ВВЕДЕНИЕ
Гастропатии, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являются проблемой современной медицины мирового масштаба в связи с широким применением в клинической практике этой группы лекарственных средств как одного из ключевых инструментов терапии острой и хронической боли.
НПВП – группа препаратов, оказывающих противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Основной механизм их действия – блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижение синтеза простагландинов (ПГ) в очаге воспаления.
НПВП входят в схемы лечения заболеваний опорно-двигательной системы и широко используются в ревматологической практике, причем назначаются препараты длительно и в высоких дозах. В последнее время появляется все больше сведений о профилактическом действии этого класса лекарственных средств против развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака. Данные знания способствуют использованию этих препаратов не только при острой боли, но и для профилактики хронических заболеваний. В связи с этим спрос на НПВП каждый год увеличивается [1, 2].
По данным мировой статистики, ежедневно НПВП принимают 5–7% населения нашей планеты, ежегодно – более 300 млн человек, и у части таких пациентов развиваются нежелательные явления в виде патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциированной с приемом этих препаратов [3]. Многие НПВП относятся к безрецептурным препаратам, поэтому значительная доля пациентов принимает их самостоятельно. О спросе на НПВП говорит хотя бы следующий факт: согласно аналитическим данным DSM Group, в 2022 г. в России ибупрофен занял 5-е место в топ-20 МНН, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, с объемом продаж 13,9 млрд руб. в год и 7-е место в топ-20 по стоимостному объему продаж (8,09 млрд руб. в год) среди всех лекарственных препаратов. Всего на 5 позиций ниже оказался другой НПВП – нимесулид [2].
Следствием бесконтрольного приема НПВП становится высокая частота возникновения нежелательных явлений (НЯ), в первую очередь гастроинтестинальных. НЯ, особенно на фоне длительного приема НПВП, отмечаются во всех отделах ЖКТ, но прежде всего в антральном отделе желудка, где наиболее высока плотность рецепторов ПГ.
В 1986 г. Roth S.H. предложил использовать термин «НПВП-гастропатия» для интерпретации эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов, получающих терапию препаратами этой группы. В настоящее время под термином «НПВП-индуцированная гастропатия» (НИГ) понимают осложнение от приема НПВП, которое проявляется развитием эрозий слизистой оболочки (СО) и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также кровотечением, перфорациями и нарушениями проходимости ЖКТ [1]. Эрозивно-язвенные повреждения СО желудка, ДПК и кровотечения из них ежегодно служат основанием для госпитализации 100–200 тыс. пациентов и причиной 10–20 тыс. летальных исходов [1]. Эрозии желудка и ДПК развиваются у 50% больных, получающих НПВП, гастродуоденальные язвы – у 25%. Источником кровотечений в 68% случаев являются эрозии и язвы, локализованные в желудке, и только в 20% – в ДПК [4]. Летальные исходы вследствие гастроинтестинальных осложнений у больных, которые принимали НПВП, регистрируются в 2–3 раза чаще по сравнению с пациентами, ранее не получавшими эти препараты.
ФАКТОРЫ РИСКА НПВП-ГАСТРОПАТИЙ
Побочное действие НПВП развивается не у всех пациентов, что обусловлено наличием/отсутствием факторов риска (ФР) развития повреждений СО желудка. К ним относят возраст старше 65 лет, язвенный анамнез, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) в анамнезе, прием высоких доз или одновременный прием нескольких НПВП, сопутствующий прием ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания. Дополнительные ФР повреждений СО желудка – ревматоидный артрит, женский пол, курение, прием алкоголя и инфицирование Helicobacter рylori. Наличие таких ФР ассоциируется с высокой вероятностью серьезных осложнений со стороны ЖКТ на уровне популяции.
Для каждого пациента перед назначением НПВП проводится индивидуальная оценка ФР, с учетом данных анамнеза. Следует учитывать, что больные с осложнениями язвенной болезни в анамнезе и/или имеющие 3 и более ФР относятся к группе высокого риска гастроинтестинальных осложнений. В группу среднего/умеренного риска входят пациенты с 1–2 ФР, низкого риска – с отсутствием ФР.
