Введение
Беттолепсия (гр. betto – кашель, lepsis – схватывание, приступ) представляет собой эпизод потери сознания во время приступа кашля. Этот синдром имеет множество названий: «ictus laryngis», «tussigenic syncope», «tussive syncope», «cough syncope», «laryngeal syncope», «кашлевой обморок», «кашлево-мозговой синдром», «кашле-обморочный синдром», «пертуссолепсия», «гортанная апоплексия Шарко», «синдром Флиндта». Термин «беттолепсия» был предложен М.И. Холоденко в 1963 г., считавшим кашлевой обморок вариантом эпилепсии [1].
Для того чтобы перейти к более детальному изучению проблемы, нужно рассмотреть основные вопросы физиологии кашля.
Физиология кашля
Кашель является одним из важнейших защитных рефлексов, при помощи которого происходит очищение дыхательных путей от инородных тел, различных выделений; осуществляется барьерная функция от аспирации патогенными микроорганизмами и инородными телами. В некоторых случаях кашель может стать не просто непродуктивным и чрезмерным, но и хроническим и заметно снижать качество жизни.
Кашель возникает вследствие раздражения кашлевых рецепторов, находящихся в мерцательном эпителии верхних дыхательных путей. Импульсы от данных рецепторов транспортируются афферентными путями через блуждающий нерв в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Кашлевой центр генерирует сигналы, идущие по блуждающему, диафрагмальному и спинномозговым нервам к диафрагме, мышцам брюшной стенки.
Кашлевой рефлекс реализуется в три основные фазы: первая – инспираторная, фаза вдоха, при которой генерируется объем, необходимый для эффективного кашля, заканчивается после закрытия гортани, вторая – компрессивная фаза, характеризуется сокращением мышц грудной клетки и брюшного пресса при фиксированном положении диафрагмы, что приводит к быстрому повышению внутригрудного давления, третья – экспираторная фаза, заключается в выдыхании потока воздуха под высоким давлением при открытии гортани, что и создает звук кашля, происходит большое сжатие дыхательных путей, потоки воздуха выбивают из них слизь, что позволяет очищать трахеобронхиальное дерево. Изменения гемодинамики во время компрессивной и экспираторной фаз кашля подобны изменениям при пробе Вальсальвы (форсированное выдыхание при закрытом носе и рте). Афферентная импульсация, возникающая в рецепторах дыхательных путей во время кашля и раздражения рецепторов синокаротидной и аортальной рефлексогенных зон, также имеет патогенетическое значение [2].
Беттолепсия
Во время энергичного кашля внутригрудное давления может достигать 300 мм рт.ст. и скорость выдыхаемого потока воздуха приближается к 800 км/ч.
В результате резкого возрастания внутригрудного и внутрибрюшного давления уменьшается приток крови к левому желудочку сердца, падает сердечный выброс и минутный объем сердца, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений, что может приводить к развитию кашлевой синкопы (КС).
Беттолепсия в литературе описывается как редкий синдром. Среди больных легочными заболеваниями распространенность кашлевых обмороков составляет около 18%, в общей популяции около 0,6%, а у больных венозной энцефалопатией 2% [2, 3].
При исследовании уровня эндотелина-1 в плазме крови оптимальная точка отсчета составила 3,43 пг/мл. Наличие двустороннего венозного яремного рефлюкса и концентрация в плазме эндотелина-1>3,43 пг/мл увеличивали частоту беттолепсии по сравнению с контрольной группой с нормальным уровнем эндотелина-1 и отсутствием рефлюкса. Индуцированный кашлем венозный яремный рефлюкс ретроградно вызывает венозную гипертензию в венозной системе головного мозга, увеличивает внутричерепное давление, уменьшает церебральное перфузионное давление [4].
Рассматривают следующие варианты беттолепсии – потеря сознания, потеря сознания, сопровождающаяся судорогами (изредка с недержанием мочи и кала), обморок с последующим сумеречным состоянием, приступы беттолепсии, сменяющиеся на «некашлевые» эпилептические приступы, приступы беттолепсии у лиц, ранее страдавших эпилепсией, кашлевой обморок у лиц с органическими поражениями головного мозга [1].
Случаи беттолепсии описаны у больных хроническими заболеваниями легких (туберкулез, хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмосклероз), у пациентов с ларингитом, коклюшем, аспирацией в гортань, трахею, у пациентов с множественными поражениями магистральных сосудов головного мозга [5], при острой пневмонии [6], при заражении Toxocara canis [7], при герпетическом трахеобронхите [8], при бульбарном и псевдобульбарном параличах вследствие ишемического инсульта и бокового амиотрофического склероза, раке гортани [9].
