ВВЕДЕНИЕ
Гигантоклеточный артериит (ГКА), или болезнь Хортона, – системный васкулит, морфологической особенностью которого является нередкое наличие гигантских многоядерных клеток в стенке пораженных сосудов, что нашло отражение в актуальном названии этого заболевания [1–3]. ГКА рассматривается как артериит, поражающий аорту и ее основные ветви, с преимущественным вовлечением в патологический процесс брахиоцефальных артерий (наиболее часто – височной) [1, 2]. Поражение поверхностной височной артерии при краниальном варианте болезни очевидно уже при объективном осмотре вследствие поверхностного расположения сосуда и его доступности для непосредственного визуального и пальпаторного исследования [2].
Пик заболеваемости ГКА приходится на возрастную группу 70–79 лет и почти никогда не встречается у пациентов моложе 50 лет. Женщины страдают этой патологией в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Этиология ГКА в настоящее время неизвестна. Предполагается, что весомым его триггером выступают инфекционные факторы. ГКА также достоверно ассоциирован с основными молекулами комплекса гистосовместимости (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5, HLA-DRB1), в частности с носительством аллелей HLA-DRB1*04 [4].
Патогенез ГКА к настоящему времени также до конца не изучен. Основная роль в концепции патогенеза принадлежит сосудистым дендритным клеткам (ДК), которые в адвентициальном слое активируют Т-клетки. Неизвестный триггер приводит к аномальному созреванию сосудистых ДК в адвентиции, эти активированные ДК рекрутируют и активируют кластерную дифференцировку CD4+ наивных Т-клеток. Наивные CD4+ клетки активируются и дифференцируются в Т-хелперы (Th)-1, Th-17 и Т-регуляторные (Treg) клетки. Макрофаги в адвентиции продуцируют интерлейкин 6 (ИЛ-6) и ИЛ-1β. В средней оболочке сосуда макрофаги секретируют металлопротеиназы, которые разрушают внутреннюю эластичную пластинку. Активные формы кислорода и секретируемый ИЛ-6 способствуют воспалению и локальному повреждению сосудов. Повреждение сосудов и макрофагальные факторы роста вызывают гиперплазию интимы с последующим стенозом и окклюзией сосудов. У некоторых пациентов интерферон-гамма (IFN-γ) способствует дифференцировке и слиянию высокоактивированных макрофагов с образованием многоядерных гигантских клеток. Эти гигантские клетки также секретируют цитокины и факторы роста. В результате воздействия вышеперечисленных фактов, вызывающих повреждение, происходит дисфункциональное восстановление. Это приводит к утолщению сосудистой стенки, окклюзии просвета, ишемии и в конечном итоге появлению органных изменений [5, 6]. Интересно, что Th-1 и IFN-γ, по-видимому, сохраняются очень долго и не снижаются при лечении стероидами, в отличие от Th-17 и ИЛ-17 [5].
Наиболее частый клинический вариант ГКА – краниальный артериит, характеризующийся преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонных артерий и головной болью [1, 4]. Типичные клинические признаки ГКА включают впервые возникшую головную боль, болезненность кожи головы, «хромоту» челюсти, лихорадку, усталость, недомогание, анорексию, потерю веса и полимиалгию. Впервые возникшая головная боль характерна примерно для 2/3 пациентов, в то время как «хромота» челюсти присутствует менее чем у 50%. «Хромота» языка встречается реже, но если она присутствует, то вероятность ГКА возрастает. Головная боль при ГКА чаще всего локализуется над височной артерией; область над этой артерией может быть чувствительной к прикосновениям. Аномалии височной артерии, такие как неправильный контур и выпуклость, увеличивают вероятность ГКА [6].
Конституциональные симптомы присутствуют у 50% пациентов с краниальной ГКА, включая лихорадку, усталость, ночную потливость, анорексию и потерю веса. Эти признаки могут доминировать у 15% пациентов при первом обращении и у 20% при рецидиве. Лихорадка, связанная с ГКА, обычно субфебрильная, но температура тела может достигать и 39–40 °C. При ГКА также отмечаются артрит, отек дистальных отделов конечностей, тендовагинит и синдром запястного канала, что может потребовать верификации с таким заболеванием как ревматоидный артрит. Из-за широкого диапазона фенотипа клиницистам требуется высокий индекс подозрения на ГКА, поскольку атипичные проявления заболевания могут отсрочить постановку диагноза и привести к дальнейшим осложнениям [6].
