ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день в мире наблюдается демографическое старение населения из-за повышения ожидаемой продолжительности жизни, снижения уровня рождаемости, определенных достижений системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи. Согласно прогнозам, к 2050 г. число людей в возрасте старше 65 лет увеличится до 1,5 млрд (16% населения мира) [1].
Следствием старения населения является увеличение количества хронических неинфекционных заболеваний, которые занимают лидирующие позиции среди причин смерти в XXI в. [2]. Мультиморбидность, увеличение потребности в оказании медицинской и иной помощи пожилым людям, снижение их физических и функциональных возможностей требуют значительно большего внимания в обеспечении медицинского обслуживания стареющего населения [3, 4]. Знание ведущих патологий в структуре мультиморбидности, акцентирование внимания на наличии гериатрических синдромов могут помочь врачам-терапевтам, врачам общей практики первичного звена здравоохранения в рациональном ведении этой категории пациентов.
Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинского обслуживания Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence NICE), опубликованным в British Journal of General Practice (2017 г.), мультиморбидность – это сочетание двух или более хронических заболеваний у человека, снижающих его функциональные способности, качество жизни и увеличивающих потребность в медицинских услугах [5]. В понятие мультиморбидности наряду с прочим входят психические, когнитивные нарушения, хрупкость (frailty, синдром старческой астении), сенсорный дефицит, употребление алкоголя и/или наркотических средств без медицинских показаний [6]. В 2019 г. были опубликованы отечественные клинические рекомендации, где внимание акцентируется на понятии коморбидности – сосуществовании двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически и генетически взаимосвязанных между собой. В связи с этим использование термина «мультиморбидность», где между заболеваниями нет причинно-следственных отношений, позволяет значительно расширить цели исследования проблем здравоохранения, касающихся наличия нескольких заболеваний у пациента [7].
Несмотря на то что распространенность мультиморбидности увеличивается с возрастом, от наличия нескольких заболеваний также страдает значительная часть людей моложе 65 лет.
Исходя из данных обзора, проведенного British Journal of General Practice в 2021 г., мультиморбидность – один из факторов, способствующих более частому обращению за медицинской помощью. У пациентов с четырьмя или более сопутствующими патологиями вероятность незапланированной госпитализации в 15 раз выше, чем у пациентов без мультиморбидности. Сочетание психических и соматических заболеваний особенно увеличивает вероятность незапланированной госпитализации – до 58–100% [8].
Увеличение когорты людей старшего возраста способствует пересмотру подхода к оказанию медицинской помощи с учетом инволютивных изменений организма, в связи с чем целью нашего исследования стала оценка встречаемости мультиморбидности, гериатрических синдромов и их взаимосвязи у пациентов, наблюдающихся на амбулаторном этапе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В открытое одномоментное исследование сплошным методом был включен 371 пациент, наблюдавшийся у врача-терапевта в кабинете лечебно-профилактического учреждения первичного звена здравоохранения для лиц пожилого и старческого возраста с множественными хроническими заболеваниями.
Критерии включения: амбулаторные пациенты (мужчины и женщины), возраст 60 лет и старше, способность понять процедуру исследования и подписать информированное согласие.
Критерии невключения: наличие заболеваний, несовместимых с жизнью, или ожидаемая продолжительности жизни менее года, когнитивные и функциональные нарушения, препятствующие пониманию процедуры исследования, возраст менее 60 лет, острые состояния или заболевания (в том числе инфекционные), не позволяющие адекватно оценивать состояние здоровья пациента.
У участников оценивались антропометрические показатели, уровень артериального давления (АД), наличие вредных привычек, хронических заболеваний. Мультиморбидность рассматривалась при наличии у пациента двух и более любых хронических неинфекционных заболеваний [7].
В качестве критерия артериальной гипертензии (АГ) был принят уровень систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. [9]. Все пациенты получали антигипертензивную терапию.
