Введение
ВИЧ-инфекция – это инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленнопрогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы. В отсутствие специфического лечения они ведут к гибели ВИЧ-инфицированного [1]. Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции болезни кожи занимают особое место, т.к. с момента манифестации являются наиболее частым и ранним ее проявлением.
По оценкам, на конец 2022 г. 39,0 млн человек проживают с ВИЧ-инфекцией, из них 1,5 млн – дети от 0 до 14 лет. В настоящее время отмечается тенденция к изменению структуры дерматологической патологии у пациентов детского возраста, принимающих антиретровирусную терапию [2]. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России отличается от таковой в других странах путями и скоростью распространения, степенью вовлечения определенных групп населения, большой долей пациентов с множественной коморбидностью в виде наркомании, гепатита С, туберкулеза и других болезней. Со времени обнаружения в 1987 г. первого россиянина, инфицированного ВИЧ, по 31 декабря 2021 г. общее число выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации достигло 1 562 570 человек. На начало 2022 г. в стране проживали 1 137 596 россиян с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, исключая 424 974 больных, умерших за весь период наблюдения (27,2%) [3, 4].
Клиническая картина ВИЧ-инфекции
Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений. Уровень ВН и CD 4+ не являются критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания [1].
Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции:
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
А. Бессимптомное;
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия антиретровирусной терапии (АРТ), на фоне АРТ; ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в т.ч. кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
Фазы: прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ; ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ).
5. Терминальная стадия
Рассматривая представленную выше действующую классификацию в аспекте дерматовенерологии, можно считать, что высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках соответствуют стадии 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, которая также может проявляться разнообразными клиническими симптомами. В связи с тем что клиническая картина острой ВИЧ-инфекции при этой стадии часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, она получила названия «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная, или краснухоподобная, картина отмечается у 15–30% больных острой ВИЧ-инфекцией; у большинства развиваются 1–2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях [1, 5].
Немаловажную роль в ряде различных клинических проявлений ВИЧ-инфекции играет патология кожи и слизистых оболочек [6]. Свойства и функции кожи и ее придатков ухудшаются с возрастом, и причины этих нарушений связывают со множеством разнообразных факторов: избыточной инсоляцией, курением, особенностями питания и гормональными нарушениями [7].
Бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов соответствуют стадии 4А (обычно развивается через 6–7 лет от момента заражения). При стадии 4Б (обычно через 7–10 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, может отмечаться локализованная саркома Капоши [5, 8].
Диагностика изменений со стороны кожи при ВИЧ-инфекции нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов.
Рядом авторов показано, что наличие воспалительных дерматозов у ВИЧ-инфицированных больных может служить показателем безотлагательного назначения АРТ [9].
Грибковые заболевания кожи и слизистых
Самыми распространенными у больных ВИЧ-инфекцией являются грибковые заболевания кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (8 %). Другие микозы встречаются значительно реже [10].
«Упорный» кандидоз, особенно слизистой оболочки полости рта и кожи перианальной области, является ранним симптомом ВИЧ-инфекции. Кандидоз при ВИЧ-инфекции отличается поражением людей молодого возраста, особенно мужчин; преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перианальной области; тенденцией к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и изъязвлению. Кандидоз крупных кожных складок начинается с появления мелких поверхностных фликтен с серозно-гнойным содержимым; после вскрытия образуются эрозии, которые за счет периферического роста сливаются, образуя обширные эрозии с полициклическими краями, резко ограниченные, окаймленные воротничком набухшего рогового слоя. Цвет вишнево-коричневый, поверхность влажная, в глубине – трещины и скопление белой кашицеобразной массы. Вокруг основного очага – мелкие пузырьки и пустулы. В перианальной области – глубокие язвы, зуд, жжение. Нередко поражаются околоногтевые валики и ногти: покраснение, отек, трещины, гной, корочки, эрозии. На ногте – борозды и возвышения, буровато-коричневые участки. Ноготь теряет блеск и отделяется от ложа; развивается дистрофия ногтевой пластинки. Описаны случаи кандидоза в виде подрывающего фолликулита в затылочной области с появлением язв, рубцовой атрофии, облысения. Описаны глубокие фолликулиты в подмышечных впадинах, напоминающие гидрадениты [11].
