Анализ в динамике электрокардиограмм пациентов, умерших от COVID-19, при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью

ВВЕДЕНИЕ

В декабре 2019 г. в провинции Ухань (Китай) было зарегистрировано заболевание COVID-19, вызванное SARS-CoV-2 [1]. Со временем выяснилось, что, кроме поражения органов дыхания, оно сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе с электрокардиографическими (ЭКГ) отклонениями [2, 3]. Среди них были описаны миокардит [4], инфаркт миокарда [5], сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии [6], нарушения сердечного ритма, вызванные применением медикаментов [7], и даже такие редкие состояния, как тампонада сердца [8] и синдром Бругада [9]. Поэтому важно, чтобы врачи, как первичного звена, так и специализированной медицинской помощи, знали возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при COVID-19, включая ЭКГ-изменения, и принимали адекватные решения.

Цель – изучить ЭКГ умерших больных с COVID- 19 при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 01.06.2020 по 01.06.2021 во временном ковидном госпитале (ВКГ) при ГАУЗ «Городская клиническая больница № 12» г. Казани был обследован 2641 пациент с COVID-19 – 1588 женщин (60,1%) и 1053 мужчины (39,9%). Диагноз устанавливался в соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР) «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» (версия № 6 от 28.04.2020) [1]. Выделяли 4 степени тяжести COVID-19:

• легкую (температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле; отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения);
• среднетяжелую (лихорадка выше 38 °C; частота дыхательных движений > 22/мин., одышка при физической нагрузке, пневмония, подтвержденная с помощью компьютерной томографии легких; SpO2 < 95%; С-реактивный белок сыворотки крови > 10 мг/л);
• тяжелую (частота дыхательных движений > 30/мин.; SpO2 ≤ 93%; PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.; прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19; пневмонии по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%, а также появление признаков других патологических состояний; снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика – систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст., ди­урез менее 20 мл/ч; лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 баллов);
• крайне тяжелую (острая дыхательная недостаточность с необходимостью инвазивной вентиляции легких; септический шок; полиорганная недостаточность).

Данные общего (ОАК) и биохимического (БАК) анализа крови, показатели свертывания крови изучались с использованием стандартных методик. ОАК включал подсчет эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Свертываемость крови оценивалась по протромбиновому индексу (ПТИ), активированному частичному тромбиновому времени (АЧТВ), международному нормализованному отношению (МНО), фибриногену и Д-димерам, воспалительная реакция организма – по С-реактивному белку (СРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и ферритину. В БАК исследовали аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспарагинаминотрансферазу (АСТ), уровень общего билирубина и его фракций, щелочную фосфатазу (ЩФ), холестерин, глюкозу, общий белок, креатинин и мочевину, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), высокочувствтительный тропонин I. Гематологические исследования выполнялись на анализаторе Mindray 5150 (China), коагулограмма – на SYSMEX CA-560 (Japan), биохимические анализы – на AU 480 (Beckman Coulter, USA), определение высокочувствительного тропонина I – на PATEAST (Japan), кислотно-щелочного состояния – на Easy Stat (USA), исследование мочи – на Dirui H 500 (China).

Степень поражения легочной ткани и ее функционирование оценивались по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки на аппарате Siemens Somatom Emotion 16 (Германия) и пульсоксиметрии (норма SpO2 > 95%) с помощью прибора MD-300 C3 (КНР).

COVID-19 подтверждали выявлением РНК коронавируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при исследовании мазка из носоглотки и ротоглотки и/или проб биоматериала из нижних отделов дыхательных путей (при тяжелом течении) у пациентов с подозрением на эту инфекцию.