Чаще всего кашлевые обмороки встречаются у мужчин 35–40 лет, курильщиков с избыточной массой тела, громко смеющихся и кашляющих. Частота приступов может варьироваться от 2–3 в течение 5–10 лет до 10–12 в день. Наблюдается нарастание частоты приступов в период обострения бронхолегочной патологии.
Обычно приступ начинается внезапно с легкого покашливания, переходящего в мучительный кашель, появляются резкий цианоз лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки, одутловатость, набухают шейные вены, появляется инъекция вен, конъюнктивы с мелкими кровоизлияниями.
Во время длительных приступов мучительного кашля перед самим эпизодом беттолепсии у пациента могут появляться предвестники (т.н. аура): возникновение или усиление давящей головной боли распирающего характера, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, иногда двоение, шум в голове, ощущение дурноты, головокружение системного характера, чувство дезориентации, проваливания, страх смерти, тахикардия, ощущение спазма в горле, сопровождающегося шумным выдохом с последующим нарастанием затруднения выдоха. Потеря сознания наступает на высоте приступа или после первого кашлевого толчка [1–3, 10–11].
После припадка пациент приходит в себя сразу, правильно ориентируется в предшествующем и случившемся, помнит обстоятельства развития приступа и свои субъективные ощущения. Обычно в течение нескольких часов после приступа пациенты испытывают слабость, вялость. Могут наблюдаться бледность, артериальная гипотензия, гипергидроз [3].
Самая частая форма беттолепсии – синкопальная, характеризуется кратковременной потерей сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут с нарушением постурального тонуса и падением, хотя обычно пациенты успевают сесть или лечь, предотвращая падение [1, 9]. В некоторых случаях приступ может ограничиваться предсинкопальной стадией. Аналогичная картина может наблюдаться не только при кашле, но и при чихании, рвоте, смехе, мочеиспускании и дефекации, при поднятии тяжестей и игре на духовых инструментах.
Беттолепсия может сочетаться с другими синкопальными состояниями: вазовагальные и ортостатические обмороки. Также возможно сочетание с судорожными и бессудорожными эпилептическими припадками.
Патогенез беттолепсии не до конца изучен, с течением времени представление о природе данного явления менялось. Существовала гипотеза эпилептического происхождения данного вида синкопальных состояний, высказывалось также и мнение, что ведущим патогенетическим механизмом является шейный остеохондроз, что спазм вертебральных артерий при раздражении позвоночного нерва вследствие резких, неконтролируемых движений головы при затяжном приступе кашля приводит к ишемии ретикулярной формации и приступу [12].
В настоящее время главная роль в возникновении беттолепсии отводится ухудшению мозгового кровообращения и индивидуальной чувствительности мозга к гипоксии, имеющим место при беттолепсии в связи с резким возрастанием внутригрудного и внутрибрюшного давления при кашле, приводящем к уменьшению притока крови к сердцу, падению минутного объема сердца, происходит стимуляция рецепторной системы блуждающего нерва, что при резком повышении давления в грудной клетке приводит к резкой брадикардии, стимуляция барорецепторов сосудов. Это обусловливает изменение активности ретикулярной формации, вазодепрессорным и кардиоингибиторным реакциям, возбуждению центра блуждающего нерва при резком повышении давления в грудной клетке.
У пожилых пациентов на фоне уже имеющихся затруднений венозного оттока кашель вызывает внезапное ухудшение венозного оттока из полости черепа, усиление патологической импульсации с рецепторов всей респираторной системы и крупных вен, блокаду ретикулярных активирующих влияний и развитие синкопального состояния [1, 2, 12, 13].
Клинические случаи беттолепсии
Особого внимания в контексте описания беттолепсии занимают описанные в литературе случаи.
У больного с остаточными явлениями после перенесенного инсульта в виде незначительного правостороннего гемипареза на фоне кашля и натуживания наблюдались повторные эпизоды резкой слабости в правых конечностях вплоть до плегии, «остановка речи». Эти приступы протекали на фоне сохраненного сознания, длились в среднем около получаса, после чего неврологическая симптоматика полностью регрессировала. У пациента было диагностировано поражение сосудов каротидного и вертебрального бассейнов. У пациентов с окклюзирующими поражениями в нескольких церебральных артериях развитие ишемических нарушений может происходить по механизму гемодинамической недостаточности мозгового кровообращения. Давление крови в ветвях средней мозговой артерии прогрессивно снижается по мере нарастания выраженности стеноза и окклюзирующего процесса в церебральных артериях. Перфузия у этих больных находится на критическом уровне, и даже незначительное повышение сопротивления кровотоку в результате увеличения центрального венозного давления уменьшает артериовенозный градиент, что может приводить к снижению мозгового кровотока ниже пороговой величины, необходимой для осуществления специфических функций нервных клеток. Улучшение васкуляризации головного мозга после реконструктивной операции привело к исчезновению пароксизмов [5].