Добавим, что Американская коллегия гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) в числе ФР повреждений СО желудка дополнительно указывает начальный период использования НПВП (первые 1–2 нед.), прием этих препаратов натощак (до еды) и сопутствующие ССЗ [4].
Риск развития НЯ у больных, благополучно перенесших первые месяцы применения НПВП, может оцениваться как низкий [5]. Частота ульцерогенных эффектов при НПВП-терапии, согласно исследованиям, составляет 0,8% для пациентов без ФР, 2% – с 1 ФР, 7,6–8,6% – с 2 ФР и 18% – с 3 и более ФР [6].
КЛАССИФИКАЦИИ НПВП
Практикующему врачу для оценки риска развития НИГ и ее осложнений необходимо учитывать особенности действия конкретного НПВП, его дозу и длительность приема.
В таблице 1 представлены основные представители этого класса лекарств, отличающиеся по химической структуре (производные салициловой, индоловой, гетероарил-уксусной, энолиоковой и других кислот, имеющие общие фармакологические эффекты) [7].
На сегодняшний день НПВП представлены двумя основным подгруппами средств:
- традиционные неселективные НПВП (н-НПВП): ибупрофен, индометацин, кетопрофен, диклофенак и др.;
- селективные (с-НПВП) ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, эторикоксиб, нимесулид, мелоксикам и др.
Ряд крупных исследований (MELISSA, SELECT) подтвердил, что на фоне приема с-НПВП ЖКК и перфорации язв возникают достоверно реже, чем при использовании н-НПВП [7].
Патогенез НИГ определяется их системным, а не локальным воздействием на СО гастроинтестинального тракта. В клинической практике принято считать, что язвенные и/или эрозивные дефекты вызывают преимущественно таблетки, содержащие НПВП, однако кишечнорастворимые формы, препараты для приготовления растворов, инъекции, ректальные суппозитории и даже пластыри и мази также могут приводить к развитию НИГ. При этом ульцерогенность различных НПВП неодинакова и зависит от индивидуальной способности того или иного лекарственного средства влиять на изомеры ЦОГ. Гастродуоденальные осложнения возникают тем чаще, чем меньше селективность препарата в отношении ЦОГ-2.
ВЫБОР НПВП, БЕЗОПАСНЫХ ДЛЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
К настоящему времени в мире выполнено большое количество исследований безопасности НПВП. Согласно их результатам, с-НПВП реже вызывают гастроинтестинальные осложнения по сравнению с н-НПВП. Так, метаанализ 29 клинических исследований показал, что у пациентов, получавших мелоксикам в дозе 7,5 мг/сут. в течение 2 мес., риск развития бессимптомных гастродуоденальных эрозий и язв в желудке и ДПК был достоверно ниже, чем у больных, принимавших диклофенак 100 мг/сут. (0,1%), напроксен 1000 мг/сут. (0,5%) или пироксикам 20 мг/сут. (0,9%) [8–10]. Итальянские ученые, проанализировав 10 608 случаев побочных действий НПВП за 12 лет, выявили, что осложнения со стороны ЖКТ у больных, использовавших нимесулид, наблюдались в 10,4%, при использовании диклофенака – в 21,2%, кетопрофена – в 21,7%, пироксикама – в 18,6% случаев [11]. В ряде рандомизированных контролируемых (РКИ) и популяционных исследований мелоксикам, нимесулид и ацеклофенак реже, чем н-НПВП, вызывали диспепсию, бессимптомные язвы и риск ЖКК [11–13].
