Введение
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), является основой в сфере учета медицинских данных, статистической информации, необходимой для работы клиницистов и управленцев в сфере здравоохранения. МКБ позволяет мировому медицинскому сообществу обмениваться данными, совместно анализировать и систематизировать различные патологии.
В Российской Федерации в настоящее время действует МКБ десятого пересмотра (МКБ-10).
Цель работы
Изучить отечественный опыт по развитию медицинских классификаций, в частности по внедрению дерматовенерологических заболеваний в статистические классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Материал и методы
Сбор, анализ и синтез материала проводились на основе ранее утвержденных международных классификаций заболеваний и состояний, а также клинических классификаций отдельных заболеваний, в частности кожи и подкожной клетчатки.
Результаты и обсуждение
Разработка номенклатуры болезней и их классификации во все времена была тесно связана с развитием медицины и выявлением новых заболеваний.
Первые попытки создания классификации болезней относятся к далекой древности. Еще задолго до нашей эры знахари и врачеватели стремились прийти к единому мнению в обозначении отдельных заболеваний и патологических состояний организма. В литературе описываются попытки создания номенклатуры болезней в Ассирии и Вавилонии (в XVIII ве. до нашей эры), в Индии и Древней Греции (в VI в. до нашей эры). В сохранившихся с того времени источниках обнаружена большая анатомическая номенклатура, которая указывает на попытки создания классификации болезней в зависимости от поражения того или иного органа, а также от взаимосвязей между системами органов. Особые группы представляли собой тифоидные болезни, нервно-душевные и заболевания, передающиеся половым путем. В отдельные классы выделялись болезни от укусов ядовитых змей, тропические язвы, слоновость, проказа (лепра) [1, 2].
Во II в. нашей эры древнеримским врачом и философом Клавдием Галеном создана классификация болезней, содержавшая три раздела: болезни однородных частей, болезни разнородных частей и общие болезни. Этой номенклатурой медики продолжали пользоваться на протяжении 13 столетий [1, 2, 4].
В середине XV в. в городах Северной Италии появлялись первые упоминания о регистрации смертных случаев, предпринимались попытки создания классификации по причинам смерти. Свидетельство о смерти того времени, заверенное врачом или сертифицированным хирургом, содержало имя, возраст и причину смерти погибшего. Подобные свидетельства о смерти характерны для большинства городов Италии того периода.
В XVI в. население Франции, Швейцарии и Нидерландов переживало крупные пандемии, в связи с этим создавались советы в сфере здравоохранения. В Англии в 1532 г. начался сбор данных о причинах смерти, разрабатывались законопроекты в этом направлении.
Именно в тот период швейцарским медиком, естествоиспытателем Феликсом Платером (1536–1614) разработана номенклатура и классификация болезней, в основе которой лежало разделение по симптоматическому признаку. Спустя 200 лет в свет вышли две новые классификации болезней. Одна из них создана итальянским врачом Бернардино Рамаццини (1633–1714), который считается родоначальником медицины профессиональных заболеваний. В основе его классификации лежало разделение по принципу контакта человека с различными химикатами, металлами, пылью на рабочем месте. Вторую классификацию разработал анатом и врач, один из основателей патологической анатомии Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771). Он первым доказал, что основой постановки диагноза, прогноза течения заболевания и назначения лечения является понимание патологических изменений в органах и тканях. Эта концепция легла в основу клинико-анатомического направления в медицине, а по сути стала базой для создания классификации болезней.
Большой вклад в систематизацию существующих заболеваний в XVIII в. внес французский врач и ботаник Франсуа Буассье де Соваж де Лакруа. В своей работе «Nosologia methodica sistens morborum» он составил классификацию из 2400 болезней, распределив их на отдельные классы, порядки, роды и виды.
В конце XVIII в. большую популярность получил труд «Обзор медицинской нозологии» шотландского врача и химика Уильяма Каллена, опубликованный в 1769 г. Первопричины всех заболеваний, согласно данной классификации, лежали в нервной системе, содержащей особое жидкое начало (Fluidum).