Также часто при ВИЧ-инфекции отмечаются диссеминированные формы руброфитии, возбудитель – T. rubrum. Очаги кроме кистей и стоп появляются на голенях, кожных складках, в межъягодичной области, на туловище, половых органах. Нередко бывают гиперкератотические формы. У некоторых пациентов поражается даже волосистая часть головы – с очагами обломанных волос и выраженной воспалительной и инфильтративной реакцией. На коже наблюдаются округлые различных размеров синюшно-красные очаги с незначительно шелушащейся поверхностью и воспалительным выступающим валиком по периферии. Очаги имеют вид колец, полуколец, дуг, которые иногда сливаются и напоминают географическую карту. Особенно часто поражаются ногти на кистях и стопах с деструкцией ногтевых пластинок, подногтевым гиперкератозом или, наоборот, – с истончением их, появлением поперечных борозд и поперечной исчерченности, желтых и серо-грязных пятен в толще ногтей, потерей нормального цвета и блеска. Отмечаются значительная ломкость ногтей, отслаивание их, развитие паронихий. Нередко поражается кожа пальцев, ладоней с появлением гиперкератоза, шелушения и мацерации. Характерно торпидное хроническое течение микоза. Атипичные поражения встречаются на коже лица, шеи, напоминая многоформную экссудативную эритему, себорейный дерматит, фолликулит, хроническую бактериальную инфекцию. Лечение продолжительное, часты рецидивы [10].
Разноцветный лишай, возбудителями которого являются грибы рода Malassezia, в сочетании с ВИЧ-инфекцией характеризуется диссеминированными кожными поражениями с тенденцией к развитию в области пятен инфильтрации и лихенификации кожи. Пятна могут достигать размеров пятикопеечной монеты и сопровождаться появлением фолликулитов [11].
Себорейный дерматит
Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся воспалением и десквамацией кожи в областях скопления сальных желез. Для себорейного дерматита характерны изменение качественного состава и количества кожного сала, нарушение эпидермального барьера и дефектный иммунный ответ на колонизацию кожи Malassezia spp. Причины возникновения себорейного дерматита до конца не выяснены. Длительное время считалось, что липофильные дрожжеподобные грибы Malassezia spp. являются основным фактором развития себорейного дерматита. Доказано, что у пациентов с себорейным дерматитом количество дрожжеподобных грибов увеличено по сравнению с таковым у здоровых людей, но только увеличенного количества Malassezia spp. недостаточно для формирования симптомов себорейного дерматита. В настоящее время определены генетические особенности секреции сальной железы, эпидермального барьера, иммунной системы хозяина, которые способствуют чрезмерной колонизации Malassezia spp. и реализации на коже воспалительных проявлений себорейного дерматита при наличии предрасполагающих экзогенных и эндогенных факторов (психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит [в т.ч. обусловленный ВИЧ-инфекцией], неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов и др.). Особенности себорейного дерматита у ВИЧ-инфицированных: течение дерматита острое и сравнительно тяжелое [10].
Появляются эритематозные пятна и бляшки, покрытые жирными чешуйками и корками серовато-желтого цвета. Первоначально процесс локализуется на лице (вокруг глаз, на бровях, около рта, в носощечных складках), на волосистой части головы и разгибательных областях конечностей. Затем процесс распространяется на щеки в виде «бабочки», напоминая дискоидную красную волчанку. Отмечается выпадение волос и бровей. На туловище и конечностях – экзематиды (себореиды) с циркулярными очертаниями [12].
Может поражать весь кожный покров в виде сильно зудящих сливных эритематозных фолликулярных бляшек, который следует дифференцировать с эксфолиативным дерматитом. При эксфолиативном дерматите кожа эритематозная и повсеместно утолщена [13]. Процесс себорейного дерматита развивается на фоне иммуносупрессии и нередко обусловлен малассезиями [5].
Герпетические инфекции
Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и Varicella Zoster (28%). Герпетические высыпания могут появляться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области [10].
