ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых выступает симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, возникающая вследствие воспаления поперечнополосатой мускулатуры. Причинами тому могут быть инфекционные и онкологические заболевания, дегенеративные процессы, прием некоторых лекарственных средств. Особое место в этой группе патологий занимают редкие идиопатические аутоиммунные воспалительные миопатии (ИВМ), включающие полимиозит/дерматомиозит (ПМ/ДМ). Для их диагностики используют критерии Bohan А., Peter J.B. (1975) [1].
Поражение дыхательной системы встречается у 45–90% пациентов с воспалительными миопатиями и может быть связано как с появлением перекрестных антигенов ткани легких, так и поражением фарингеальной мускулатуры, диафрагмы. Наиболее полный обзор по поражению легких при ПМ/ДМ с анализом собственных данных о 78 пациентах представлен А.В. Аверьяновым с соавт. в 2022 г.: частыми находками в этих случаях были ретикулярные изменения, «матовое стекло», утолщение стенок бронхов и субплевральные линейные уплотнения [2].
Антисинтетазный синдром (АСС) – редкий аутоиммунный синдром, к большим критериям которого относят интерстициальное поражение легких (ИПЛ), полимиозит, а к малым – артрит, феномен Рейно и гиперкератоз по типу «руки механика». АСС подтверждается наличием антисинтетазных антител (анти-Jо1, анти-PL7, анти-PL12, анти-KS, анти-OJ, анти-EJ, анти-Zo, антител к тирозил-тРНК-синтетазе), которые участвуют в патогенезе мышечного и легочного повреждения и напрямую коррелируют с активностью заболевания [3].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка З., 52 года, в октябре 2022 г. была госпитализирована в отделение ревматологии с жалобами на выраженную слабость в мышцах верхних и нижних конечностей, преимущественно проксимальных, побледнение и посинение кончиков пальцев, затруднение глотания твердой пищи, повышение температуры тела до 38,6 °С, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, боли в мелких суставах кистей, локтевых и плечевых суставах.
Данные анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной более 25 лет – с тех пор, когда у нее впервые появились боли, отечность и деформации в суставах кистей, боли в плечевых суставах. После диагностирования ревматоидного артрита больной выполнялась терапия метотрексатом 15 мг/нед., однако эффект был кратковременным. Через 3 года пациентка стала отмечать чувство онемения, цианоз дистальных отделов пальцев кистей и стоп в ответ на воздействие холода, похудание, уплотнение и блеск кожи конечностей. Диагноз был пересмотрен – системная склеродермия. Проводившееся лечение имело временный эффект. В дальнейшем к клинической картине присоединились эзофагит, миалгии в мышцах плеча и тазового пояса, мышечная слабость.
В 2019 г. стали отмечаться повышение температуры тела до 38,6 °С, появление одышки при умеренной физической нагрузке, прогрессирующая проксимальная мышечная слабость, ограничивающая самообслуживание. Антибиотикотерапия эффекта не дала, температура тела сохранялась. В отделении ревматологии были назначены микофенолата мофетил (ММФ 2 г/сут.), метилпреднизолон (8 мг), что привело к положительной динамике заболевания: температура тела нормализовалась, мышечная сила нарастала.
Однако с октября 2021 г. у пациентки произошло ухудшение самочувствия в связи с прекращением возможности приема ММФ: стала нарастать мышечная слабость, вновь наблюдались повышение температуры тела и усиление одышки. Была повторна проведена антибактериальная терапия по месту жительства, но также без эффекта. Больная была госпитализирована в стационар.
При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести; кожные покровы бледные; лунообразное лицо; умеренная ульнарная девиация. Результаты мануального мышечного тестирования (ММТ), выполненного в соответствии с рекомендациями IMACS (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group) [4]: индекс оценки 24 мышц (ММТ24) – 160 баллов (при норме 260), проксимальных мышц (ММТпр) – 100 баллов (при норме 160). Дыхание ослаблено, крепитация в нижних отделах с обеих сторон. Число дыхательных движений 23/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 90 уд./ мин., артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Побледнение и посинение кончиков пальцев при холодовой пробе.
При обследовании: гемоглобин – 107 г/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 52 мм/ч, сывороточное железо – 8,1 ммоль/л, уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) – 560 Ед./л (норма – до 195 Ед./л), C-реактивный белок – 87 мг/л.
Результаты иммунологических исследований представлены в таблице.