В XIX в. каждая страна пользовалась своими классификациями болезней, не связанными между собой. Остро стоял вопрос о внедрении единой классификации болезней, которой могли бы пользоваться врачи и ученые всех стран мира, поэтому Уильям Фарр, британский эпидемиолог, один из основателей медицинской статистики, настаивал на разработке единой номенклатуры болезней [3].
В 1853 г. в Брюсселе состоялся Первый Международный статистический конгресс, на котором У. Фарру и швейцарскому доктору Марку д'Эспину предложено разработать единую классификацию причин смерти для международного использования.
В 1855 г. в Париже состоялся второй Международный статистический конгресс, на котором У. Фарр и Марк д'Эспин представили две принципиально разные классификации.
У. Фарр включил в классификацию пять групп болезней: эпидемические болезни; органические (системные) болезни; болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации; болезни развития и болезни, являвшиеся прямым следствием насилия. Доктор Марк д'Эспин предложил распределить болезни по характеру проявления: подагрические, герпетические, гематические и т.д. В результате обсуждений две предложенные классификации были объединены в одну, состоявшую из 139 рубрик. В течение последующих нескольких лет классификация неоднократно пересматривалась (1864 г., 1874 г., 1880 г., 1886 г.).
В 1891 г. французский врач, статистик и демограф Жак Бертильон возглавил комитет, который по поручению Международного статистического института начал вести работу по составлению классификации причин смерти.
Результаты проделанной работы были доложены и приняты Международным статистическим институтом на заседании в Чикаго в 1893 г. Разработанная классификация основывалась на объединенной номенклатуре У. Фарра и Марка д'Эспина, распределявшей заболевания в зависимости от поражения определенной системы или конкретного органа. Классификация Ж. Бертильона была внедрена в использование в нескольких странах (Канада, Мексика, США и др.).
В августе 1900 г. в Париже состоялась первая Международная конференция по пересмотру классификации Ж. Бертильона, на которой присутствовали делегаты 26 стран. Итогом конференции стало принятие обновленной классификации причин смерти (МКБ-1), включившей 179 рубрик и сокращенной классификации из 35 рубрик. При этом очень важно понимать, что первые несколько редакций МКБ являлись именно классификацией причин смерти, а не болезней.
В последующем осуществленный первый пересмотр МКБ-1 сохранил основную структуру, предложенную Бертильоном. Единственное отличие заключалось в том, что основной заголовок был разбит на два подзаголовка: эпидемические заболевания и другие общие болезни. Также из списка были исключены мертворождения. Блок дерматовенерологической патологии включал венерические болезни (сифилис, гонорея), туберкулез, гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки, буллезные поражения кожи, экзему, пруриго и эритематозные повреждения кожного покрова.
На французской конференции было предложено пересматривать существующую классификацию каждые 10 лет. Таким образом, формировались последующие редакции МКБ.
Ж. Бертильон был назначен директором Международного бюро статистики естественного движения населения и продолжил работу по развитию классификации.
МКБ-1 была переведена с французского на другие языки, что позволило ей за короткий период быстро распространиться по миру и найти практическое применение даже в тех странах, которые не присутствовали на конференции в Париже.
В июле 1909 г. во Франции была утверждена вторая версия МКБ, которая в целом повторяла структуру первого пересмотра, за исключением причин мертворождений, а также классификации гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (МКБ-2).
Последние в свою очередь были представлены с выделением большего числа конкретных патологий. Развитие данной редакции классификации было направлено прежде всего на расширение понятия об инфекциях, сокращение неопределенных категорий, например общие и вирулентные болезни, а также на распад неопределенных больших групп на меньшие и специ-фические. Изменения коснулись раздела внешних причин, в который были добавлены падения, режущие и колющие повреждения, дробления и т.д. МКБ-2 с начала 1911 г. стали использовать в Англии и Уэльсе, Шотландии и Ирландии. Копии классификации были направлены в колонии по всей Британской империи.