Из 122 (4,6%) умерших пациентов 117 (95,9%) была выполнена ЭКГ в 12 стандартных отведениях на ПО «Телекард 1.2СЕ» (ДИОКС, Россия). Всего проанализировано 615 ЭКГ. В среднем на одного пациента пришлось 5,3 ± 0,24 ЭКГ. Минимальное количество (по 1 ЭКГ) при поступлении было сделано 3 женщинам и 1 мужчине, по 2 ЭКГ (при поступлении и перед смертью) – 11 пациентам (4 женщинам и 7 мужчинам). Все ЭКГ анализировали три независимых специалиста по электрокардиографии. Оценивались стандартные показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), положение электрической оси сердца (ЭОС), ритм (синусовый, предсердный, атриовентрикулярный, фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые), экстрасистолы (над- и желудочковые), блокады (предсердные, атриовентрикулярные, ножек пучка Гиса), острый инфаркт миокарда (ОИМ) и перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз, ПИКС). Нужно отметить, что мы не разделяли фибрилляцию (ФП) и трепетание предсердий (ТП), так как последнее было нерегулярной формы и часто менялось на ФП, а затем вновь переходило в ТП. Эту же тенденцию наблюдали и другие авторы [11–13] и также анализировали их вместе.

Аномалии сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения процессов реполяризации не всегда характеризуют ишемию, часто носят неспеци­фический характер и регистрируются при различных состояниях (при тахикардии, гипертрофии желудочков, внутрижелудочковых блокадах, дисметаболических и дисгормональных отклонениях и связанных с ними электролитных нарушениях – гипокалиемии, гиперкалиемии, гипокальциемии, при гипергликемии на фоне сахарного диабета, заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта, анемии, ацидоза, приема мочегонных средств и т. д.). Кроме этого, такие аномалии сегмента ST и зубца Т часто отмечаются и при миокардите, перикардите, токсическом повреждении миокарда, заболеваниях органов дыхания с дыхательной недостаточностью, тучности [4, 14–16]. Поэтому мы будем говорить о нарушениях процессов реполяризации в виде аномалии сегмента ST и зубца Т.

Ишемические нарушения, как известно [14, 17, 18], характеризуются более специфическими изменениями: элевацией ST-сегмента ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме V2–3 (в них подъем ST составляет ≥ 1,5–2,5 мм в зависимости от возраста и пола); вновь возникшей горизонтальной или косонисходящей депрессией ≥ 0,5–1,0 мм с инверсией зТ в двух смежных отведениях со снижением амплитуды зубца R; появлением патологического зубца Q; вновь возникшей внутрижелудочковой блокадой. Поэтому ишемию миокарда мы оценивали по указанным критериям.

Статистическая обработка результатов осуществлялась общепринятыми методами вариационной статистики [19, 20] с использованием прикладных программ SPSS 10 for Windows и Microsoft Excel 2010. Количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде М ± m (M – среднее арифметическое, m – ошибка средней). Для проверки нормальности распределения полученных значений применялся критерий Колмогорова – Смирнова, в случае ненормального распределения признака он приводился в виде Me (25%; 75%) (Me – медиана, 25 и 75% процентили). Качественные признаки представлены в абсолютных значениях (n) и процентах (%). Для оценки статистической значимости между двумя группами по количественным признакам с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, при не имеющих нормального распределения – непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сравнения двух групп по качественным признакам применялся критерий χ2. Различия сравниваемых величин признавались достоверными при вероятности 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего в ВКГ с 01.06.2020 по 01.06.2021 был обследован и пролечен 2641 пациент с COVID-19, из них умерли 122 человека (4,6%). 117 умершим пациентам (4,4%) выполнялась ЭКГ; среди них было 70 (59,8%) женщин (средний возраст 72,6 ± 1,22 года), 47 (40,2%) мужчин (средний возраст 72,9 ± 1,44 года; р > 0,05). Исходные характеристики пациентов, включая сопутствующие заболевания, подробно представлены в предыдущих наших работах [21, 22].

ЭКГ записывались при поступлении, а также в процессе лечения в стационаре и при проведении реанимационных мероприятий перед смертью. К большому сожалению, данные по ЭКГ очень сложно сопоставлять с другими источниками, поскольку многие авторы анализировали соответствующие данные либо только у выживших, либо только у умерших пациентов [11, 12, 23]. В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных динамике ЭКГ умерших больных (от исходной при поступлении, в динамике в стационаре и перед смертью).

