ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – одна из основных причин смертности и инвалидизации среди населения всех стран в мире. По данным Росстата, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России в 2021 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 456 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения [1, 2].
Атеросклероз как самое распространенное системное ССЗ является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью, длительностью скрытого периода течения и выраженностью неблагоприятных исходов. Отметим, что эта патология значительно «помолодела». Если раньше она беспокоила людей пожилых или имеющих несколько факторов сердечно-сосудистого риска (курение, рацион с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела), то в настоящее время атеросклероз все чаще затрагивает более молодых людей.
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей. Самой распространенной причиной ЗАНК выступает именно атеросклероз – от 89 до 95% случаев [2–4]. В России хроническими обструктивными ЗАНК страдает 2–3% населения. В общей структуре ССЗ поражения артериального русла нижних конечностей составляют 20–25%. Показатель ЗАНК увеличивается с возрастом. В нашей стране симптомы ЗАНК имеют от 14 до 32% людей старше 64 лет [5].
Основные методы терапии обструктивных ЗАНК включают консервативное (немедикаментозное – отказ от курения, тренировочная ходьба, гипохолестериновая диета, медикаментозное) и хирургическое лечение. К основным группам препаратов, используемых в терапии ЗАНК, относятся гиполипидемические средства (статины), назначаемые для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПН) ≤1,8 ммоль/л [6, 7], антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к ангиотензину II), нацеленные на достижение уровня артериального давления (АД) <140/90 мм рт.ст., а также антиагреганты и антикоагулянты [3, 8]. При перемежающейся хромоте применяются препараты, способные расширить мелкие артерии, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (редко – никотиновая кислота и простагландины). Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [3, 9].
Реваскуляризация конечности служит оптимальным методом лечения ишемического синдрома, вызванного изменениями артериального русла у больных с ЗАНК. Для реканализации применяют эндоваскулярные методы (транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование) и открытые операции – тромбэндартерэктомии, протезирование артерии [3, 10].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что низкая комплаентность является значимой причиной снижения действенности проводимой терапии, качества жизни пациентов, ухудшения прогноза заболевания и увеличения риска развития осложнений [11, 12]. К сожалению, долгосрочная приверженность лечению, независимо от заболевания, не превышает 50%, а в случаях с хроническими патологиями, протекающими малосимптомно или бессимптомно и требующими длительного (нередко пожизненного) выполнения врачебных рекомендаций, она значительно ниже [11, 12]. В настоящее время лечение и реабилитация пациентов с ЗАНК – не только основная задача ангиохирургов, но и терапевтов. Кроме того, при условии доказанной большим числом исследований значимой роли модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска для прогноза и течения заболеваний, обусловленных обструкцией сосудов вследствие атеросклеротических изменений, в реальной клинической практике до настоящего времени их коррекции уделяется недостаточно внимания, особенно при некоронарной локализации поражения. В связи с этим анализ профилактической терапии после реканализации бедренной артерии у пациентов с ЗАНК, обусловленными атеросклеротическим поражением, представляется актуальным вопросом.
Цель исследования – провести оценку профилактической терапии и отдаленных результатов после реканализации бедренной артерии у пациентов с ЗАНК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование было проведено у 30 пациентов с ЗАНК на основании одобрения локальным этическим комитетом Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева и после подписания пациентами информированного согласия.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 35 до 75 лет, с диагнозом «облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза 3 стадии» после реканализации бедренной артерии в кардиохирургическом отделении ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница».
Критерии исключения: больные с онкологическими заболеваниями, тяжелой патологией легких, печени и почек в стадии декомпенсации, застойной хронической сердечной недостаточностью, лекарственной аллергией.
В процессе исследования учитывались жалобы пациентов, сопутствующие заболевания, факторы сердечно-сосудистого риска, проводимое профилактическое лечение, отдаленные результаты реваскуляризации бедренной артерии. Из факторов сердечно-сосудистого риска оценивались курение, индекс массы тела (ИМТ), уровни АД, ЛПНП в сыворотке крови.