В то же время другие исследования не выявили существенных различий в частоте развития гастроинтестинальных осложнений между высокими дозами мелоксикама (15 и 22,5 мг/ сут.) и диклофенаком, что было продемонстрировано в метаанализе 28 РКИ (n = 24 196) [14]. С 1995 по 2009 г. в России было проведено 21 испытание, в котором пациентам с ревматологическими заболеваниями, патологией опорно-двигательного аппарата, урологической патологией и стоматологическим больным назначался нимесулид в дозе от 200 до 400 мг/сут. на срок от 7 дней до 12 мес. (n = 1590). Группу контроля составляли больные, получавшие другие анальгетики (диклофенак, парацетамол, трамадол, артрофоон; n = 526). В соответствии с полученными результатами на фоне приема нимесулида симптомы желудочной диспепсии наблюдались у 9,1% пациентов, язвы желудка и ДПК развились у 1,6% исследуемых; в контрольной группе аналогичные показатели были выше – 10,8 и 10,6% соответственно (р < 0,001) [13].
В 2010 г. появились результаты РКИ CONDOR, в ходе которого пациенты (n = 4481) с ревматологической патологией и факторами риска НИГ (язвенный анамнез или возраст старше 60 лет), но без инфекции H. рylori в течение 6 мес. принимали целекоксиб 400 мг/сут. или сочетание диклофенак 150 мг/сут. + омепразол 20 мг. У 20 человек, получавших комбинированную терапию, и у 5 человек при приеме с-НПВП возникли язвы желудка или ДПК, а отмена лечения из-за гастроинтестинальных осложнений потребовалась 8 и 6% пациентов каждой группы соответственно (р < 0,001) [15, 16].
Однако и селективные ЦОГ-2-ингибиторы не способны полностью предотвратить вероятность возникновения эрозивно-язвенных кровотечений у больных из группы повышенного риска. Метаанализ данных РКИ, законченных к 2003 г. (n = 5441), в ходе которых сравнивалась безопасность эторикоксиба и ряда н-НПВП у пациентов с ревматическими заболеваниями, продемонстрировал, что общая частота ЖКК, перфораций и клинически выраженных язв на фоне приема указанного с-НПВП в дозе 60–120 мг/сут. равнялась 1,24%, а при использовании препаратов сравнения (диклофенака, напроксена, ибупрофена) – 2,48% (p < 0,001) [17]. По данным исследовательской программы MEDAL, в которую были включены ревматологические пациенты (n = 34 701), непрерывно принимающие эторикоксиб в дозе 60 или 90 мг, или диклофенак 150 мг/ сут., в среднем в течение 1,5 лет общая частота осложнений со стороны ЖКТ составила 1,0 против 1,4% (р < 0,001). Число отмен терапии из-за осложнений со стороны ЖКТ также было значительно ниже при использовании эторикоксиба – 8,6% (в зависимости от дозы и диагноза) против 11,2% в контрольной группе (р < 0,001). В то же время количество эпизодов ЖКК и перфораций при приеме эторикоксиба и диклофенака практически не отличалось – 0,3 и 0,32 на 100 пациенто-лет соответственно [18].
При изучении профиля безопасности НПВП с мукопротективными свойствами – амтолметингуацила – повреждения СО желудка в случае его приема наблюдались достоверно реже, чем при использовании «классических» н-НПВП (21,4 против 27,6%; p < 0,05). Распространенность пептических язв желудка и/или ДПК среди больных, получавших традиционные НПВП, была выше (14,2%), чем в группе амтолметингуацила (4,3%; p < 0,05) [19, 20].
В рамках проекта SOS (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs) по исследованию безопасности НПВП были выполнены систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований для оценки относительных рисков (ОР) осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, связанных с применением конкретных НПВП [21]. В конечном итоге суммарный ОР гастроинтестинальных осложнений варьировал от 1,43 (0,65–3,15) до 18,45 (10,99–30,97). Наименьшие значения ОР (<2) были отмечены при использовании ацеклофенака (1,43), целекоксиба (1,45) и ибупрофена (1,84) [22].
Общепризнано, что риск гастроинтестинальных осложнений при применении НПВП представляет собой серьезную проблему. Ответ на вопрос, что безопаснее в плане развития гастроинтестинальных осложнений – с-НПВП или н-НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП), остается открытым. В ряде работ обнаружено, что увеличение дозы с-НПВП делает риск НИГ, равным таковому при приеме н-НПВП. Результаты метаанализа, проведенного для сравнения профиля безопасности различных типов НПВП, подтвердили, что любые препараты этого класса, вне зависимости от дозировки, могли приводить к риску развития НИГ (табл. 2).
