АКТУАЛЬНОСТЬ
В последние десятилетия исследователи уделяют пристальное внимание нарушениям микроциркуляции при различных патологических состояниях. Результаты исследований показали, что эти нарушения являются одним из универсальных патогенетических механизмов реализации различных заболеваний и их осложнений, прежде всего таких широко распространенных и социально значимых патологий, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, диабетическая микроангиопатия, хроническая ишемическая болезнь сердца и головного мозга, ревматологические болезни, например системная склеродермия, болезнь Шегрена и др. Кроме того, известно, что нарушение регионарного кровотока отмечается при поражениях органа зрения – глаукоме, дегенеративных заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ряде других [1, 2]. Вследствие этого вопрос о методах оценки состояния микроциркуляции представляется чрезвычайно актуальным.
На сегодняшний день существует ряд прямых методов оценки состояния микроциркуляторного русла: капилляроскопия ногтевого ложа, биомикроскопия бульбарной конъюнктивы, поляризационно-спектральная биомикроскопия и ее модификация в виде темнопольной биомикроскопии и др. [3].
Бульбарная капилляроскопия (БК) была предложена еще в 1913 г. Luedde W.H., однако свое развитие получила только во второй половине XX в., когда благодаря совершенствованию технических средств была разработана так называемая функциональная биомикроскопия щелевой лампой. Совмещение щелевой лампы с цифровой камерой позволило визуализировать движения кластеров эритроцитов в сосудах конъюнктивы на белом фоне склеры. По мнению большинства авторов, БК является очень «выгодным» с точки зрения изучения микроциркуляции объектом, так как микрососуды конъюнктивы расположены поверхностно, и это позволяет визуализировать кровоток во всех отделах микроциркуляторного русла (артериолах, венулах, капиллярах), оценить наличие внутрисосудистой агрегации эритроцитов и состояние интерстициального пространства. БК обеспечивает уникальную возможность неинвазивно изучать качественные и количественные параметры микроциркуляции, изменение которых в ряде случаев наблюдается еще до появления явных клинических симптомов, а также оценивать их динамику на фоне лечебных и реабилитационных мероприятий.
Выявленный параллелизм между состоянием микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и данными биопсии и аутопсии свидетельствует о том, что изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы отражают состояние системной микрогемодинамики [4–6].
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАПИЛЛЯРОСКОПА «ОКО» ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА БУЛЬБАРНОЙ КОНЪЮКТИВЫ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Центр терапевтической офтальмологии (ЦТО) более 20 лет занимается лечением пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки, зрительного нерва, которые среди прочих патологий органов зрения наиболее трудно поддаются лечению и имеют неблагоприятный прогноз. Наряду с применением общепринятых стандартов диагностики и лечения нами проводилось изучение у этой категории пациентов параметров микроциркуляции с целью улучшения медицинской помощи, реабилитации и объективной оценки результатов лечения. Итогом этой работы стало создание и внедрение в практику капилляроскопа для биомикроскопии бульбарной конъюнктивы «ОКО» [7], что позволило объективизировать исследование процессов микроциркуляции на уровне глаза и широко использовать этот метод при обследовании пациентов не только с патологией органа зрения, но и заболеваниями неврологического и общетерапевтического профиля.
Капилляроскоп офтальмологический «ОКО» (ООО «Гигатек-инженерные системы», Россия) оснащен оптической системой и видеокамерой для съемки всех объектов сосудистого русла бульбарной конъюнктивы со скоростью 100 кадров в секунду и увеличением в 200 крат (патент RU132699, А61В3/00). Полученное изображение имеет разрешение 768 (Н) × 576 (V) пикселей, т.е. от 4 до 6 микрон на пиксель (рис. 1).
Параметры, характеризующие состояние микрососудов и кровотока в них, подвергаются оценке с использованием полуколичественного (В.И. Козлов, 2004) и количественного методов. При полуколичественном описании признаку присваиваются балльные значения (0 – отсутствие, 1 – малая выраженность, 2 – большая выраженность). Таким методом оценивают несколько групп признаков, которые характеризуют изменения морфологии, барьерной функции микрососудов и реологии крови [5]. В то же время встроенная компьютерная программа дает возможность применить к целому ряду признаков количественное описание: диаметр артериол (ДА, мм) и венул (ДВ, мм), скорость кровотока в артериолах (СкА, мкм/с) и венулах (СкВ, мкм/с). Это позволяет объективно оценивать процессы, происходящие на уровне микроциркуляторного русла, и подвергать их статистической обработке.
Для комплексной оценки состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы большинство отечественных исследователей условно выделяет 4 зоны темпорального отдела бульбарной конъюнктивы в соответствии с архитектоникой сосудистого русла [1, 5, 8].
1. Зона лимба – зона наиболее мелких сосудов, которые располагаются без определенной организации, нередко образуя полигональные сети.
2. Перилимбальная зона – зона аркад, где хорошо различимы артериальный, переходный и венозный отдел капилляра.
3. Центральная зона – зона прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Посткапиллярные венулы – наиболее многочисленная группа сосудов в этой области. Они расположены хаотично, нередко сопровождают прекапиллярные артериолы, образуют полигональные сети, более контрастны по сравнению с артериолами и капиллярами и имеют волнистый ход. Кровоток в них мелко- и крупнозернистый.