На компьютерной томографии органов грудной клетки: в обоих легких субплеврально фиброзные изменения, визуализируются расширенные просветы бронхов, преимущественно в нижних долях (до 6 мм), без содержимого, ретикулярные интерстициальные изменения в виде грубого утолщения междольковых перегородок, утолщение центрального интерстиция, участки снижения прозрачности по типу «матового стекла».
Спирография: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 58%, нарушения вентиляции обструктивного типа нет. Диффузионная способность легких (DLCO) 63,2%. По данным электромиографического исследования с игольчатыми электродами: низкая амплитуда и длительность потенциала действия, спонтанная электрическая активность мышечных волокон, отражающие текущее воспаление мышечной ткани.
Наличие двух больших и двух малых критериев по классификации Solomon J. et al. [3] и антисинтетазных антител (анти‑Jo1, антител к SS-A, к SS-В) позволило нам выставить диагноз: полимиозит с антисинтетазным синдромом (анти‑Jo1 положительный 3+), активность 3-й степени; интерстициальное поражение легких; синдром Рейно; дыхательная недостаточность 2-й степени; анемия легкой степени тяжести.
Проведенная терапия: метилпреднизолон 250 мг внутривенно 3 дня + циклофосфан 800 мг/мес., в течение 6 мес. На фоне терапии отмечались нарастание мышечной силы, уменьшение одышки, нормализация уровня КФК, температуры тела, улучшение показателей функциональных легочных тестов: ЖЕЛ 63,3%, DLCO 68,2%.
В настоящее время состояние пациентки остается стабильным, сохраняются одышка при умеренной физической нагрузке, слабо выраженная крепитация в нижних отделах легких. Продолжает проводиться поддерживающая терапия малыми дозами метилпреднизолона.
ОБСУЖДЕНИЕ
У наблюдавшейся нами пациентки в дебюте заболевания не было симптомов, указывающих на АСС. В клинической картине преобладали суставной синдром, эзофагит, синдром Рейно, позднее к ним присоединилась одышка. До госпитализации больной диагностировались другие системные заболевания. Появление одышки, обусловленное вовлечением легких, характерно и для других заболеваний, поэтому оно не настораживало врачей. Здесь надо отметить возросшую после начала пандемии COVID-19 доступность исследований компьютерной томографии и выделение некоторых особенностей ИПЛ при системных заболеваниях. Так, паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии более характерен для системной склеродермии и ПМ/ДМ. В случае интерстициальной пневмонии, ассоциированной с АСС, имеет место 100-процентное распределение патологических изменений в нижних отделах легких, при этом наиболее частыми симптомами являются «матовое стекло» (100%), тракционные бронхоэктазы (90%), консолидация (75%) и ретикулярные признаки (75%) [2, 5].
Позднюю диагностику болезни у нашей пациентки, возможно, обусловил тот факт, что мышечный синдром в дебюте заболевания был у нее клинически мало выражен: явная мышечная слабость не наблюдалось до 2019 г. Трудности своевременной диагностики ПМ с АСС зачастую объясняются тем, что заболевание может начинаться с легочной симптоматики (нарастающей одышки, лихорадки, кашля) при отсутствии явных признаков миопатии. Такие пациенты обращаются к ревматологам, терапевтам и получают неэффективную антибактериальную терапию. Если же болезнь дебютирует суставным синдромом, врачи во многих случаях диагностируют ревматоидный артрит, как и в описываемом случае, что также откладывает начало адекватного лечения. Недооценка лабораторных маркеров повреждения мышечной ткани и иммунологической диагностики в дебюте заболевания может привести к запоздалой верификации диагноза и быстрому прогрессированию заболевания. В план обследования больных с системными заболеваниями (особенно если они резистентны к терапии) следует включать определение антисинтетазных антител. У нашей пациентки были обнаружены высокие титры анти-Jo 1-антител, отрицательными оказались АЦЦП, антитела к SCL-70. Таким образом, наиболее существенную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать иммунологические исследования, хотя и здесь могут отмечаться перекрестные реакции [2].
Наличие «руки механика» при АСС часто сопряжено с развитием резистентного к терапии ИПЛ. Отсутствие этого симптома и положительный ответ на терапию у нашей пациентки позволяют прогнозировать более легкое течение заболевания [4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное наблюдение демонстрирует современные неинвазивные возможности диагностики ревматологических патологий, позволяющие уточнить диагноз даже при длительном течении заболеваний.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