Для оценки приверженности рекомендованному лечению использовался тест Мориски–Грина [12]. Комплаентными считали пациентов, которые отвечали нет более 3 раз на следующие вопросы: 1. Забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2. Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3. Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 4. Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли вы следующий прием?
Анализ исследуемых показателей осуществлялся через 3, 6 и 9 мес после выписки из стационара.
Статистическая обработка показателей выполнялась с помощью встроенных функций программы STATISTICA 10 с определением среднего значения (М) и ошибки среднего значения (m), t-критерия Стьюдента (р <0,05), χ2 Пирсона (р <0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Распределение 30 включенных в исследование пациентов по полу было неравномерным: среди них превалировали мужчины (n=20), что согласуется с литературными данными [3]. Средний возраст мужчин и женщин отличался и составил 54,5±1,05 и 62,7±1,3 года соответственно (р <0,003). В плановом порядке были госпитализированы 53% (n=16) пациентов, в экстренном – 47% (n=14). У трети участников исследования ранее уже применялись методы реваскуляризации. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы, соответствующие 3 стадии ЗАНК атеросклеротического генеза: боли в нижней конечности при ходьбе на расстояние свыше 30 м, онемение, похолодание нижней конечности.
Основными сопутствующими заболеваниями у исследованных больных были гипертоническая болезнь (ГБ, 77%), хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС, 40%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН, 27%), сахарный диабет (СД, 23%) перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (17%; рис. 1).
Основным методом реваскуляризации у исследуемых пациентов была баллонная ангиопластика – у 37%. Медикаментозное консервативное лечение проводилось у 27% пациентов. В основном это были случаи повторного поступления после ранее проведенного хирургического лечения либо при стенозировании артерии не более 60%, что позволяет выполнять терапию без хирургического вмешательства. У 20% пациентов осуществлялось шунтирование сосудов – основным показанием для этого метода является стенозирование артерии более чем на 70%. У 16% пациентов проводились другие операции – эндартерэктомия у 6% и стентирование сосудов у 10% (рис. 2).
Все пациенты были выписаны из стационара с улучшением. Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось с интервалами каждые 3 мес. У 24 больных (80%) после проведенного лечения и выписки не отмечалось ухудшения в клинической картине. У 10% участников (n=3) в первые 3 мес сохранялись результаты, достигнутые при стационарном лечении, но в дальнейшем, на этапах 6 и 9 мес, отмечалось утяжеление симптомов. У всех этих пациентов был зафиксирован отказ от назначенной при выписке профилактической терапии. Еще у 10% пациентов (n=3) наступило ухудшение течения заболевания в течение первых месяцев после реваскуляризации, и через 6 мес им были проведены операции – ампутации конечности (у 1 пациента до уровня бедра и у 2 до уровня стопы). Все пациенты этой группы имели сопутствующие СД, АГ, перенесенные ОНМК. При этом на этапе 9 мес у них наблюдалось плохое заживление раны.
Поскольку все пациенты в исследуемой группе имели высокий риск реокклюзии артерий и после эндоваскулярных вмешательств, им рекомендовалась тройная антиагрегантная терапия. Препарат из группы новых оральных антикоагулянтов применялся в течение 2 нед после вмешательства. Затем пациенты переводились на долгосрочную двойную антиагрегантную терапию. Пациентам при выписке назначались следующие лекарственные средства: аторвастатин, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, цилостазол, омепразол.
Через 3 мес большинство пациентов соблюдало рекомендации по приему лекарственных средств. Лишь в случае с цилостазолом было зарегистрировано достоверное снижение числа пациентов, которые прекратили применение препарата (рис. 3).