К сожалению, НИГ зачастую склонны к рецидивированию при продолжении приема НПВП. Согласно результатам исследований, частота рецидивов НПВП-индуцированных язв и множественных эрозий при длительности периода наблюдения от 3 до 6 мес. варьировала от 16 до 49%, более года – 40%. Подчеркнем, что рецидивы наблюдаются при применении не только таблетированных препаратов, но и ректальных форм НПВП [16].
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА НПВП-ГАСТРОПАТИЙ
К основным симптомам НПВП-индуцированных гастроинтестинальных относятся эпигастральная боль, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, изжога, снижение аппетита, тошнота, нарушения стула. По данным эпидемиологических исследований, НПВП вызывают диспепсию гораздо чаще, чем, например, глюкокортикоиды, метилксантины, блокаторы кальциевых каналов. При этом на фоне приема с-НПВП диспепсия возникает реже, чем при использовании н-НПВП. Симптомы желудочной диспепсии существенно влияют на качество жизни пациентов и нередко становятся поводом для прекращения НПВП-терапии [16, 20]. На основании ретроспективного анализа результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 5608 ревматологических пациентов, принимавших НПВП не менее месяца, было установлено, что у 35,0% из них отмечались клинические проявления, связанные с наличием патологии пищевода (изжога, отрыжка, загрудинные боли и дисфагия). При эндоскопическом исследовании эрозивный эзофагит встречался только у 2,2% исследуемых. Обращает на себя внимание, что в 12,6% случаев выявлялись язвенные поражения СО желудка и/ или ДПК [20].
Необходимо учитывать наличие так называемых немых язв, которые развиваются у пациентов в 70% случаев. Для них характерно отсутствие субъективной симптоматики, т. е. НИГ, которые могут манифестировать перфорацией или тяжелым ЖКК. При этом в связи с бессимптомным или малосимптомным течением часть больных (76,8%) продолжают принимать НПВП уже на фоне развившегося ЖКК и несвоевременно обращаются к врачу. Поздняя госпитализация в этой группе пациентов отмечена в 95% случаев [4, 23].
Негативное влияние НПВП не ограничивается только верхними отделами ЖКТ. В последние годы уделяется внимание проблеме НПВП-энтеропатии, которая характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов, приводящей к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, а также повреждению СО тонкой кишки с развитием эрозий, язв и их осложнений – кровотечений, перфорации, появления циркулярных стриктур и нарушения проходимости [24].
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ НПВП
Врачу-клиницисту следует провести полное обследование пациента, планируя назначение длительного приема НПВП. Необходимо учитывать наличие коморбидной патологии, имеющиеся ФР. Лабораторные методы диагностики возможных осложнений (кровотечения, перфорации) включают клинический анализ крови и анализ кала на скрытую кровь. Важно помнить, что даже полное отсутствие субъективных симптомов не позволяет исключать наличие НПВП-индуцированной язвы желудка или ДПК. Единственным достоверным методом диагностики НИГ служит ЭГДС. Для НИГ типично развитие эрозий или язв, локализованных в антральном отделе желудка и гораздо реже в ДПК (1:4). НПВП-индуцированные язвы чаще единичные, относительно небольшого размера и неглубокие; множественные язвы вопреки распространенному мнению встречаются относительно редко. Диагностика H. рylori и решение вопроса о проведении курса антихеликобактерной терапии в случае выявления инфекции показаны всем больным, имевшим в анамнезе язвы или эрозии желудка и/или ДПК [24].
Пациентам, регулярно принимающим НПВП, при наличии клинических симптомов кишечной диспепсии (абдоминальный болевой синдром, диарейный синдром, метеоризм), признаков ЖКК или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии показано выполнение диагностических мероприятий для выявления НПВП-энтеропатии. С целью диагностики поражения слизистой тонкой кишки используют методы, позволяющие визуализировать тощую и подвздошную кишку: капсульную энтероскопию, энтерографию (табл. 3).