Тщательный анализ симптомов, связанных с кашлем, и мониторинг электрокардиограммы у другой пациентки привели к подозрению на индуцированный желудочковой экстрасистолией кашель. Пациентку мучил необъяснимый хронический кашель, после тщательного обследования были исключены инфекционные, бронхолегочные заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс. Многочисленные тесты (Тилт-тест, проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса) были выполнены для того, чтобы вызвать преждевременные желудочковые комплексы, однако все они были неэффективными, короткие периоды преждевременных желудочковых комплексов, связанных с кашлем, наблюдались неоднократно только после внутривенного вливания дозы изопреналина.
Давно было известно, что кашель может вызывать бради- или тахиаритмию, но ранее не было описано, что нарушения ритма могут вызывать кашель и беттолепсию. В течение 2 недель кардиомониторинга зарегистрированы эпизоды желудочковой бигеминии, связанные с предсинкопальным состоянием и кашлем. Авторы данного исследования подозревают, что ухудшение кровообращения сосудов головного мозга во время преждевременного сокращения желудочков и гипотония могут способствовать развитию беттолепсии во время эпизода мучительного кашля. У пациентки полный регресс хронического кашля и кашлевых обмороков был достигнут путем радиочастотной аблации аритмогенного очага, расположенного в правом желудочке [15].
У пациента с констриктивным перикардитом патогенез беттолепсии связан с ограничением диастолического наполнения, что может уменьшать сердечный выброс, а кашель может увеличивать церебральную недостаточность [15].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при беттолепсии следует проводить в первую очередь с эпилепсией: в случае беттолепсии пациент зачастую не амнезирует приступ в отличие от эпилептических припадков, при беттолепсии не описано случаев прикуса языка, также не выявляется эпилептической активности на электроэнцефалографии.
Также следует проводить дифференциальную диагностику с транзиторной ишемической атакой, при которой во время неврологического осмотра есть хоть малейший неврологический дефицит [13, 16].
Важным этапом после постановки диагноза КС является тщательное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем для выявления заболеваний, служащих причиной хронического кашля. Физикальное обследование пациентов с КС должно включать измерение артериального давления и пульса в положениях лежа и стоя. Массаж каротидных синусов и проба Вальсальвы являются обязательными методами при обследовании таких пациентов. Дополнительные инструментальные методы исследования пациентов с беттолепсией включают выполнение тилт-теста (который следует дополнять пробой Вальсальвы и кашлем для провокации обморока).
Трудность диагностики беттолепсии заключается в том, что сами пациенты редко указывают на кашель как причину пароксизмального состояния. Такие пациенты либо наблюдаются по поводу хронического заболевания легких без учета неврологической симптоматики, либо при судорожном варианте течения беттолепсии получают диагноз эпилепсии.
Лечение беттолепсии
Лечение беттолепсии включает терапию основного заболевания – антибактериальная, гормональная терапия, бронхолитики. Урежение приступов кашля способствует уменьшению частоты или прекращению приступов беттолепсии, так что возможно применение противокашлевых препаратов (бутамират, преноксдиазин). При нарастании венозного застоя показано назначение вазоактивных препаратов, антиагрегантов, антигипоксантов и дегидратационных средств, при сочетании с эпилепсией – противоэпилептических. При наличии тревоги в сочетании с аутичностью применяют амитриптилин, транквилизаторы (на фоне такой терапии у пациентов исчезало чувство першения в горле, уменьшались ипохондрические тенденции, большие приступы сменялись малыми или полностью регрессировали) [2, 9]. Возможно вдыхание увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация, во время самого приступа беттолепсии применение дыхательных аналептиков [12].
В случае идиопатической беттолепсии лечение направлено на подавление кашлевого синдрома – используют кодеин, декстрометорфан, леводропропизин, ацетилцистеин, местные анестетики (например, лидокаин, мепивакаин) и морфин в низкой дозе, однако эти препараты не столь эффективны.
Было высказано предположение о невропатической природе хронического кашля, в связи с чем показывает хороший результат препарат, применяемый для лечения невропатической боли – габапентин. Применение начинают со 100 мг/сут с титрацией дозы, прибавляя по 100 мг каждые 2 недели до полного исчезновения кашля (средняя доза у больных беттолепсией составляет около 200 мг/сут) [17].
Заключение
За последние два десятилетия количество публикаций касательно особенностей патогенеза беттолепсии и описаний клинических случаев увеличилось, но незначительно, что отражает недостаточный интерес практических врачей и ученых к данной проблеме. При этом расширились возможности дифференциальной диагностики беттолепсии и эпилептических приступов, широко внедрены такие методы, как суточный и ночной видеомониторинги электроэнцефалограммы. Также появились новые данные о возможностях профилактики и лечения кашлевых синкопов.