Через 6 мес еще больше пациентов начали самостоятельно исключать прием препаратов, несмотря на хорошую переносимость и отсутствие противопоказаний к их отмене. К этой контрольной точке (6 мес) аторвастатин продолжали применять 63% пациентов, ацетилсалициловую кислоту – 46%, клопидогрел – 73%, цилостазол – 43%, омепразол – 20%. Наибольший спад приема препаратов наблюдался к 9 мес наблюдения: аторвастатин по-прежнему использовали 46% пациентов, ацетилсалициловую кислоту – 33%, клопидогрел – 46%, цилостазол – 0%, омепразол – 13%.
При оценке приверженности лечению с использованием теста Мориски–Грина на всех этапах контроля даже среди пациентов, которые продолжали принимать назначенную профилактическую терапию, была установлена низкая комплаентность. При этом приверженность лечению снижалась по мере увеличения времени после реканализации бедренной артерии и составила через 3, 6 и 9 мес 60, 40 и 15% соответственно. При оценке этого параметра гендерных различий выявлено не было.
Анализ модифицированных факторов риска показал, что в исследуемой группе курил 21 пациент (70%), в том числе 4 женщины. Длительность курения варьировал от 5 до 48 лет, средняя продолжительность составила 16,7±2,5 лет. При выписке из стационара всем участникам исследования рекомендовался отказ от этой вредной привычки. За время наблюдения прекратили курить лишь 3 пациента (14%, р >0,05), среди них 1 женщина.
ГБ как сопутствующее заболевание была диагностирована у 23 пациентов. При этом 5 из них принимали антигипертензивные препараты не регулярно, а лишь при повышении АД и появлении симптомов. У 4 больных (13%), которые регулярно принимали антигипертензивные средства до поступления в стационар, целевой уровень АД достигнут не был. Следует добавить, что все эти пациенты имели коморбидную патологию – СД и ОНМК в анамнезе. За время наблюдения отношение к необходимости регулярно измерять АД и принимать антигипертензивные препараты для удержания его в рамках целевого уровня изменилось лишь у 2 пациентов (8,6%).
При анализе ИМТ нормальные показатели были выявлены лишь у 20% больных, избыточная масса тела – у 27%, ожирение I степени – у 36%, ожирение II степени – у 17%. Средний ИМТ при госпитализации равнялся 30,91+0,69 кг. При оценке этого параметра в динамике достоверных различий обнаружено не было. Несмотря на то что бóльшая часть пациентов имела ожирение или предожирение, ни один из этих пациентов ничего не предпринимал для нормализации веса в течение всего периода мониторирования.
Одним из факторов риска, который наиболее значимо влияет на течение и прогноз при стенозирующих заболеваниях, связанных с атеросклерозом, выступает уровень ЛПНП. При его оценке в соответствии с целевым уровнем было установлено, что только у 4 пациентов (13%) при поступлении в стационар на фоне постоянного применения статинов показатель ЛПНП соответствовал норме. Через 3 мес после выписки количество пациентов, достигших целевого уровня, увеличилось до 27%. На последующих контрольных точках число участников с достигнутым целевым уровнем ЛПНП не изменилось. При этом часть пациентов прекратила прием препаратов, а большая часть продолжала применять статины без коррекции ранее назначенных доз, несмотря на то что ЛПНП у них не соответствовал целевому уровню.
При анализе причин невыполнения рекомендаций по медикаментозной и немедикаментозной профилактической терапии наиболее частой (75%) среди них было непонимание пациентом необходимости длительного или пожизненного лечения и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для улучшения течения и прогноза своего заболевания. Кроме того, 26% больных прекратили фармакотерапию в связи с отсутствием видимого эффекта лекарственных средств сразу после приема или в течение короткого периода времени (нескольких дней или недель), 23% отмечали дороговизну рекомендованных препаратов, 20% ссылались на забывчивость, 18% на страх осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта.
У 80% пациентов с ЗАНК после реканализации бедренной артерии сохранялись результаты, достигнутые при лечении в стационаре на протяжении времени наблюдения. Учитывая полученные данные, несомненно, существует возможность повышения этого показателя в связи с недостаточным использованием пациентами мер медикаментозного и немедикаментозного лечения этой патологии. Действующие рекомендации по лечению ЗАНК убедительно показывают необходимость и эффективность вторичной профилактики.