В соответствии с классификацией индекса массы тела (ИМТ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) значения этого показателя 25–29,9 кг/м2 расценивались как избыточная масса тела, ≥ 30 кг/м2 – как ожирение [10].
Критерием анемии служило снижение уровня гемоглобина < 130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин [11].
Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин./1,73 м2, если этот показатель сохранялась на протяжении ≥ 3 мес., даже при отсутствии других маркеров повреждения почек [12].
Оценка риска падений выполнялась с помощью сбора анамнеза, включая уточнение информации о наличии падений, травм и других последствий падений в течение предшествующего года. Страх падений оценивался с помощью «Краткой шкалы оценки страха падений»: 7–8 баллов свидетельствовали о низком, 9–13 баллов – об умеренном, 14–28 баллов – о высоком страхе падения [13].
Скрининг старческой астении проводился по шкале «Возраст не помеха» [14]. Результат ≤ 2 балла свидетельствовал об отсутствии старческой астении, 3–4 балла – о вероятной преастении, 5–7 баллов – о вероятной старческой астении.
Нарушение сна (инсомния) оценивалось с учетом данных анамнеза, включая жалобы на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие, даже когда времени и условий для сна достаточно [15].
Пациенты включались в исследование с октября 2021 г. по январь 2022 г. в ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» и его филиалах, клинических базах кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (РНИМУ). Исследование было одобрено этическим комитетом РНИМУ.
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакетов программ SPSS 26.0, STATISTICA 10.0, Stata 15. Описательная статистика качественных переменных представлена в виде частот и процентов, непрерывных количественных данных: при нормальном распределении – в виде среднего значения (М) ± стандартного отклонения, при ненормальном распределении – в виде медианы (Me) и 25-й и 75-й перцентилей распределения значений показателя (межквартильный размах). За нормальное принималось распределение, у которого критерий отличия Шапиро – Уилка от теоретически нормального распределения Гаусса по значимости был > 0,05. Сравнение количественных признаков выполнялось по ранговому U-критерию Манна – Уитни, сравнение качественных – посредством таблиц сопряженности по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Для оценки влияния признака применялся логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Значимость возрастного порога формирования старческой астении оценивалась с помощью ROC-анализа (receiver-operating characteristic). Определялись площадь под кривой и 95% ДИ. Различия считались статистически значимыми при значениях двустороннего p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследовании принял участие 371 пациент (142 мужчины и 229 женщин) 60–93 лет. В возрасте от 60 до 74 лет было 218 (58,8%) человек, в том числе 91 (41,7%) мужчина и 127 (58,3%) женщин; в возрасте от 75 до 89 лет – 147 (39,6%) человек, в том числе 51 (34,7%) мужчина и 96 (65,3%) женщин; в возрасте от 90 до 93 лет – 6 (1,6%) женщин (табл. 1).
Данные о частоте хронической патологии у исследованных пациентов отражены на рисунке 1.
Гемодинамические и лабораторные показатели пациентов приведены в таблице 2.
Гериатрические синдромы имелись у 300 (80,86%) пациентов. Структура и количество этих синдромов показаны в таблице 3.
Вероятная старческая астения (≥ 5 баллов) согласно опроснику «Возраст не помеха» наблюдалась у 42 (11,3%), вероятная преастения (3–4 балла) – у 114 (30,7%), отсутствие астении (0–2 балла) – у 215 (58%) пациентов. Медиана балла составила 2 (1; 3). Встречаемость вероятной старческой астении и преастении по опроснику «Возраст не помеха» в зависимости от возраста приведена на рисунке 2, распределение гериатрических синдромов в зависимости от возраста – на рисунке 3.
Более трех заболеваний было выявлено у 39 (93%) лиц со старческой астенией и у 81 (71%) – с преастенией.
Результаты корреляционного анализа суммированы в таблице 4.
С учетом изложенных данных для более детальной оценки взаимосвязи старческой астении с изучаемыми показателями был проведен логистический регрессионный анализ (табл. 5).