У 105 умерших больных (89,7%) в нашем исследовании при поступлении на ЭКГ наблюдался синусовый ритм (табл. 1), у 12 (10,3%) – ФП/ ТП (табл. 2). Lanza G.A. et al. в своей работе [16] вы­явили синусовый ритм у 93,8%, а ФП/ ТП – у 6,2% поступивших в стационар больных с COVID-19. В свою очередь, у умерших пациентов они зарегистрировали ФП/ ТП в 17,9% случаев. При этом они не представили данные о синусовом ритме умерших пациентов. De Carvalho H. et al. при обследовании 275 пациентов с COVID-19, поступивших в клинику, выявили синусовый ритм на ЭКГ в 87% случаев [24]. У 26 больных (10%) при поступлении в отделение реанимации наблюдались ФП/ТП. По данным Antwi-Amoabeng D. et al., синусовый ритм у выживших встречался в 82,5%, у умерших – в 71,8% случаев [11]. ФП/ ТП, по их сведениям, отмечались соответственно у 7,8 и 37,5% пациентов. К сожалению, эти авторы не привели данных о том, сколько пациентов имели ФП/ТП при поступлении. По нашим материалам, перед смертью количество пациентов с синусовым ритмом (n = 95) уменьшилось до 81,2%. Это связано с тем, что перед смертью у некоторых больных (n = 17) возникла ФП/ ТП (см. табл. 2). Женщин с исходно синусовым ритмом было несколько больше, чем мужчин, – 64 (91,4%) против 41 (87,2%) человек (р > 0,05).

За нормальную ЧСС у взрослых принимались значения 60–80 сокращений в минуту [7].

Синусовую тахикардию (см. табл. 1) при поступлении мы зарегистрировали у 56 (47,9%), перед смертью – у 92 (76,8%) пациентов (р < 0,05). По гендерному признаку она чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин, – 51,1 и 80,8% против 45,7 и 77,1% соответственно (р > 0,05). Как можно видеть, перед смертью у больных чаще фиксировалась синусовая тахикардия.

ЧСС пациентов при поступлении составила 82,2 ± 1,51, перед смертью – 99,9 ± 2,08 (р < 0,001). Гендерные различия по этому показателю были следующими: у женщин – 82,0 ± 2,02 / 99,4 ± 2,80 (р < 0,001), у мужчин – 82,5 ± 2,28 / 98,1 ± 3,13 (р < 0,001). Статистически достоверной разницы в ЧСС между женщинами и мужчинами обнаружено не было.

Таким образом, тахикардия в нашем исследовании была ассоциирована не с половыми различиями, а только с патофизиологическим состоянием исследованных лиц. Добавим, что в упоминавшейся выше работе Lanza G.A. et al. средняя ЧСС у 324 пациентов с COVID-19 составила 82,4 ± 18, причем у выживших этот показатель равнялся 89,6 ± 25, у умерших – 81,3 ± 17 [16]. В исследовании Amoabeng D. et al. аналогичные данные отсутствуют [11]. А вот в обзоре Romero J. et al. авторы пришли к заключению, что синусовый ритм и синусовая тахикардия остаются наиболее распространенными видами сердечного ритма, встречающимися у пациентов с COVID-19 [25]. Правда, конкретных цифр в этой работе не представлено.

Синусовая брадикардия при поступлении была выявлена нами у 8 (6,8%), перед смертью – у 3 (2,6%) пациентов (р > 0,05). Среди женщин соответствующие показатели составили 5 (7,1%) и 2 (2,9%), среди мужчин – 3 (6,4%) и 1 (2,1%). Для сравнения: Antwi-Amoabeng D. et al. в своем исследовании установили синусовую брадикардию у 8,4% выживших и 3,1% у умерших больных [11]. Наши цифры примерно совпадают с результатами коллег, однако у них не приведены данные по встречаемости синусовой брадикардии у пациентов при поступлении, во время лечения в госпитале и перед смертью. Чаще синусовую брадикардию описывают в связи приемом лекарств [12, 26]. В то же время Brunetti N.D. et al. не склонны связывать ее развитие с применением препаратов, в частности ремдесивира [27].