Диагноз ГКА обычно основывается на классификационных критериях ГКА Американской коллегии ревматологов (ACR): 1) возраст начала заболевания >50 лет; 2) появление головных болей нового характера; 3) изменение височной артерии (болезненность при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи); 4) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) >50 мм/ч; 5) изменения при биопсии артерии (васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками). Для постановки диагноза болезни Хортона необходимо наличие 3 из вышеперечисленных 5 критериев [7].
Диагностического лабораторного теста для этого заболевания не существует. Биопсия височной артерии традиционно считается «золотым стандартом» диагностики, хотя чувствительность биопсии может составлять всего 50%. В последнее время все чаще используют инструментальные методы визуализации для установления диагноза и не прибегают к биопсии. Своевременное начало лечения имеет важное значение после постановки диагноза ГКА, так как задержка терапии может привести к неблагоприятным клиническим исходам [1, 2, 4, 8].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент М., 68 лет, поступил в 1-е терапевтическое отделение НКЦ № 2 ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (ЦКБ РАН) в плановом порядке 20.07.2023.
Жалобы при поступлении: эпизоды повышения артериального давления (АД) до 145/90 мм рт.ст., приступообразная головная боль разлитого характера, быстрая утомляемость, болезненные уплотнения в затылочной области, повышение температуры тела до 38,0 °С, болезненность в крупных суставах, выраженная потливость по ночам.
Анамнез: собран со слов пациента, поскольку никакой медицинской документации представлено не было. Больной за последние 3 года эпизодически отмечал повышение АД до 150/90 мм рт. ст., адаптирован к показателям 110/70 мм рт.ст. 30.06.2023 пациент пользовался услугами парикмахера в сомнительном месте (городской рынок в Болгарии), после чего (02.07.2023) у него появились общая слабость и ломота в теле. 03.07.2023 отметил возникновение «выпуклостей» на затылочной области головы, повышение температуры тела до 38,0 °С. Через неделю начались дизурические явления, после чего пациент обратился за медицинской помощью в Болгарии, где ему был назначен азитромицин. Больной принимал препарат в течение 5 дней, с некоторым положительным эффектом в виде регресса урологической симптоматики.
Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2 °С. Нормостеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отмечаются жгутобразные болезненные уплотнения в затылочной области. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. StO2 на воздухе – 98–99%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин, пульс – 78. АД 140/90 мм рт.ст. на левой руке и 145/95 – на правой. Пульсация периферических сосудов хорошая. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, при пальпации мягкая, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный. Учащенное мочеиспускание, преимущественно в вечернее и ночное время.
Клинический анализ крови: эритроциты – 3,9×1012/л; гемоглобин – 120 г/л; гематокрит – 35%; количество тромбоцитов – 320×109/л; лейкоциты – 7,9×109/л; нейтрофилы – 4,1×109/л; лимфоциты – 2,2×109/л; моноциты – 1,19×109/л; эозинофилы – 0,2×109/л; базофилы – 0,2×109/л; СОЭ – 131 мм/ч.
Клинический анализ мочи: цвет – светло-желтый; прозрачная; относительная плотность – 1,024 г/л; реакция – 5,5; белок – нет; глюкоза – нет, лейкоциты – 0–1 в поле зрения; кетоновые тела – 0,5 ммоль/л; реакция на кровь – отрицательная; уробилиноген – 17,0 мкмоль/л; клетки плоского эпителия – единичные в поле зрения; эритроциты – нет; цилиндры гиалиновые – нет; соли – нет; слизь – небольшое количество в поле зрения; бактерии – нет; альбумин – 30 мг/л; креатинин – 26,5 ммоль/л; альбумин/креатинин – 1,1 мг/ ммоль.
Биохимический анализ крови: калий – 4,37 ммоль/л; натрий – 139 ммоль/л; глюкоза – 5,3 ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 79,7 мл/мин/1,73 м2; общий белок – 64,1 г/л; альбумин – 35,6 г/л; щелочная фосфатаза – 75,3 Ед/л; мочевая кислота – 297,08 мкмоль/л; натрий – 138 ммоль/л; железо – 4,8 мкмоль/л; трансферрин – 1,46 г/л; триглицериды – 0,77 ммоль/л; холестерин общий – 4,05 ммоль/л; кальций общий – 2,31 ммоль/л; гаммаглутамилтранспептидаза – 41 Ед/л; креатинин сыворотки – 87,7 мкмоль/л; билирубин непрямой – 10,7 мкмоль/л; билирубин прямой – 2,7 мкмоль/л; креатинфосфокиназа – 21,8 Ед/л; аспартатаминотрансфераза – 26,1 Ед/л; аланинаминотрансфераза – 33,9 Ед/л; С-реактивный белок – 166,47 мг/л; мочевина – 3,9 ммоль/л; альфа-амилаза – 38,8 Ед/л; прокальцитонин – 0,06 нг/мл; кальцитонин – <11,2 пг/мл.