В амбулаторной практике встречаются пациенты, которые применяют НПВП с целью купирования болевого синдрома эпизодически, длительно или постоянно. Врачу первичного звена часто приходится сталкиваться с осложнениями, возникающими на фоне приема НПВП. Рассмотрим типичный клинический случай для наглядного примера маршрутизации пациентов с данной патологией в амбулаторной практике.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка М., 39 лет, обратилась на консультацию к гастроэнтерологу 03.04.2023 с жалобами на боли в эпигастральной области ноющего характера, дегтеобразный стул (однократно утром в день обращения). Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляла.
Данные анамнеза заболевания: около 6 мес. назад у пациентки впервые возникли изжога и боли в эпигастральной области на фоне приема НПВП кеторолак 10 мг или диклофенак 100–200 мг/сут., которые она принимала 3–4 раза в неделю для лечения боли в поясничной области. По поводу возникших гастроинтестинальных симптомов больная обращалась к терапевту в поликлинику по месту жительства; при этом обследование ей не проводилось, были рекомендованы отмена НПВП, соблюдение щадящей диеты, прием антацидов, на фоне которых изжога уменьшилась, а болевой синдром был купирован. В последующем при появлении этих симптомов пациентка принимала антациды. Примерно за 2 нед. до обращения к гастроэнтерологу вновь возникла боль в поясничной области при наклонах и поворотах тела; к врачам пациентка не обращалась, самостоятельно принимала кеторолак в течение 8 дней по 10 мг 3–4 раза день, на фоне чего наблюдалась интенсивная боль в эпигастральной области и левом подреберье. Больная прекратила прием кеторолака, самостоятельно возобновила применение антацидов, старалась соблюдать диету: пищу принимала малыми порциями, исключила жареное, кислое, острое и жирное. Болевой синдром на этом фоне стал менее интенсивным. Утром в день обращения к врачу однократно был дегтеобразный стул, что и стало поводом для визита в лечебное учреждение.
Данные анамнеза жизни: до 20 лет пациентка профессионально занималась спортивной гимнастикой, из-за частых травм рук и ног принимала различные обезболивающие препараты и НПВП по рекомендации спортивного врача. Работает экономистом, указывает на частые стрессы. Язвенную болезнь, сахарный диабет, нарушения ритма сердца отрицает. Наследственность по заболеваниям органов ЖКТ не отягощена. Курит 10 лет по 5 сигарет в день. Индекс курильщика – 2,5. Алкогольные напитки не употребляет. Аллергические реакции отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски и влажности, видимые слизистые обычного цвета, влажные, чистые. Рост 162 см, вес 54 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Пульс – 86 уд./мин., удовлетворительных характеристик. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Частота дыхательных движений – 17. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Язык розовый, влажный, обложен белым налетом у корня. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 8 см. Пузырные симптомы отрицательные. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Болезненность в паравертебральных точках по ходу поясничного отдела позвоночника.
Данные лабораторного и интсрументального обследования
Анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (ИХА) положительный.
Анализ крови: гемоглобин – 111 г/л; лейкоциты – 6,5 × 109/л; скорость оседания эритроцитов – 15 мм/ч.
ЭГДС по cito: слизистая пищевода розовая, желудок расправляется воздухом, слизистая ярко гиперемирована, отечная, в антральном отделе множество простых и полных эрозий диаметром 0,3–0,5 см. Привратник свободно проходим, смыкается. Луковица ДПК и постбульбарный отдел слизистые розовые. Большой дуоденальный сосочек не изменен. 13С-уреазный дыхательный тест – отрицательный.
Диагноз: НПВП-ассоциированная эрозивная гастропатия (К29 по МКБ-10), ЖКК (от 04.04.2022).