Отрезное значение возраста, когда повышается вероятность развития старческой астении, в исследуемой когорте пациентов составило 75,5 года при чувствительности 71,4% и специфичности 68,7% (значение площади под ROC-кривой 0,764 ± 0,041 при 95% ДИ 0,68–0,85, р < 0,001; рис. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
В выполненном исследовании проанализирована структура заболеваний и гериатрических синдромов у 371 пациента в возрасте 60 лет и старше, наблюдающихся у врача общей практики в кабинете для лиц с множественными хроническими заболеваниями. Медиана возраста наблюдаемых пациентов составила 73 года, большинство из них было лицами пожилого возраста (58,8%) и женского пола (58,3%), имеющими более трех (70,9%) заболеваний.
Количество лиц с мультиморбидностью за последнюю декаду увеличилось примерно на 2,5% в общей популяции и на 17% – среди лиц минимум с двумя хроническими заболеваниями. К 60 годам каждый второй человек страдает хотя бы одним хроническим заболеванием, в возрасте 60 лет и старше наблюдается прогрессирующее нарастание бремени мультиморбидности, а по достижении 70 лет каждый третий человек имеет минимум два хронических заболевания [16].
Мультиморбидность рассматривается как неотъемлемая часть процесса старения организма и чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Возможно, такие различия обусловлены более внимательным отношением женщин к своему здоровью и более частым обращением за медицинской помощью [17].
Практически у половины (43%) опрошенных нами пациентов была инвалидность, а АГ (95%) оказалась наиболее часто встречающимся заболеванием в структуре мультиморбидности, что согласуется с результатами других исследований [18].
Согласно данным регистров РЕКВАЗА и РЕКВАЗА-КЛИНИКА (2020), значительная доля в структуре мультиморбидности приходится на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых превалирует именно АГ (98,9%) [19]. Другие исследователи также подтверждают, что АГ является одной из ведущих патологий в структуре мультиморбидности в старшем возрасте [20].
В исследовании заболеваемости долгожителей-ветеранов Смоленской области, в котором анкетирование прошли 112 лиц мужского (n = 58) и женского (n = 54) пола в возрасте ≥ 90 лет, АГ была диагностирована у 71,4% респондентов. Согласно нашим результатам, АГ имелась у всех женщин-долгожителей, что сопоставимо с данными указанного исследования [21].
При оценке полученных нами результатов относительно частоты встречаемости отдельных заболеваний обращает на себя внимание, что 2–4-е места по этому показателю среди исследованных пациентов заняли сахарный диабет (СД, 42,2%), ожирение (39,1%) и остеоартрит (33%), и это вполне закономерно. Именно на людей пожилого и старческого возраста приходится большая часть пациентов с СД 2-го типа, а к 2045 г., по данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF), ожидается нарастание числа больных до 629 млн, с максимальным увеличением в возрастной группе от 60 до 79 лет [22]. При этом СД в настоящее время входит в группу ведущих заболеваний, составляющих основу мультиморбидности, особенно в возрасте старше 60 лет [16].
Патогенетические механизмы формирования АГ сопровождаются дислипидемией, гипергликемией, гиперурикемией, гиперинсулинемией и повышением активности нейрогуморальных систем, что создает предпосылки для прогрессирования метаболических расстройств и развития СД. По результатам Канадского исследовании (2018) с участием 2 067 178 мультиморбидных пациентов всех возрастов (от 0 до 105 лет), среди которых было 43,4% мужчин и 56,6% женщин, АГ была выявлена у 77,5%, остеоартрит – у 44,6%, СД – у 39,7%, перенесенный инсульт – у 8,2% человек [23]. Полученные нами данные и данные других исследователей в отношении частоты СД аналогичны, однако встречаемость остеоартрита среди наших пациентов была ниже, что можно объяснить недостаточной амбулаторной диагностикой и некорректностью формулировки диагноза: так, врачи общей практики, врачи-терапевты первичного звена здравоохранения не всегда фиксируют диагноз остеоартрита в структуре сопутствующих патологий, несмотря на возрастание частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, риска падений и переломов костей скелета [24]. Адренергическая дисрегуляция, характерная для стареющего организма, замедляет скорость метаболических процессов, провоцируя развитие возраст-зависимого снижения мышечной массы и силы, нарушение передвижения, походки и устойчивости тела в пространстве. В сочетании с замедленной реакцией эти изменения могут приводить к падениям, обусловленным в большинстве случаев не синкопальными состояниями, а локомоторными расстройствами [25, 26].