Коагулограмма: международное нормализованное отношение – 1,13; протромбин по Квику – 81%; активированное частичное тромбопластиновое время – 43,6 с; D-димер – 0,86 мкг/мл; фибриноген – 9,2 г/л.
Ревматологический профиль крови: антистрептолизин-О – 40,100 (референсный интервал – 0–200) МЕ/мл; ревматоидный фактор – 17,400 (0–14) МЕ/мл; антитела к циклическому цитруллинированному пептиду – 0,500 Ед/ мл (до 5); антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 (полуколичественное определение) – не обнаружен; антитела к двухспиральной ДНК – <2 Ед/мл; аллель 27 локуса B главного комплекса гистосовместимости (HLA) человека – не обнаружен.
Онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген – 0,830 (0–5) нг/мл; СА-15-3 – 15,000 (0–31,3) Ед/ мл; СА-19-9 – 5,300 (0–35) Ед/мл; альфа-фетопротеин – 1,800 МЕ/мл <10; CA-72 4 – 0,900 Ед/мл <6,90.
Витамины: 25-ОН витамин D – 22,420 (30–100) нг/мл; витамин В12 – 404,000 (180–914) пг/ мл; фолиевая кислота – 6,7 (3–17) нг/мл.
Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон – 1,03 мкЕд/мл; антитела к микросомальной тиреопероксидазе – 0,2 IU/ml.
Анализы на вирусы и инфекции: ВИЧ 1/2 (антиген + антитела), Syphilis EIA (IgG + IgM), HbsAg (поверхостный антиген вируса гепатита В); анти-HCV total (антитела к вирусу гепатита С) – не обнаружены; anti-Borrelia burgdorfery IgM – 4,600 ОЕ/ мл (менее 18); anti-Yersinia Enterocolitica IgG – 0,110 титр (0–0,8); антитела к Sm (Smith), антитела к Sm/RNP, антитела к SSA/Ro, антитела к SSB/La, антитела к Scl-70, антитела к Jo-1 – не обнаружены; anti-Toxo IgG – 26,7 МЕ/мл (от 3,0) – обнаружены; anti-Toxo IgM – не обнаружено; антитела к трихинелле IgG – коэффициент позитивности (КП) 0,110 (до 0,85); антитела к описторхиям IgG колич. – КП 0,040 (до 0,9); малярийный плазмодий (Plasmodium) – не обнаружен; anti-CMV IgG – 125,000 АЕ/мл (от 6,0 – обнаружены); anti-CMV IgM – не обнаружено; антитела класса G (IgG) к вирусу герпеса человека 6 т – КП 0,070 (до 0,8) – не обнаружены; anti-HSV (1-го и 2-го типа) IgM –КП 0,160 (0,9) – не обнаружено; anti-HSV (1-го и 2-го типов) IgG – КП 3,440 (до 0,9) – не обнаружено; anti-Yersinia pseudotuberculosis и Anti-Yersinia enterocolitica, РПГА на антитела к возбудителям иерсиниоза и псевдотуберкулеза – не обнаружен титр; Anti-Brucella species (серологическое исследование), РПГА на антитела к возбудителям бруцеллеза – не обнаружено; toxoplasma gondii – не обнаружено; токсины A и B Clostridioides difficile в кале – не обнаружены; посев крови на стерильность – нет роста; посев на микрофлору – бактериурия не обнаружена; Human herpes virus VI, Herpes Simplex virus I, II в крови (полимеразная цепная реакция) – не обнаружены; вирус Эпштейна–Барра, Cytomegalovirus (молекулярно-биологическое исследование крови) – не обнаружены.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС 72 уд./мин, горизонтальное направление электрической оси сердца.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, паращитовидных желез и регионарных лимфатических узлов: признаки диффузно-очаговых изменений щитовидной железы. TI-RADS II.
Рентгенография кистей: признаки артрита обеих кистей 1/2 стадии с преимущественным поражением межфаланговых суставов.
Рентгенография стоп: картина может соответствовать артриту обеих стоп 1-й стадии с преимущественным поражением межфаланговых суставов.
УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, атеросклероза брюшного отдела аорты.
УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, остаточной мочи: признаки гиперплазии и диффузных изменений паренхимы предстательной железы.
Дуплексное/триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: признаки нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне – изменения комплекса интима-медиа с обеих сторон.
Дуплексное/триплексное сканирование вен нижних конечностей: признаков патологии венозного кровотока нижних конечностей, в том числе флеботромбоза и/или тромбофлебита, не выявлено.
Дуплексное/триплексное сканирование артерий верхних конечностей: признаки утолщения комплекса интима-медиа в подключичных артериях с обеих сторон.
Дуплексное/триплексное сканирование артерий нижних конечностей: эхопризнаки стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей – стеноз правой и левой общих бедренных артерий 25 и 20% соответственно.
УЗИ мягких тканей: в ветвях поверхностной височной артерии (a. superficial temporal, a. auriculotemporal, a. miidlotemporal) с обеих сторон участками лоцируется утолщение, отечность стенок до 0,5–0,6 мм, проходимость не нарушена – регистрируется магистральный кровоток до 120 см/с.
УЗИ мягких тканей: в надбровной области с обеих сторон на фоне локального отека лоцируются a. supraorbitalis, стенки которых резко утолщены с наличием отека, проходимость не нарушена – регистрируется магистральный кровоток; на уровне затылочной области с обеих сторон лоцируются a. occipitalis, стенки которых также резко утолщены с наличием отека, проходимость не нарушена – регистрируется магистральный кровоток.
Магнитно-резонансная томография головного мозга: патологических очаговых изменений в головном мозге не выявлено.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной полости: инфильтративные изменения в легких не выявлены; атеросклероз аорты, коронарных артерий; кальцинаты створок аортального клапана; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы малых размеров.
МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза: единичные мелкие перипельвикальные кисты правой почки, атеросклероз аорты, ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий, мелкая пупочная грыжа.
Эхокардиография: незначительно выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу, дегенеративные изменения аортального клапана без нарушения функции, уплотнение створок митрального клапана, митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация I степени, регургитация через клапан легочной артерии I степени.
Эзофагогастродуоденоскопия: эрозивный рефлюкс-эзофагит степень В, недостаточность кардии, поверхностный гастрит, бульбит.
Видеоколоноскопия: хронический внутренний геморрой.
Консультация инфекциониста: данных в пользу инфекционного заболевания не выявлено.
Консультация уролога. Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хронический простатит латентного течения. Рекомендации: доксазозин 4 мг 1 раз/сут (постоянно), динамичное наблюдение уролога.
Консультация офтальмолога. Диагноз: факосклероз, ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация эндокринолога. Диагноз: первичный, выраженный остеопороз. Недостаток витамина D. Многоузловой эутиреоидный зоб 1-й степени TI-RADS II. Рекомендации по коррекции недостатка витамина D: колекальциферол 50 000 МЕ/ нед – 4 нед, фортедетрим 5 капсул/ нед (10 000 МЕ в одной капсуле) – 4 нед, далее – фортедетрим 4 капсулы/нед (4000 МЕ в одной капсуле) постоянно, кальцемин 4 таблетки/ сут (сопровождающий прием фортедетрима), золедроновая кислота 5 мг/100 мл внутривенно капельно 1 раз в год не менее 3–5 лет. Также рекомендовано динамичное наблюдение эндокринолога.
Консультация ревматолога. Диагноз: гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), краниальный вариант (верифицирован УЗИ), высокой активности, нелеченый. Рекомендации: метилпреднизолон 4 мг (или преднизолон 5 мг) – 12 таблеток утром ежедневно, после завтрака, постоянное применение, самостоятельно дозу не менять, прием не прекращать; пантопразол 20 мг за 30 мин до завтрака и на ночь, через 3–4 нед – контроль анализов крови, повторная консультация ревматолога (без прекращения лечения).
На основании данных проведенного обследования больному был выставлен клинический диагноз:
- основной: гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), краниальный вариант (верифицирован УЗИ), высокой активности, нелеченый;
- сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, риск 3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гиперплазия предстательной железы. Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хронический внутренний геморрой. Железодефицитная анемия легкой степени. Факосклероз, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Первичный выраженный остеопороз. Недостаток витамина D. Многоузловой эутиреоидный зоб I степени TI-RADS II.