При лечении больных с ЗАНК очень важен комплексный подход. Кроме медикаментозной терапии, необходимо уделить большое внимание немедикаментозным методам воздействия на течение заболевания, включая коррекцию модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. В нашем исследовании показан очень низкий процент отказа от курения среди пациентов этой клинической группы. Отмечено, что, кроме силы привычки к курению, у них имеет место и недостаточная информированность о значимости этого фактора риска в прогрессировании заболевания. Несмотря на высокую занятость врачей, как сосудистых хирургов, так и терапевтов поликлинического звена, необходимо при каждом визите информировать пациентов с ЗАНК о важности отказа от курения, помогать им в разработке плана отказа от пагубной привычки, а при необходимости назначать фармакологические препараты, способствующие уменьшению никотиновой зависимости.
К лекарственным средствам этого ряда, зарегистрированным в России, относятся цитизин, варениклин, никотинсодержащие препараты и др. [13]. Действие н-холиномиметика цитизина основано на конкурентном подавлении взаимодействия никотина с соответствующими рецепторами, что способствует постепенному уменьшению и исчезновению никотиновой (табачной) зависимости. Согласно результатам метаанализа продолжительных (≥6 мес) рандомизированных контролируемых исследований, цитизин при приеме в разовой дозе 1,5 мг значимо превосходил плацебо на разных этапах терапии по такому показателю эффективности, как длительная и непрерывная абстиненция (воздержание от курения): отношение шансов (ОШ) прекращения курения на 12, 24 и 52-й неделях применения препарата в сравнении с контролем (плацебо) составило соответственно 3,3 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,8–5,8), 3,9 (95% ДИ: 2,4–6,7) и 3,8 (ДИ: 1,3–11,9). При этом в группах приема цитизина не наблюдалось отличий по частоте развития серьезных нежелательных эффектов в сравнении с контролем (плацебо) [14].
В настоящее время имеется большая доказательная база, свидетельствующая о том, что липидоснижающая терапия у пациентов с ЗАНК улучшает сердечно-сосудистые исходы и исходы по событиям, связанными с конечностями. При этом важно не только снижение общего холестерина, но и достижение целевого уровня ЛПНП. К сожалению, проведенный анализ профилактической терапии указывает на необходимость более действенных мероприятий, направленных на увеличение приверженности лечению и контроля целевого уровня ЛПНП со стороны врачей всех специальностей, которые принимают участие в ведении больных ЗАНК с различной сочетанной патологией.
Следует также информировать пациентов о необходимости длительной или зачастую пожизненной терапии ЗАНК как медикаментозными, так и немедикаментозными методами, об основных факторах риска и важности их коррекции, о целевых уровнях АД и основных показателях липидного спектра, обязательности их контроля и своевременном обращении к врачу. Повышение приверженности лечению, безусловно, будет способствовать увеличению эффективности медикаментозного компонента в лечении ЗАНК. Усиление контроля за выполнением врачебных назначений, в том числе за счет командой работы врачей всех специальностей, которые принимают участие в лечении пациентов с ЗАНК, как правило, имеющих сочетанную патологию, является одной из ключевых задач ведения этой категории больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В лечении больных с облитерирующими ЗАНК атеросклеротического генеза имеется значительный нереализованный потенциал улучшения результатов после реваскуляризации. С целью увеличения эффективности немедикаментозных методов лечения ЗАНК следует повышать осведомленность пациентов о влиянии модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, таких как курение, избыточная масса тела, повышенное АД, на течение и прогноз его заболевания. Необходимо также усиление контроля выполнения рекомендаций по вторичной профилактике пациентами с ЗАНК после реканализации бедренной артерии при согласованном участии врачей различного профиля, участвующих в лечении этих, как правило, коморбидных пациентов.