Анализ умерших пациентов нашего госпиталя, имевших либо по 1 ЭКГ, сделанной при поступлении, либо 2 ЭКГ (при поступлении и перед смертью), показывает, что 3 женщины с одной ЭКГ имели ЧСС от 81 до 132. У всех пациентов (4 женщины и 7 мужчин), имевших по 2 ЭКГ, на второй отмечалась тахикардия с ЧСС от 82 до 134; у женщин этот показатель варьировался от 88 до 121, у мужчин – от 82 до 134.

Как видно из представленных нами данных, пациенты с COVID-19 чаще умирали на фоне синусовой тахикардии. В отличие от некоторых авторов [12, 26] мы не обнаружили преобладания синусовой брадикардии на фоне этой инфекции. Поэтому утверждать, что прием противовирусных средств приводит к синусовой брадикардии, по-видимому, преждевременно, и этот вопрос требует дальнейшего изучения. К тому же пациенты принимали данные препараты с момента поступления и до самой смерти. Также следует отметить, что в процессе лечения у некоторых пациентов возникали периоды брадикардии, однако перед смертью они исчезали.

Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) при поступлении в нашем исследовании (см. табл. 2) были верифицированы у 25 пациентов (21,4%), перед смертью они регистрировались у 11 (9,4%) больных (р < 0,05). У женщин эти значения составили 13 (18,6%) и 7 (10,0%; р < 0,05), у мужчин – 12 (25,5%) и 4 (8,5%; р < 0,05) соответственно. Таким образом, перед смертью количество НЖЭ как у женщин, так и мужчин уменьшилось примерно в 2 раза.

По данным Lanza G.A. et al., у выживших больных с COVID-19 НЖЭ наблюдались в 3,4%, у умерших – в 5,4% случаях [16], в работе Antwi-Amoabeng D. et al. – в 3,9 и 15,6% соответственно [11]. В исследовании Barman H.A. et al. у нетяжелых больных с COVID-19 НЖЭ фиксировались с частотой 2% пациентов, у тяжелых – 9% [28].

Желудочковые экстрасистолы при поступлении были зарегистрированы нами у 14 (12,0%), перед смертью – у 2 (1,7%) больных (р < 0,05). Встречаемость различных форм ЖЭ при поступлении была следующей: левожелудочковые экстрасистолы неполные (ЛЖЭн) – 1 (0,8%), левожелудочковые экстрасистолы полные (ЛЖЭп) – 6 (5,1%), правожелудочковые экстрасистолы неполные (ПЖЭн) – 2 (1,7%), правожелудочковые экстрасистолы полные (ПЖЭп) – 5 (4,3%) случаев. Перед смертью ЛЖЭн и ЛЖЭп не регистрировались, 1 пациент имел ПЖЭн, еще 1 (0,8%) – ПЖЭп. Среди женщин ЖЭ при поступлении были у 7 (10,0%) человек, перед смертью – у 0 (0,0%; р < 0,05). У мужчин аналогичные значения составили 7 (14,9%) и 2 (4,2%; р < 0,05) соответственно.

В работе Lanza G.A. et al. ЖЭ регистрировались у 14,6% выживших и 38,6% умерших больных [16], в исследовании Antwi-Amoabeng D. et al. – у 4,6 и 9,4% пациентов соответственно [11]. По данным Barman H.A. et al., у нетяжелых больных с COVID-19 ЖЭ встречались у 6%, у тяжелых – в 3% [28]. При этом в указанных работах авторы не анализировали отдельно полные и неполные ЖЭ и не разделяли их на право- и левожелудочковые. Также они не исследовали ЭКГ в динамике – при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью.

Таким образом, по нашим данным, перед смертью количество ЖЭ снизилось более чем в 3 раза как у женщин, так и мужчин. Уменьшение числа НЖЭ и ЖЭ у пациентов перед смертью, возможно, обусловлено снижением возбудимости сердечной мышцы при COVID-19 из-за выраженной гипоксии. По-видимому, это также объясняет редкую встречаемость НЖЭ и ЖЭ при ОИМ у наших больных с новой коронавирусной инфекцией: среди них единичные НЖЭ при поступлении и перед смертью наблюдалась у 2 женщин и у 1 мужчины. Ни у одного пациента с ОИМ ни при поступлении, ни перед смертью мы не зарегистрировали ни одной ЖЭ, хотя из данных литературы известно, что при этой форме ишемической болезни сердца такие экстрасистолы и особенно ЖЭ встречаются часто и нередко переходят в пароксизмальную желудочковую тахикардию, приводя к смерти [17, 18, 29–31].

