ВВЕДЕНИЕ
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – это форма легочной гипертензии (ЛГ), при которой резидуальные тромбоэмболы приводят к значимым изменениям гемодинамики в системе легочной артерии и прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности (СН). Диагностическими критериями ХТЭЛГ являются среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) ≥25 мм рт.ст. и давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт.ст. по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС); наличие хронических/организованных тромбов/эмболов в легочных артериях (ЛА) эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные ЛА); эффективная антикоагулянтная терапия в лечебных дозировках на протяжении не менее чем 3 мес после перенесенного эпизода венозной тромбоэмболии [1]. Наиболее частыми клиническими проявлениями ХТЭЛГ являются такие симптомы, как одышка, общая слабость, боль за грудиной, кашель и кровохарканье, отеки, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке. По данным литературы, пятилетняя выживаемость у пациентов с симптомной ХТЭЛГ, не получавших специфической терапии, составляет около 30% [2].
«Золотой стандарт» диагностики ХТЭЛГ – проведение КПОС. Однако данный метод диагностики не всегда доступен, так как является инвазивной методикой, требующей определенного оборудования и навыков медицинского персонала. Альтернативой КПОС может быть предложено проведение ЭхоКГ. ЭхоКГ является наиболее доступным неинвазивным методом скрининга у пациентов с подозрением на ХТЭЛГ, который позволяет определить степень выраженности ЛГ, оценить процессы ремоделирования сердца и диастолическую дисфункцию правого желудочка (ПЖ) [1, 3, 4]. В ряде работ показано, что оценка эхокардиографических параметров может быть использована в диагностике и наблюдении пациентов с ХТЭЛГ наряду с КПОС [5, 6].
Целью данной работы явилась оценка структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца у пациентов с ХТЭЛГ различной степени тяжести.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В наблюдательное исследование было включено 30 пациентов с подтвержденным диагнозом ХТЭЛГ: 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%), проходивших стационарное лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период с января 2016 г. по октябрь 2017 г. Средний возраст пациентов составил 60,1±3,7 лет. Все пациенты, в зависимости от тяжести течения ЛГ, были разделены на 2 подгруппы в зависимости от функционального класса (ФК), согласно данным теста с шестиминутной ходьбой (табл. 1): подгруппу 1 составили пациенты с I и II ФК (n=9), подгруппу 2 – пациенты с III и IV ФК (n=21). Группу контроля составили 30 человек, у которых после перенесенной ТЭЛА не сформировалась ХТЭЛГ. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом приборе экспертного класса Vivid E9 (США). Исследование проводилось с использованием стандартных эхокардиографических доступов и режимов.
Подсчет СДЛА определялся как сумма значений максимального систолического градиента на трикуспидальном клапане (ТК) и давления в правом предсердии (ПП). Оценка систолической функции правого желудочка (ПЖ) проводилась с использованием показателя TAPSE – систолической экскурсии кольца ТК, систолической функции левого желудочка (ЛЖ) – по методу Simpson из апикальной 2- и 4-камерной позиции. Сердечный выброс (СВ) оценивался по формуле: ударный объем (УО) × частоту сердечных сокращений (ЧСС). УО = ωr2 × VTI, где r – радиус выходного тракта ЛЖ, VTI – интеграл линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ. Также для оценки структурно-функционального состояния ЛЖ проводился расчет конечного систолического (КСО) и диастолического объемов (КДО).
Всем пациентам для оценки ФК ЛГ выполнялся тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), определение степени выраженности одышки по шкале Борга.
Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие на добровольное участие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Расчет данных проводился при помощи программы Statistica 7.0, непараметрическими методами с использованием критерия Манна–Уитни. Достоверными считались различия при р <0,05 с представлением результатов в виде медианы и 25- и 75-го процентиля.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке систолической функции ЛЖ (табл. 3) у пациентов с ХТЭЛГ выявлено достоверное снижение КСО и КДО как по сравнению с группой контроля, так и между подгруппами (р <0,05). Отмечено статистически значимое снижение ФВ ЛЖ и УО ЛЖ у пациентов с ХТЭЛГ, в том числе и в зависимости от ФК (р <0,05).
У большинства пациентов с ХТЭЛГ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации. При этом в подгруппе 1 диастолическая дисфункция ЛЖ отмечалась только в 47% случаев, в то время как у пациентов III–IV ФК в 100% случаев (рис. 1).
При оценке систолической функции ПЖ у пациентов с ХТЭЛГ (табл. 4) выявлено достоверное снижение показателя TAPSE, расширения ПП и повышения индекса Tei как по сравнению с группой контроля, так и при сравнении подгрупп (р <0,05).
Нарушение диастолической функции ПЖ выявлено у всех пациентов с ХТЭЛГ (100%). У больных ХТЭЛГ I–II ФК преобладала диастолическая дисфункция по 1 типу, в то время как у больных III–IV ФК преимущественно по 2 типу (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно полученным данным, площадь ПП >23 см2 является независимы параметром неблагоприятного прогноза течения ХТЭЛГ. В исследовании E. Gruning и соавт. у пациентов с идиопатической ЛГ и ХТЭЛГ данный показатель также был предиктором смертности при значениях площади ПП >20 см2 [7]. Актуальным показателем оценки нарушения систолической функции ПЖ в нашей работе явился TAPSE, значение которого <1,5 см отражало более тяжелое течение заболевания, что сопоставимо с рядом работ, представленных в литературе. Так, J. Grapsa и соавт. показатель TAPSE был выделен как независимый параметр оценки возможного плохого течения заболевания и летальности [8]. По данным L. Ernande и соавт., значение TAPSE <1,7 см является предиктором смерти у пациентов с ХТЭЛГ [9]. Выявлено достоверное снижение систолических и диастолических объемов ЛЖ у пациентов с ХТЭЛГ по сравнению с группой сравнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение ЭхоКГ является доступным, неинвазивным, а главное, информативным методом исследования и наблюдения пациентов с ХТЭЛГ. Эхокардиографические показатели правых и левых отделов сердца позволяют оценить процессы ремоделирования у больных ХТЭЛГ, сопоставить их с клиническими данными, в том числе ФК ЛГ, и выделить прогностически неблагоприятные показатели течения заболевания.