От госпитализации пациентка отказалась. Были рекомендованы соблюдение диеты (механически, химически щадящая пища, малыми порциями), прием пантопразола 40 мг 2 р./сут., за 30 мин. до еды утром и вечером (1 мес.), ребамипида 100 мг 3 р./ сут. (2 мес.) Через неделю – контроль анализа кала на скрытую кровь методом ИХА, при положительном тесте – немедленное обращение к врачу. Через месяц – контроль анализа крови, железа сыворотки, ферритина, ЭГДС, консультация гастроэнтеролога и невролога и решение вопроса о дальнейшей терапии после получения результатов анализа.
При повторном обращении пациентки к гастроэнтерологу наблюдалась следующая картина: на фоне терапии изжога, боли в эпигастрии купировались и не рецидивировали, тест на скрытую кровь был отрицательным, анемия отсутствовала, общее самочувствие улучшилось. По результатам эндоскопии эрозивных изменений выявлено не было.
Пациентке рекомендовано продолжить прием ребамипида до 3 мес. по 100 мг р./сут. и использованием в последующем длительных курсов этого лекарственного средства при назначении НПВП.
На рисунках 1–8 представлены примеры типичных поражений желудка, обнаруживаемых при выполнении ЭГДС (эндофото НПВП-гастропатий, Olympus HQ 190). Отметим, что наличие инфекции H. рylori выступает фактором, отягощающим течение НПВП-гастропатии вследствие более частых спонтанных кровотечений из эрозий желудка. Исследование на наличие этого патогенного микроорганизма (13С-уреазный дыхательный тест или выявление антигена H. рylori в кале) должно быть выполнено каждому пациенту с НПВП-гастропатией или подозрением на нее с последующим индивидуальным назначением эрадикационной терапии после выявления микроорганизма и контролем эрадикации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Специфических лабораторных маркеров НПВП-индуцированных гастродуоденопатий не существует. Единственным достоверным методом диагностики НПВП-индуцированных гастропатий и контроля динамики лечения данных осложнений служит ЭГДС. Проведение диагностических мероприятий для выявления НПВП-гастроэнтеропатии показано пациентам, регулярно принимающим НПВП, при наличии у них клинических симптомов кишечной диспепсии (абдоминального болевого, диарейного синдрома, метеоризма), признаков ЖКК или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии. Учитывая возможность развития осложнений (кровотечения, перфорации), необходима оценка клинического анализа крови, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика H. рylori и решение вопроса о проведении курса антихеликобактерной терапии в случае выявления инфекции показаны всем больным, имевшим в анамнезе язвы или эрозии желудка и/или ДПК.
Алгоритм назначения ИПП при приеме НПВП включает оценку степени риска развития НИГ (предикторы ЖКК – возраст старше 65 лет, язвенный анамнез, сочетание этих факторов, прием НПВП в высоких дозах или одновременный прием нескольких НПВП, инфекция H. рylori, курение, прием алкоголя, коморбидная патология – фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность). При необходимости длительного назначения препаратов этого класса следует отдавать предпочтение наиболее безопасной комбинации в виде с-НПВП и ИПП.
Согласно клиническим рекомендациям, для профилактики и лечения НПВП-индуцированной гастропатии предпочтение отдается ИПП. Препараты для предупреждения развития НПВП-гастропатии должны отвечать следующим требованиям: входить в соответствующие клинические рекомендации; присутствовать в медико-экономических стандартах (МЭС) для гастропротекции; производиться в соответствии со стандартами GMP; для воспроизведенных препаратов – обладать химической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату, подтвержденной их включением в «Оранжевую книгу» (Orange Book) FDA; иметь среди показаний к применению в инструкции профилактику и лечение повреждений СО желудка и ДПК, обусловленных приемом НПВП должны быть указаны в инструкции к препарату; характеризоваться минимальным риском межлекарственных взаимодействий.
Терапия ИПП – наиболее эффективный метод профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии. Практикующему врачу необходимо осуществлять безопасный контроль боли, учитывать адекватные сроки и дозировку ИПП, выбирать качественные препараты и использовать профилактические схемы при длительном назначении НПВП.
Информированное согласие
От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию фотографий, результатов обследования и лечения.