Атриовентрикулярные блокады (только 1-й сте­пени) при поступлении были выявлены нами у 5 (4,1%), перед смертью – у 2 (2,5%) больных (р > 0,05). У женщин эти показатели составили 2 (2,8%) и 1 (1,4%; р > 0,05), у мужчин – 3 (5,8%) и 2 (3,9%) случая (р > 0,05) соответственно. То есть перед смертью количество атриовентрикулярных блокад 1-й степени уменьшилось у представителей обоих полов.

В работе Lanza G.A. et al. [16] также были описаны только атриовентрикулярные блокады 1-й сте­пени – у 6,9% из 324 обследованных пациентов с COVID-19. В предсмертный период они не выявлялись. В исследовании Antwi-Amoabeng D. et al. [11] это патологическое состояние (без указания степени) было обнаружено у 9,1% выживших пациентов; у умерших больных в предсмертном периоде в 25% случаев наблюдались атриовентрикулярная блокада 1-й степени и атриовентрикулярная блокада Mobitz type II, при этом в работе нет уточняющих сведений о количестве лиц с той или иной блокадой. Получается, что наши результаты несколько отличаются от данных, приводимых зарубежными коллегами.

Блокада левой ножки пуча Гиса неполная (БЛНПГн) при поступлении была установлена нами только у 1 мужчины (0,8%), она сохранилась и перед смертью. Блокада левой ножки пуча Гиса полная (БЛНПГп) при поступлении не была найдена ни у одного пациента.

Блокада правой ножки пуча Гиса неполная (БПНПГн) при поступлении отмечалась нами у 5 (4,3%), перед смертью – у 3 (2,6%) больных (р > 0,05). Среди исследованных женщин эти показатели составили 1 (1,4%) и 0 (0,0%; р > 0,05), среди мужчин – 4 (8,5%) и 3 (6,4%; р > 0,05) случая соответственно. Иными словами, в нашем исследовании количество БПНПГн в предсмертный период уменьшилось как у женщин, так у мужчин.

Блокада правой ножки пуча Гиса полная (БПНПГп) при поступлении имела место у 6 пациентов (5,1%), перед смертью она регистрировалась в том же количестве. Гендерные различия по этим показателям были таковы: у женщин – 2 (2,9%) и 3 (4,3%; р > 0,05), у мужчин – 4 (8,5%) и 3 (6,4%; р > 0,05) случая соответственно. Таким образом, перед смертью число БПНПГп у женщин и мужчин практически не изменилось.

По данным Lanza G.A. et al., БПНПГ наблюдалась у 6,8% выживших пациентов с COVID-19 и у 13,6% умерших больных, БЛНПГ – у 0,7 и 9,1% соответственно [16]. Antwi-Amoabeng D. et al. [11] описали БПНПГ у 5,8% выживших и 15,6% умерших, а БЛНПГ – у 1,3 и 3,1% соответственно. De Carvalho H. et al. выявили БПНПГ у поступивших в стационар пациентов в 5%, БЛНПГ – в 4% случаев [24]. В исследовании Barman H.A. et al. фиксировалась только БЛНПГ: у 6% нетяжелых и 3% тяжелых пациентов с COVID-19 [28]. В перечисленных работах авторы не анализировали отдельно полные и неполные блокады ножек пучка Гиса и не наблюдали их в динамике (при поступлении, в процессе лечения в стационаре и перед смертью).

Блокада передней верхней ветви левой ножки пуча Гиса (ПВБ) при поступлении была выявлена нами у 24 (20,5%), перед смертью – у 22 (18,8%) больных (р > 0,05). У женщин эти показатели равнялись 14 (20,0%) и 12 (17,1%; р < 0,05), у мужчин – 10 (21,3%) и 10 (21,3%; р > 0,05) соответственно. То есть перед смертью количество ПВБ у женщин сократилось, в то время как у мужчин осталось без изменений. В доступной нам литературе не было найдено статей, посвященных распространенности ПВБ у больных с COVID-19.