На смену второй Международной классификации болезней и причин смерти вступили в действие новые классификации 3-го и 4-го пересмотров, разработанные в 1920 и 1929 гг. соответственно. В МКБ-3 были внесены изменения, касавшиеся болезней нервной системы и системы крово-обращения. Раздел общих заболеваний был дополнен расстройствами в работе эндокринных желез.
На 4-м очередном международном пересмотре в Париже участвовали представители 38 стран, был поставлен вопрос о необходимости кардинальной переработки классификации. Крупные разделы были разделены на более конкретные подразделы, подробный перечень причин смерти содержал 155 рубрик, сокращенный – 42. Блок дерматовенерологических заболеваний в МКБ-4 включал те же разделы, что и предыдущие версии, с дополнением о наличии врожденного сифилиса.
Пятая редакция МКБ была принята в 1938 г. в Париже. На конференции присутствовали делегаты из 22 стран и 5 международных организаций. Были приняты подробный список из 200 рубрик, промежуточный список из 87 рубрик и сокращенный список из 44 рубрик. Перечни заболеваний были обновлены согласно последним исследованиям, подробно описаны паразитарные и инфекционные заболевания. В составе дерматовенерологических заболеваний отдельно стали выделять опоясывающий герпес.
В 1948 г. в Париже Всемирной организацией здравоохранения решено усовершенствовать существовавшую классификацию путем расширения и включения в нее несмертельных заболеваний и травм. Также на конференции было рекомендовано принять всестороннюю программу международного сотрудничества в области демографической и санитарной статистики.
В результате была создана МКБ шестого пересмотра (МКБ-6). Система нумерации в МКБ-6 представляла собой отличие от комбинированного трехзначного номера, использовавшегося в более ранних версиях МКБ. Обновленная система нумерации позволила ввести новые категории в последующие версии без нарушения основной нумерации. В структуре дерматологических заболеваний она была дополнена болезнями волос, волосяных фолликулов, были подробно описаны болезни потовых и сальных желез, добавлены подразделы в структуре злокачественных новообразований кожи. Также именно в этой редакции появилась расширенная классификация туберкулеза кожи [5–7].
МКБ седьмого пересмотра была принята под эгидой ВОЗ в Париже в феврале 1955 г. (МКБ-7). В нее были внесены необходимые изменения с учетом современного развития науки и медицины, устранены несоответствия и исправлены ошибки. Классификация дерматовенерологических заболеваний включала основные заболевания кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные болезни, инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, сифилис), а также туберкулез кожи. По сравнению с предыдущими версиями МКБ-7 отличалась отдельным выделением болезней матки и прочих женских половых органов [5–7].
Начиная именно с данной, седьмой, версии международная классификация с некоторыми изменениями и дополнениями стала доступной в СССР.
В целом же создание общей классификации болезней в России было взаимоувязано с историей земской медицинской практики. В 1873 г. в России проходил IV съезд русских врачей. В рамках съезда была представлена программа изучения заболеваемости и смертности населения, поставлен вопрос о создании собственной единой классификации для учета заболеваемости. В то время широко применялась классификация медицинского департамента Министерства внутренних дел, к ведению которого относилось развитие всего здравоохранения в стране. Однако данная классификация служила в основном для административной отчетности. В связи с этим в 1876 г. врачами Московского земства был представлен Проект номенклатуры болезней для земской медицинской практики, содержащий пять классов и 274 рубрики. В 1897 г. по поручению XIII губернского съезда врачей Московского земства санитарным бюро указанная номенклатура была пересмотрена, расширена и издана.
В новой версии были представлены 10 классов заболеваний, 22 группы, 318 рубрик. В рамках данной классификации дерматовенерологические заболевания обозначались как «заразные и прилипчивые болезни», в их число входили болезни, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея), паразитарные заболевания, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, отдельно выделялись экзема, туберкулез кожи (разъедающий лишай), а также некоторые доброкачественные образования кожи и подкожной клетчатки [5–7].