Наряду с типичными проявлениями у больных ВИЧ-инфекцией развивается генерализованный и висцеральный герпес с частыми рецидивами. У ВИЧ-инфицированных развивается хронический язвенный герпес, который сохраняется месяцами, годами. Язвы достигают размера 20–50 см в диаметре и очень болезненные, не заживают даже на фоне продолжительного приема ацикловира. Генерализованная форма характеризуется диссеминированными высыпаниями в виде везикул и пустул, часто – с геморрагическим компонентом без характерного герпетиформного расположения элементов. Высыпания быстро распространяются, образуя эрозии; возможны некрозы и язвы с валикообразными приподнятыми краями полицикличной формы. Генерализованный герпес протекает с поражением внутренних органов (печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС); нередко развивается ДВС-синдром. Заболевание отличается высокой летальностью [11].
Клиническая картина опоясывающего лишая у больных ВИЧ-инфекцией вариабельна – от локализованных форм до тяжелых диссеминированных. Появляются дополнительные симптомы за счет вовлечения двигательных нервов. Очаги обширные, язвенно-некротические. По мере нарастания иммунодефицита все чаще встречаются хронические и диссеминированные формы, но постгерпетическая невралгия не характерна для ВИЧ-инфекции [5].
Ветряная оспа у ВИЧ-инфицированных носит тяжелый затяжной характер, осложняется поражением внутренних органов или вторичными бактериальными инфекциями. Течение волнообразное. Сыпь у взрослых обильная, начинается с лица, волосистой части головы и распространяется на туловище и конечности. Вначале появляются папулы или волдыри, которые превращаются в везикулы, затем – в пустулы с образованием корок. Впоследствии корки отторгаются и остаются розовые, запавшие пятна, а потом – стойкие рубцы. Поражаются и слизистые оболочки. У ВИЧ-инфицированных детей встречается хроническая форма ветряной оспы с характерной болезненностью и глубиной поражения. У ВИЧ-инфицированных нередко наблюдаются рецидивы [11].
Саркома Капоши
Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается Саркома Капоши (СК) – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожного покрова и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов. Заболевание ассоциировано с вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) [5].
СК обычно возникает на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, но может возникать при любом количестве CD4+ или вирусной нагрузке ВИЧ. Синдром воспалительных цитокинов саркомы Капоши – относительно новый синдром, описанный у пациентов с ВИЧ и СК, который клинически напоминает мультицентрическую болезнь Кастлемана (МБК). При МБК поражаются лимфатические узлы и возникает гиперпродукция интерлейкина-6 (IL-6).
Фактически оба этих заболевания характеризуются различной степенью лимфаденопатии, панцитопении, а также признаками системного воспалительного синдрома. Однако смертность при МБК выше. Биопсия лимфатических узлов, костного мозга или селезенки может помочь дифференцировать эти два заболевания [14].
Начало заболевания СК регистрируется чаще всего в возрасте 35–39 лет у мужчин и 25–39 лет у женщин. Описано четыре варианта СК: классическая (идиопатическая); эндемическая; эпидемическая, ассоциированная со СПИДом; иммуносупрессивная.
К клиническим особенностям СПИД-ассоциированной СК можно отнести следующие: развитие заболевания в более молодом возрасте; начало заболевания с поражения слизистых оболочек, кожи носа, век, ушных раковин, лица с последующим распространением на туловище вдоль линий натяжения кожи; выраженный полиморфизм высыпаний; быстрое течение с мультифокальным диссеминированием; при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника; при легочной форме СК могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность [10, 11].
К факторам, предрасполагающим к синдрому восстановления иммунитета, относятся стадия ВИЧ-инфекции 4Б, 4В; выраженная иммуносупрессия, снижение CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл; наличие оппортунистических и СПИД-ассоциированных инфекций; недостаточный интервал времени между лечением оппортунистических инфекций, вторичных заболеваний и началом АРТ; алкоголизм, потребление наркотиков; асоциальный образ жизни. Существуют исследования, доказывающие эффективность назначения ранней системной химиотерапии пациентам с синдромом восстановления иммунитета, даже больным диссеминированным поражением при саркоме Капоши [5, 8].