Аномалии сегмента ST и зубца T при поступлении были зарегистрированы у 31 (26,6%), перед смертью – у 32 (28,3%) пациентов. У женщин эти значения составили 12 (17,1%) и 23 (34,2%), у мужчин – 19 (40,0%) и 9 (19,6%) случаев соответственно. Таким образом, перед смертью количество аномалий сегмента ST и зубца T у женщин возросло, а у мужчин уменьшилось примерно вдвое.

Аномалии сегмента ST при поступлении наблюдались у 6 (5,1%), перед смертью – у 5 (4,4%) человек. Гендерные различия по этому показателю были следующими: у женщин – 4 (5,7%) / 4 (6,0%), у мужчин – 2 (4,2%) / 1 (2,2%) соответственно. Вывод: перед смертью количество аномалий сегмента ST у женщин практически не изменилось, в то время как у мужчин их количество увеличилось в 1,4 раза.

Аномалии зубца T при поступлении встречались у 25 (21,4%), перед смертью – у 27 (23,9%) больных. Среди женщин соответствующие цифры составили 8 (1,1%) и 19 (28,3%), среди мужчин – 17 (36,1%) и 8 (17,4%). Как следует из этого, перед смертью число аномалий зубца T у женщин возросло в 2,5, у мужчин же, напротив, уменьшилось в 2,1 раза.

Ишемические нарушения при поступлении имели место у 6 (5,1%), перед смертью – у 5 (4,4%) исследованных. У женщин соответствующие показатели равнялись 4 (5,7%) и 4 (6,0%), у мужчин – 2 (4,2%) и 1 (2,2%). Это позволяет сделать заключение, что перед смертью количество ишемических нарушений у женщин практически не изменилось, тогда как у мужчин снизилось примерно в 2 раза.

Косонисходящая депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т при поступлении фиксировалась у 5 (4,3%), перед смертью – у 4 (3,5%) пациентов. Среди женщин такое изменение на ЭКГ было в 3 (4,3%) и 3 (4,5%), среди мужчин – в 2 (4,2%) и 1 (2,2%) случаях соответственно. Иначе говоря, перед смертью количество случаев косонисходящей депрессии сегмента ST с инверсией зубца Т у женщин практически не изменилось, а у мужчин уменьшилось примерно вдвое.

Подъем сегмента ST при поступлении и перед смертью наблюдался лишь у 1 больного (0,8 и 0,9% соответственно), которым была женщина (т. е. процентные показатели этого ЭКГ-отклонения в женской когорте – 1,4 и 1,5% соответственно). Следовательно, перед смертью подъем сегмента ST регистрировался очень редко.

Анализируя классические ишемические нарушения можно отметить, что перед смертью их число у женщин практически не претерпело изменений, а вот у мужчин уменьшилось примерно в 2 раза.

Если обратиться к данным литературы по этому вопросу, то Lanza G.A. et al. в общей популяции обследованных (n = 324) отметили изменения ST у 4,6%, изменения зубца T – у 4,1% больных [16]. Среди выживших и умерших пациентов соответствующие данные были таковы: изменения SТ – у 6,5 и 25%, изменения зубца Т – у 3,6 и 7,5% человек. Как видно, в этом исследовании, как и в нашем, чаще выявлялись изменения SТ, нежели зубца Т. Antwi-Amoabeng D. et al., подобно нам отдельно рассматривали распространенность подъема и депрессии сегмента SТ у выживших и умерших больных [11]: значения этого параметра в их работе составили 5,2/29,1% и 4,5/28,1% соответственно. De Carvalho H. et al. так же, как и мы, крайне редко наблюдали подъем сегмента ST [24], а Ozdemir İ.H. et al. вообще не встретили его ни на одной ЭКГ у пациентов с COVID-19 [32]. При этом встречаемость изменений зубца Т, установленная первой группой исследователей, достигла 35,1% [24], второй – 56,3% [32]. Полученная нами частота изменения зубца Т в целом совпадает с приведенными результатами; в то же время такое ЭКГ-изменение в нашей работе оказалось более выражено у женщин, и в этом ее важное отличие от исследований De Carvalho H. et al. и Ozdemir İ.H. et al., которые не анализировали соответствующие показатели у женщин и мужчин по отдельности [24, 32]. Более того, названные авторы [11, 16, 24, 32] не использовали столь же жесткие критерии для разделения ЭКГ-отклонений на аномалии сегмента ST, аномалии зубца T и ишемические нарушения.

