной патологией. Задержка в оказании медицинской помощи больным с этим синдромом в основном связана с несвоевременностью их обращения в службу скорой медицинской помощи. Время от возникновения боли до звонка пациента в службу скорой помощи составляло более 5 ч. Исследованным лицам на догоспитальном этапе оказывалась необходимая медицинская помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, невысокий процент тромболитической терапии был обусловлен наличием у пациентов противопоказаний к ее проведению.