Псориаз
Псориаз может быть парадоксальным образом связан с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. При этом распространенность заболевания аналогична таковой в общей популяции, однако на фоне ВИЧ-инфекции псориаз отличается более тяжелым течением. У ВИЧ-инфицированных больных псориаз относят к распространенной кожной патологии: у этой категории пациентов он чаще протекает в тяжелых формах [15]. У генетически предрасположенных пациентов с гаплотипом CW*0602 ВИЧ-инфекция может быть пусковым фактором, а поражения могут спонтанно проходить с восстановлением иммунитета после антиретровирусной терапии [16]. Псориаз в развернутой стадии ВИЧ-инфекции приобретает упорное рецидивирующее течение, осложняется пустулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, снижением массы тела, лимфаденопатией и диареей. В большинстве случаев больные тяжелой формой псориаза (эритродермия) имеют большую вирусную нагрузку и сниженное количество CD4+ лимфоцитов.
У пациентов с более легкими формами (распространенный псориаз) вирусная нагрузка ниже. Это подтверждают данные других авторов об утяжелении течения псориаза на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения иммунитета, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенеза псориаза как аутоиммунного процесса [17].
Васкулиты
Васкулиты являются редким проявлением ВИЧ-инфекции. Их частота составляет менее 1% без учета побочных реакций на лекарственные средства. В связи с ВИЧ-инфекцией был обнаружен широкий спектр васкулитов, отражающих практически все формы и типы васкулитов мелких, средних и крупных сосудов. Васкулит у ВИЧ-инфицированных пациентов может возникать в результате заражения известным патогеном или в ответ на запускающий фактор, но также может возникать в отсутствие какой-либо идентифицируемой причины. Хотя васкулиты, наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, разнообразны, один признак, а именно – воспаление стенки сосуда, является общим для всех [18].
Предполагаемые механизмы развития васкулитов включают образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов; образование аутоантител, таких как антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия сосудов; клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии; формирование гранулемы; нарушение барьерной функции эндотелия в отношении инфекционных aгeнтов, опухолей и токсинов [19].
При ВИЧ-инфекции можно столкнуться с широким спектром васкулитов, начиная от васкулита, вызванного специфическими инфекционными агентами, и заканчивая неспецифическим васкулитом. Среди инфекционных причин, вероятно, наиболее распространены цитомегаловирус и туберкулез. Также описан васкулит, подобный узловатому полиартерииту, имеющий важные отличия от классического узловатого полиартериита. Васкулит гиперчувствительности, приводящий к нескольким формам васкулита, и ангиоцентрический иммунопролиферативный васкулит хорошо известны. Как часть иммунодефицита, вызванного ВИЧ, гранулематозное воспаление с вовлечением мелких артерий и вен поверхности головного мозга и лептоменингеальных оболочек, называемое первичным ангиитом центральной нервной системы, является редким васкулитом, связанным с высокой смертностью. Недавно описанная васкулопатия крупных сосудов (аорты, бедренных, сонных артерий), приводящая либо к образованию множественных аневризм, либо к окклюзионному заболеванию, наблюдается у молодых людей. Возбудитель инфекции не обнаружен, но этиологически некоторые из этих поражений могут быть результатом лейкоцитокластического васкулита сосудистой оболочки или периадвентициальных сосудов. Последняя группа неспецифических васкулитов, не вписывающихся ни в один из описанных характерных паттернов, составляет остаток васкулитов, связанных с ВИЧ [20–22].
Заключение
Таким образом, несмотря на то что клинических вариантов дерматологических проявлений ВИЧ-инфекции довольно много, такие поражения кожи, как саркома Капоши, стойкий кандидоз кожи и слизистой оболочки полости рта, часто рецидивирующий простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит, следует относить к наиболее характерным и диагностически значимым маркерам ВИЧ-инфекции, особенно если они протекают на фоне общих симптомов – лихорадки, лимфаденопатии, слабости, диареи, потери массы тела. Следует отметить, что в динамике болезни различные заболевания кожи могут регрессировать, появляться вновь, сменять друг друга, давать разнообразные сочетания. Также следует обращать внимание на нетипичные проявления дерматологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, что способствует ранней диагностике и назначению своевременной адекватной терапии.