4. Наружная зона – зона приносящих сосудов. Магистральные артериолы имеют наиболее прямой ход и идут от угла глаза или переходной складки к лимбу, как правило, в сопровождении 1–2 венул, характеризуются четкими контурами, кровоток в них быстрый, гомогенный.
У здоровых добровольцев отмечается гомогенный быстрый ток крови по сосудам относительно равномерного калибра на всем протяжении, соотношение диаметров расположенных рядом артериол и венул равно 1:2–1:3. Сеть капилляров однородна, диффузно пронизывает ткань конъюнктивы. Околососудистое пространство прозрачно, имеет равномерный молочно-белый цвет.
Патологические изменения в микроциркуляторном русле, по-видимому, являются универсальными при различных заболеваниях и разделяются на 3 группы:
- внесосудистые, связанные с изменением проницаемости сосудистой стенки (микрогеморрагии, периваскулярный отек);
- сосудистые, затрагивающие плотность и архитектонику микрососудистой сети, диаметр микрососудов (неравномерность контура сосудов, микроаневризмы);
- внутрисосудистые, отражающие изменения скорости кровотока, нарушения реологических свойств крови с возникновением агрегации эритроцитов и стаза [1, 4–6].
С помощью капилляроскопа «ОКО» в ЦТО выполнялись исследования состояния микроциркуляторного русла у различных категорий пациентов. Были выявлены нарушения микроциркуляции у пациентов с дегенеративными заболеваниями зрительного нерва и сетчатки, диабетической ретинопатией [9, 10], а также у больных терапевтического профиля с ишемическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и головного мозга [11, 12]. Выявленные нарушения микроциркуляции носили неспецифический характер и проявлялись морфологическими изменениями микрососудов, замедлением кровотока, уменьшением плотности капиллярной сети и нарушением гемореологии в виде появления эритроцитарных сладжей и стазов, что согласуется с данными литературы [1, 4–6].
На рисунках 2–5 представлены примеры наиболее распространенных нарушений микроциркуляции, выявленных нами при проведении БК у различных категорий пациентов.
Кроме применения БК в диагностике и оценке тяжести нарушений микроциркуляции, метод может быть использован для подбора и оценки эффективности фармакотерапии с учетом преобладающих механизмов нарушения микроциркуляции.
При выборе лекарственных препаратов для лечения пациентов с нарушениями микроциркуляции, помимо патогенетической терапии основного заболевания (артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.), с нашей точки зрения, оправдано применение фармакотерапии, которая может улучшать целостность и функцию эндотелия, а также гемореологию, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции и устранению гипоксии тканей. Такими свойствами обладает мельдоний (Милдронат®): являясь обратимым ингибитором гамма-бутиробетаингидроксилазы, этот препарат снижает карнитин-зависимый транспорт жирных кислот в митохондрии клеток, что особенно актуально в условиях ишемии. Помимо этого, он способен оказывать положительное влияние на дисфункцию эндотелия и соответственно приводить к нормализации сосудистого тонуса. Под влиянием мельдония в плазме крови увеличивается концентрация предшественника карнитина гамма-бутиробетаина (ГББ), способствующего биосинтезу NO. Кроме того, было показано, что эфиры ГББ проявляют мощный ацетилхолиноподобный эффект на тонус кровеносных сосудов. Таким же эффектом обладают и эфиры мельдония.
Известно, что анатомическое единство сосудистого русла глазного яблока и головного мозга служит основанием для использования БК в оценке состояния мозговой гемодинамики. Рядом авторов подтверждена высокая информативность БК при исследовании больных с нарушениями мозгового кровообращения [13, 14]. На базе ЦТО было проведено исследование по оценке эффективности применения мельдония (Милдроната) у пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ), которая продемонстрировала улучшение у этой группы больных параметров БК, а также показателей когнитивной функции [11, 12].
Примеры изображений, полученных при БК у пациента с ХИГМ до и после лечения мельдонием (Милдронат), представлены на рисунке 6. На сегменте Б отчетливо виден однородный гомогенный кровоток без эритроцитарных сладжей после лечения по сравнению с картиной до начала терапии.
В период пандемии новой коронавирусной инфекции врачи ЦТО столкнулись с проявлениями постковидного синдрома, представленными в том числе нарушениями зрения и когнитивными расстройствами на фоне общей астенизации. Выявленные нарушения микроциркуляции с помощью БК у этой категории больных позволило предположить роль нарушений микроциркуляции в развитии постковидного синдрома [15, 16], что совпадало с данными и других авторов [17]. На основании нашего опыта коррекции микроциркуляторных нарушений была предложена и использована схема фармакотерапии, которая продемонстрировала значительное улучшение параметров микроциркуляции и клинического состояния пациентов [16].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поскольку нарушение процессов микроциркуляции выступает ключевым звеном патогенеза и прогрессирования широкого круга заболеваний, а в ряде случаев и начальным этапом развития патологических процессов, использование доступных методов их оценки является актуальным для практических врачей. С учетом того что микроциркуляторные расстройства в коньюнктиве глазного яблока отражают состояние системной микроциркуляции, применение биомикроскопии бульбарной коньюктивы с использованием капилляроскопа «ОКО» служит необходимым и доступным методом оценки степени нарушений микроциркуляции. Это дает возможность индивидуально подбирать ангиопротективную терапию, оценивать ее эффективность и продолжительность.