Проводившееся лечение: левофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь, 7 дней (отменен на фоне отсутствия эффекта и изменения диагностической концепции); стерофундин 500 мл внутривенно капельно; парацетамол 100 мл внутривенно капельно; аскорбиновая кислота 1000 мг + физраствор 400 мл внутривенно капельно утром; метопролол 6,25 мг утром; ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером; пантопразол 20 мг 2 раза/сут утром натощак и на ночь; железа сульфат (320 мг) + аскорбиновая кислота 1 таблетка 1 раз/сут; доксазозин 6 мг на ночь.
На фоне проводимой терапии пациент отмечал улучшение самочувствия: у него повысилась работоспособность, уменьшились слабость, болезненность в суставах, потливость, головные боли, болезненность при пальпации в затылочной области, нормализовалась температура тела, регистрировались стабильно нормальные цифры АД. В анализах крови наблюдалось снижение уровня С-реактивного белка и СОЭ.
Пациент был выписан 03.08.2023 в относительно удовлетворительном состоянии.
Рекомендации пациенту: продолжить прием метилпреднизолона согласно указанной ревматологом схеме, без прекращения приема препарата посетить ревматолога через 3 нед для определения дальнейшей тактики ведения.
ОБСУЖДЕНИЕ
В приведенном наблюдении поступивший в стационар для планового обследования 68-летний пациент не имел отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза, у него отмечались лишь редкие эпизоды подъема АД. Основными жалобами больного были головная боль, утомляемость, болезненные уплотнения в затылочной области, повышение температуры тела до 38,0 °С, болезненность в крупных суставах, выраженная потливость по ночам. При объективном осмотре были выявлены жгутобразные болезненные уплотнения в затылочной области, при этом визуальные изменения височной артерии не наблюдались. В анализах крови обращало на себя внимание выраженное повышение СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена.
Прежде всего с учетом анамнеза пациенту были назначены обследования для исключения инфекционной патологии. Следует отметить, что, несмотря на подозрение на инфекционные причины симптомов, с момента поступления пациента в клинику лечащими врачами высказывалось предположение о системном васкулите, в частности о болезни Хортона. Поэтому полученные отрицательные результаты на инфекционные маркеры дополнили результаты уже выполненного допплеровского ультразвукового сканирования сосудов.
Принимая во внимание возможность развития гигантоклеточного васкулита в рамках паранеопластического синдрома, а также несколько повышенный уровень моноцитов и базофилов крови, больному для исключения онкопатологии была проведена расширенная лабораторно-инструментальная диагностика, в ходе которой данных в пользу новообразования получено не было.
В приведенном наблюдении отдельного внимания заслуживает отсутствие местных изменений височных артерий при физикальном осмотре, что не повлияло на сроки установки диагноза. При УЗИ мягких тканей был обнаружен ряд важных изменений. Так, в ветвях поверхностной височной артерии (a. superficial temporal, a. auriculotemporal, a. miidlotemporal) с обеих сторон наблюдались утолщение (участками) и отечность стенок, в надбровной области с обеих сторон на фоне локального отека лоцировались a. supraorbitalis с резко утолщенными стенками и наличием отека, на уровне затылочной области с обеих сторон – a. occipitalis, стенки которых имели аналогичные изменения. Несмотря на то что нашему пациенту не была выполнена диагностическая биопсия, диагноз ГКА не вызывал сомнений. Возраст больных >50 лет, а также клинико-лабораторные особенности течения болезни полностью соответствовали классификационным критериям ГКА. Положительный ответ, достигнутый в результате иммуносупрессивной терапии, и отсутствие данных в пользу вторичного генеза этой патологии позволили считать диагноз ГКА верифицированным. В подобной ситуации биопсия височной артерии, считающаяся «золотым стандартом» диагностики ГКА, не является строго необходимой.
Интерес представленного клинического случая обусловлен прежде всего ранней диагностикой ГКА, что позволило в короткие сроки назначить патогенетическую терапию и в конечном итоге избежать грозных осложнений, характерных для этой патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то что в последние годы осведомленность врачей о ГКА (болезни Хортона) повысилась, разнообразное течение заболевания по-прежнему вызывает связанную с ним диагностическую неопределенность. Высокий индекс подозрения – критический фактор для ранней диагностики. Четкие диагностические критерии ГКА, доступность консультаций узких специалистов и информативных рекомендаций по ведению соответствующих пациентов имеют важное значение для быстрой постановки диагноза и своевременного начала лечения, позволяющего предотвратить осложнения этого заболевания.