В 1900 г. в России на основе существующих иностранных материалов и классификаций была принята новая Номенклатура болезней общества русских врачей в память Н.И. Пирогова (Пироговская номенклатура). Она исходила из программы Московского земства, отличаясь большей систематизацией и детальностью (20 классов, 458 рубрик). В основе классификации лежало разделение заболеваний на 6 отделов, включивших растительный и животный паразитизм, физические, химические и электрические воздействия на организм, появление новообразований, общие расстройства питания и обмена веществ, пороки развития органов и местные болезни. Дерматовенерологический блок номенклатуры включал более подробную классификацию венерических болезней, основанную преимущественно на различных путях заражения. Одновременно классификация была дополнена определением папулосквамозных нарушений (псориаз), проказы, вируса герпеса, пруриго; появились первые упоминания о буллезных дерматозах и болезнях сальных желез (комедоны, акне).
Все дальнейшие попытки объединения болезней в России велись на основе Пироговской номенклатуры, наряду с которой существовала официальная номенклатура, которая не удовлетворяла потребностям практикующих медицинских работников. На очередном съезде русских врачей было выдвинуто предложение об объединении Пироговской и официальной классификаций. Комиссию по объединению возглавил российский врач-хирург Николай Васильевич Склифосовский, под руководством которого были внесены значительные изменения в действующую классификацию. В 1902 г. проект новой номенклатуры был утвержден на государственном уровне, что устанавливало обязательность ее использования практикующими врачами всех ведомств. Пироговская классификация просуществовала более 20 лет, периодически дополняясь новыми данными.
В 1924 г. была утверждена первая советская номенклатура и классификация болезней и причин смерти. В 1930 г. она была пересмотрена и дополнена путем группировки заболеваний по этиологическому признаку. Классификация включала четыре отдела: в 1-м описывались болезни и состояния, связанные с процессом воспроизводства населения; во 2-м – болезни с установленной этиологией; в 3-м – болезни, этиология которых была недостаточно изучена (сюда вошло большинство заболеваний), и в 4-м – недостаточно определенные болезни и причины смерти. Со временем стало понятно, что принцип разделения заболеваний по этиологии недостаточен: необходимо учитывать патогенез и клиническую картину болезней. В связи с этим последующие пересмотры советской классификации в 1939 и 1952 гг. проводились с опорой на Международные классификации болезней. Классификация, разработанная в СССР в 1939 г., содержала 26, а в 1952 г. 28 классов, 51 группу и 338 рубрик [9, 10]. В 1950–1960-х гг. СССР активно развивал международные связи, поэтому стала возникать необходимость межстранового сопоставления статистических данных по заболеваемости и смертности. Именно в тот период впервые был внедрен в работу советской системы здравоохранения адаптированный вариант существовавшей на то время МКБ-7, который содержал 17 классов и 999 рубрик. В 1967 г. на базе Всесоюзного НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко организован Сотрудничающий центр ВОЗ по развитию Семейства международных классификаций.
По сути, была сформирована практика отсроченного внедрения международных классификаций в работу советской системы здравоохранения. При этом в адаптированных версиях МКБ, в т.ч. более поздних, число рубрик было значительно уменьшено по сравнению с англоязычными версиями.
Спустя несколько лет в СССР использовалась уже МКБ-VIII (пересмотр в июле 1965 г. в Женеве), состоявшая из 858 категорий заболеваний и 182 рубрик. Данная классификация была детально переработана, однако ее базовая структура не изменилась, остался прежний подход к группировке болезней преимущественно с учетом их этиологии, а не конкретных проявлений заболевания. МКБ-VIII также включала 17 классов, а в ее основу был положен ряд принципов в зависимости от этиологии, патогенеза, локализации, особых возрастных или физиологических состояний. Значимые корректировки были внесены в группы инфекционных и паразитарных заболеваний, психических расстройств, заболеваний системы кровообращения, врожденных пороков развития, несчастных случаев и отравлений. Значительно расширилась классификация микозов в зависимости от возбудителя. В структуре венерических заболеваний отдельно стали выделять трихомониаз.