Почему аномалии сегмента ST, зубца T и ишемические нарушения чаще встречались у женщин, чем у мужчин, как при поступлении в стационар, так и перед смертью? Возможно, это связано с гипергликемией. Известно, что COVID-19 сопровождается повышением уровня глюкозы в крови [33–37], которое усиливает ишемию миокарда [38]. Кроме того, гипергликемии способствует исходно различный гормональный фон у мужчин и женщин. В одном из наших предыдущих исследований у женщин при COVID-19 чаще, чем у мужчин, встречался сахарный диабет – 25 (65,8%) против 13 (34,2%) случаев (р < 0,01) [21]. Вероятно, у мужчин более выражена адаптация к гипоксии, так как у них чаще встречается ишемическая болезнь сердца. Кроме того, в еще одной нашей работе наблюдаемые женщины поступали в ковидный госпиталь в более поздний период заболевания, чем мужчины (на 12,3 ± 1,3 и 9,3 ± 1,39 день соответственно, р < 0,05), и задержка с началом лечения могла ухудшить у них питание миокарда [22].

Giustino G. et al. [5] полагают, что изменения сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях отражают два различных типа повреждения миокарда: диффузные изменения сегмента ST, обусловленные глобальной бивентрикулярной дисфункцией (и, возможно, указывающие на диффузное воспалительное повреждение миокарда), и региональные изменения сегмента ST, обусловленные регионарными нарушениями движения стенки миокарда (и, вероятно, отражающие регионарное ишемическое повреждение сердечной мышцы вследствие макро- или микрососудистого тромбоза). Однако механизмы, лежащие в основе повреждения миокарда у пациентов с COVID-19, остаются недостаточно изученными, поскольку предыдущие исследования не включали данные визуализации сердечно-сосудистой системы, а повышение уровня тропонина само по себе не позволяет провести различие между этиологическими вариантами такого повреждения. В исследовании Giustino G. et al. [5] катетеризация сердца была выполнена только 11 из 305 пациентов (3,6%), при этом у 8 (72,7%) из этих 11 больных был подтвержден острый коронарный синдром (ОКС), а у 3 были неизмененные коронарные артерии. Пациенты с подтвержденным ОКС по своему клиническому профилю отличались от лиц, имевших другие причины повышения уровня тропонинов и повреждения миокарда: в частности, у них отмечались более частые боли в груди во время приступа, большее количество изменений на ЭКГ, более низкие уровни биомаркеров воспаления. Более того, у 100% больных с ОКС наблюдались нарушения движения региональной стенки при эхокардиографии (ЭхоКГ) по сравнению с 20% у тропонин-положительных пациентов без подтвержденного ОКС. Следовательно, при соответствующем клиническом сценарии у пациентов с инфекцией COVID-19 и биомаркерными признаками повреждения миокарда может быть рассмотрена возможность проведения ЭхоКГ (или ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи), чтобы потенциально выявить тех, для кого может оказаться полезным ускоренное инвазивное лечение.

ОИМ, который мы устанавливали по совокупности типичных для него данных ЭКГ [14, 17, 39–41] и БАК (повышение уровней высокочувствительного тропонина, ЛДГ и АСТ), при поступлении в стационар в нашем исследовании не был диагностирован ни у одного пациента (см. табл. 2). Перед смертью он регистрировался у 15 (12,8%) пациентов – у 10 (14,3%) женщин и 5 (10,6%) мужчин.

В литературных источниках нет единого мнения по этому вопросу. Некоторые авторы вообще избегают термина ОИМ, определяя его как поражение миокарда [5, 16, 42], другие описывают его как псевдоострый инфаркт миокарда [15, 43] либо рассматривают присущие ОИМ изменения на ЭКГ как результат выраженной гипоксии или тяжелого системного воспаления при COVID-19 [44, 45]. Другие исследователи вкладывают в понятие «поражение миокарда» более конкретные заболевания, такие как вирусный миокардит [46] или болезнь Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия) [47–50].