Более высокие показатели встречаемости инсульта в анамнезе у изученных нами пациентов (22%) по сравнению с больными в работе канадских авторов Ryan B.L. et al. (2018) [23] обусловлены включением в наше исследование лиц в возрасте 60 лет и старше.
Наличие гериатрических синдромов было установлено нами у 80,86% пациентов. Достаточно часто наблюдались снижение слуха и зрения (71%), нарушение сна (56%) и передвижения (48%), реже – недержание мочи (27%) и падения в течение предшествующего года (20%). Высокая частота падений у лиц старшей возрастной группы вполне закономерна и подтверждена многочисленными исследованиями. Согласно данным Н.О. Ховасовой и соавт. (2021), падения выявлялись у каждого второго (50,7%) госпитализированного в гериатрический стационар пациента в возрасте 75,1 ± 8,2 года, среди которых преобладали женщины (81%) [27]. Встречаемость падений в течение предшествующего года в данной группе пациентов выше, чем среди больных, принимавших участие в нашем исследовании, что связано с различиями в исходном уровне тяжести клинического состояния пациентов и условиях лечения.
Специалисты Американского гериатрического общества (American Geriatrics Society, AGS) констатируют наличие трудностей с мобильностью у 40%, возникновение падений или головокружений у 35%, недержание мочи у 49% пациентов старшего возраста. Эта информация была получена в когорте пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, в возрасте от 45 лет и старше, среди которых было 43,9% женщин; при этом в круг сопутствующих хронических заболеваний у данных больных входили остеоартрит (57%), хронические заболевания легких (25%), СД (25%), почечная недостаточность (24%) и перенесенный инсульт (14%) [28].
Старческая астения представляет собой критический гериатрический синдром, сопряженный с повышением восприимчивости к внешним и внутренним воздействиям разного характера из-за истощения резервов гомеостаза организма. В нашем исследовании вероятные старческая астения и преастения были верифицированы у 11 и 31% человек соответственно.
На сегодняшний день точные сведения о встречаемости старческой астении в популяции лиц старшего возраста отсутствуют, что обусловлено разными методами диагностики, разнородностью старшего поколения, мультиморбидностью, когнитивными нарушениями и многими другими факторами, осложняющими учет этого патологического состояния. Различные источники литературы свидетельствуют о том, что старческая астения отмечается у 4,0–73,4% лиц старшего возраста, проживающих в разных условиях [29–31]. Показано, что у лиц без мультиморбидности, среди которых 38% были с преастенией и 2% – со старческой астенией, в течение 15 лет умер каждый пятый пациент, а при наличии старческой астении – 63% больных. В течение ближайших 5 лет от момента выявления старческой астении или преастении риск летального исхода у этих пациентов был в 2 раза выше, чем среди лиц без преастении (ОШ 2,08, 95% ДИ: 1,15–3,76) и астении (ОШ 2,69, 95% ДИ: 1,22–5,97) [32]. В связи с этим сохраняется актуальность своевременного выявления именно преастении – многомерного и потенциально обратимого состояния, предшествующего развитию старческой астении, которая уже имелась у каждого третьего пациента, включенного в наше исследование.