Еще через 10 лет была утверждена МКБ-IX (пересмотр 1975 г. в Женеве). Она включала 909 категорий заболеваний и 192 рубрики внешних причин травм. Принципы построения данной редакции по сути не отличались от предыдущей. Вместе с тем была введена система звездочек и крестиков в качестве факультативного альтернативного метода классификации диагностических формулировок (для указания информации об основном заболевании и локализации его проявлений). Существенным отличием для дерматовенерологов стало выделение атопического дерматита как самостоятельной единицы взамен ранее существовавших дерматита и экземы.
Последний пересмотр МКБ состоялся в 1989 г. в Женеве и был принят 43-й сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения в мае 1990 г. (МКБ-X). Данная редакция вступила в силу 1 января 1993 г., а начала применяться на практике в государствах – членах ВОЗ с 1994 г. Впервые МКБ-X стали использовать в Таиланде. В начале 1999 г. в России был реализован комплекс мероприятий по переходу на МКБ-X, которая действует по настоящее время [8, 10].
Структура МКБ-X является более подробной по сравнению с девятым пересмотром. Главным нововведением в МКБ-X стало использование алфавитно-цифровой системы кодирования, состоявшей из одной буквы и трех цифр. Это позволило в 2,5 раза увеличить объем классификации. Стало возможным в каждом классе закодировать более ста трехзначных категорий. Из 26 букв латинского алфавита используются 25, буква U остается резервной, поэтому коды имеют номера от А00.0 до Z99.9. Другим нововведением стало отдельное выделение нарушений, связанных с медицинскими процедурами. Это позволило в структуре общих заболеваний учитывать расстройства, возникавшие после крупных оперативных вмешательств [11, 12, 14, 15].
Болезни кожи в МКБ-X занимают отдельный класс (L00–L99) и включают следующие блоки: инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00–L08); буллезные нарушения (L10–L14); дерматит и экзема (L20–L30); папулосквамозные нарушения (L40–L45); крапивница и эритема (L50–L54); болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с излучением (L55–L59); болезни придатков кожи (L60–L75); другие болезни кожи и подкожной клетчатки (L80–L99).
С 2007 г. в стране проводится работа по переходу на следующую версию МКБ. Вместе с тем конкретные даты перехода пока не определены. В целом необходимость пересмотра последней версии возникла в связи с быстрыми темпами развития медицинской науки и врачебной практики с учетом информационного прогресса.
Вместе с тем следует учитывать, что современная редакция МКБ является динамично меняющимся документом, в который практически ежегодно вносятся отдельные изменения, которых к 2024 г. накопилось достаточно большое количество (всего было реализовано 31 обновление). Эти изменения касаются как добавления новых, так и изменения и(или) удаления отдельных кодов.
Классификация болезней кожи и подкожной клетчатки также не стоит на месте и постоянно совершенствуется, в частности:
- в 2000 г. из блока «L90.0 Лишай склеротический и атрофический» исключен лишай склеротический наружных половых органов: женских (N90.4), мужских (N48.0);
- в 2012 г. из блока «L08.0 Пиодермия» исключена пиодермия гангренозная (L88); из блока «L20 –L30 Дерматит и экзема» исключен ряд кодов, в т.ч. хроническая (детская) гранулематозная болезнь (D71); дерматит: сухой кожи (L85.3), искусственный (L98.1), гангренозный (L08.8), герпетиформный (L13.0), периоральный (L71.0), застойный (I83.1 –I83.2); болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения (L55–L59). Одновременно было дано разъяснение, что в этом блоке термины «дерматит» и «экзема» используются как взаимозаменяемые синонимы;
- в 2015 г. блок «L70 Угри» дополнен экскориированными акне «L70.5 Acnе Excoriеe»;
- в 2016 г. код «L8 Себорейный кератоз» дополнен отдельными заболеваниями: базальноклеточная папиллома, дерматоз папулезный черный, болезнь Лезера–Трела;
- в 2023 г. из МКБ-X был удален код «L41.2 Лимфатоидный папулез» и др.