У наших пациентов с ОИМ уровень высокочувствительного тропонина был очень высок. Так, до ОИМ он составлял 0,012 ± 0,0035, во время ОИМ – 4,4 ± 2,66 нг/мл (р < 0,001). У женщин эти значения равнялись 0,009 ± 0,043 и 4,97 ± 3,83 нг/мл (р < 0,001), у мужчин – 0,017 ± 0,006 и 3,0 ± 1,65 нг/мл (р < 0,05) соответственно. Также у наблюдавшихся больных оказался высоким уровень ЛДГ, что не характерно для стресс-индуцированной кардиомиопатии.

В случае COVID-19, безусловно, необходимо держать в уме вероятность развития вирусного миокардита. Однако, говоря о нем, мы должны подразумевать не очаговый, а диффузный вариант заболевания, который протекает с тяжелой лево- и правожелудочковой недостаточностью, а также с различными блокадами сердца (чаще атриовентрикулярными) [45, 51, 52], чего мы не наблюдаем у больных с COVID-19. К тому же в нашем исследовании количество пациентов с атриовентрикулярными блокадами уменьшилось, чего мы не должны ожидать при диффузном тяжелом миокардите.

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), который мы устанавливали на основе результатов ЭКГ и перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, при поступлении был выявлен у 11 пациентов (9,4%) – у 2 (2,9%) женщин и 9 (19,1%) мужчин (р > 0,05). Нужно отметить, что ни у одного больного с ПИКС не фиксировалось никаких новых изменений на ЭКГ от момента поступления в стационар и вплоть до самой смерти. В исследовании Giustino G. et al. среди 305 обследованных пациентов перенесенный в прошлом инфаркт миокарда имели 7,4% человек, что примерно совпадает с нашими данными [5]. Правда, в этой работе авторы не приводят конкретную причину поражения сердечной мышцы, лишь выделяя две группы пациентов – с поражением и без поражения миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Пациенты с COVID-19 в нашем исследовании чаще умирали при явлениях синусовой тахикардии. По-видимому, причиной тому является гипоксия.

2. Мы не выявили преобладания синусовой брадикардии при COVID-19. У некоторых больных возникали периоды брадикардии, однако перед смертью она исчезала. Поэтому говорить, что прием противовирусных препаратов приводит к синусовой брадикардии, вероятно, преждевременно.

3. Перед смертью количество НЖЭ уменьшилось примерно в 2 раза, а ЖЭ – более чем в 3 раза как у женщин, так и мужчин. Возможно, это обусловлено снижением возбудимости сердечной мышцы при COVID-19.

4. Количество атриовентрикулярных блокад 1-й степени в предсмертный период уменьшилось как у женщин, так и мужчин.

5. БЛНПГн при поступлении была выявлена только у 1 мужчины, и она сохранилась у него перед смертью. БЛНПГп при поступлении не была установлена ни у одного пациента.

6. В предсмертный период количество БПНПГн уменьшилось как у женщин, так и мужчин. Количество БПНПГп перед смертью у женщин и мужчин практически не изменилось.

7. Количество ПВБ в предсмертный период у женщин уменьшилось, в то время как у мужчин осталось без изменений.

8. Перед смертью количество аномалий сегмента ST у женщин практически не изменилось, у мужчин их количество увеличилось в 1,4 раза. В свою очередь, число аномалий зубца T у женщин возросло в 2,5, а у мужчин уменьшилось в 2,1 раза.

9. Перед смертью количество ишемических нарушений у женщин практически не изменилось, у мужчин же уменьшилось примерно в 2 раза. Также очень редко в предсмертный период регистрировался подъем сегмента ST.

10. ОИМ, который мы верифицировали по совокупности типичных данных ЭКГ и БАК, при поступлении не был обнаружен ни у одного пациента. Перед смертью он диагностировался несколько чаще у женщин, чем у мужчин.

11. ПИКС, фиксировавшийся на ЭКГ при поступлении, не претерпел никаких изменений ни у одного пациента, вплоть до смерти.