Необходимо подчеркнуть, что старческая астения ассоциирована с высоким риском не только общей смертности (ОШ 2,40, 95% ДИ: 2,17–2,65), но и летальности в связи с сердечно-сосудистой (ОШ 2,64, 95% ДИ: 2,20–3,17), бронхолегочной патологией (ОШ 4,91, 95% ДИ: 2,97–8,12), а также злокачественными новообразованиями (ОШ 1,97, 95% ДИ: 1,50–2,57) [33]. Более 70% лиц со старческой астенией имеют мультиморбидность [34], и это согласуется с нашими данными: более 3 заболеваний было обнаружено у 93% лиц с вероятной старческой астенией и у 71% – с вероятной преастенией.
Мультиморбидность – предиктор прогрессирования клинического состояния пожилого человека, она ассоциирована с неблагоприятным прогнозом и ухудшением гериатрического статуса. Не случайно эксперты ВОЗ рассматривают старческую астению в качестве показателя неуспешного (нездорового) старения (a lack of successful aging), что мы и наблюдали у наших пациентов [30].
По данным исследования UK Biobank (Lancet, 2018), включившего 493 737 пациентов, старческая астения и преастения связаны с множественной заболеваемостью, старшим возрастом, женским полом, избыточной и недостаточной массой тела, табакокурением, низким социально-экономическим статусом. Наличие старческой астении было сопряжено с более чем двукратным увеличением риска смерти у мужчин и женщин в возрасте 45 лет и старше, однако абсолютный уровень летальности оказался значительно выше у пациентов с несколькими заболеваниями [35].
Важным аспектом нашего исследования стало изучение ассоциации старческой астении с хроническими заболеваниями. ХБП, инфаркт миокарда в анамнезе, остеоартрит независимо ассоциировались со старческой астенией, что подтверждает повышенную уязвимость и нарушение функционирования стареющего организма, особенно у лиц женского пола, а также у пациентов в возрасте 75,5 года и старше, когда вероятность развития этого синдрома максимально высока.
Что касается ХБП и перенесенного инфаркта миокарда, то их связь со старческой астенией вполне объяснима. На сегодняшний день установлено, что последняя чаще встречается у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, при которой выше риск ухудшения функционального статуса и функции почек [36, 37]. Метаанализ с участием 31 343 пациентов из 18 исследований, целью которого была оценка встречаемости кардиоваскулярных заболеваний в зависимости от наличия старческой астении, показал, что старческая астения (ОШ 2,85, 95% ДИ: 2,29–3,53) и преастения (ОШ 1,63, 95% ДИ: 1,39–1,91) ассоциированы с вероятностью развития сердечно-сосудистых патологий. Старческая астения была выявлена у 17,9% пациентов и имела связь с повышенным риском развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти. Преастения влекла за собой более высокий риск сердечной недостаточности и смертности от кардиоваскулярных заболеваний [38].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В исследованной нами популяции пациентов в возрасте 60 лет и старше, наблюдающихся в условиях первичного звена здравоохранения, преобладают женщины пожилого возраста и лица с комплексной сопутствующей патологией. Практически половина пациентов имеют инвалидность. АГ, СД и ожирение – ведущие патологии в структуре мультиморбидности. Гериатрические синдромы обнаружены у 81% пациентов c преобладанием снижения слуха и зрения, нарушений сна и проблем с мобильностью. Высокая вероятность старческой астении зафиксирована у 11%, преастении – у 30% пациентов. В возрасте 75,5 года и старше вероятность развития старческой астении увеличивается, а приоритетными группами пациентов, требующих выявления старческой астении, являются женщины с перенесенным инфарктом миокарда и ХБП.
Наши выводы возможно учитывать при разработке программ выявления мультиморбидности, старческой астении и оценки их выраженности в рутинной клинической практике, особенно в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи.
Ограничения исследования: исследование проводилось одномоментно, на амбулаторном этапе, при этом не представлялось возможным оценить ряд показателей, характеризующих гериатрический и функциональный статус, в частности саркопеническое ожирение и нутритивный статус. Это ограничивает экстраполяцию полученных данных на более широкую популяцию лиц аналогичного возраста.