В ходе работы над следующей редакцией МКБ эксперты придерживаются необходимости создания новейшей классификации, отражающей текущую практику и медицинские понятия таким образом, чтобы она была совместимой с современными информационными системами при сохранении простоты структуры для кодирования данных с очень высокой степенью детализации, с возможностью своевременной необходимой актуализации классификации, позволяя получать максимально точные и полезные данные.
В мае 2012 г. представлена предварительная версия МКБ одиннадцатого пересмотра, более 10 лет в нее вносят множество предложений, дополнений и изменений в целях приведения в соответствие с новыми клиническими знаниями и опытом применения современных информационных технологий, а также анализа и внедрения предложений российских и зарубежных ученых. Дополненная версия представлена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 г. и утверждена в рамках 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2019 г.
В рамках кодирования заболеваний по новой классификации МКБ-11 предложено более 5000 изменений в разных блоках, рубриках, подрубриках.
С учетом дополнительных терминов появились новые разделы в МКБ – термины, синонимы, определение, этиология, диагностические критерии, влияние на повседневную жизнь и беременность. Дерматология и венерология сосредоточены преимущественно в двух главах: 4-я глава «Болезни кожи» и 1-я глава «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», куда вошли инфекции, передаваемые половым путем.
В целом за время, прошедшее с первого издания в 1900 г. до X пересмотра в 2016 г., МКБ расширилась со 179 до более чем 12 тыс. категорий. МКБ-XI содержит более чем 55 тыс. уникальных наименований и 120 тыс. терминов, составленных на основе новейших научных знаний и текущей практики и диагностических концепций. Эти наименования соотносятся приблизительно с 17 тыс. категорий [13].
Иерархия и структура в МКБ-XI более сложная и витиеватая по сравнению с МКБ-X. Значительное количество новых нозологий, различия в терминологии по сравнению с зарубежными представлениями о диагнозе – это не весь список тех изменений, которые бросаются в глаза при работе с новой системой. В качестве примеров несоответствия отечественной и зарубежной школ дерматовенерологии можно отметить следующее: широко используемый термин «атопическая экзема» вместо «атопический дерматит», отсутствие кода микробная экзема, в связи с чем, видимо, необходимо комбинировать диагноз экзема и пиодермия, отсутствует термин «эксудативный псориаз», стадии процесса не указаны, но можно воспользоваться единой шкалой хронизации процесса, предложен термин «нумулярный дерматит» вместо «нуммулярной экземы».
Одновременно следует учитывать, что в МКБ-XI появились коды расширения с уточнением локализации. Также заложены фазы (течение согласно шкале хронизации процесса: XT5R острое течение; XT1L подострое течение; XT8W хроническое течение), тяжесть (согласно базовой 3-значной шкале оценки тяжести XS5W Легкая; XS0T Умеренная; XS25 Тяжелая), осложнения (указываются при наличии), анатомическая область, гистология дополнительно не внесена [13].
МКБ-XI вступила в силу на территории Российской Федерации с 1 января 2022 г. Полностью перейти на нее планировалось к 2025 г. Однако в связи с геополитической обстановкой, а также наличием принципиальных разногласий по структуре и содержанию отдельных разделов классификации взята «пауза» до урегулирования отдельных спорных и принципиальных для страны вопросов.
Заключение
В настоящее время представляется актуальным доработка существующей классификации, которая будет отражать текущие потребности практикующих врачей и медицинские понятия таким образом, чтобы она была совместимой с современными информационными технологиями при сохранении простоты структуры для кодирования данных с высокой степенью детализации, а также с возможностью своевременной необходимой актуализации сведений, которые позволят получать максимально точные и полезные результаты.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование – М.Р., Александрова, А.В. Власова, А.А. Мартынов. Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.
Источник финансирования. За счет финансирования по месту работы авторов.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Александровой М.Р.: «Научное обоснование соответствия клинической терминологии в дерматовенерологии положениям Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем».
