Актуальность проблемы
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) относятся к одной из наиболее распространенных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, в настоящее время в развитых странах данная нозология достигает размеров эпидемии и приобретает статус важнейшей медико-социальной проблемы [1–4]. Это обусловлено стабильно высоким числом больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии и частыми рецидивами жалоб после хирургического лечения [5–10]. Около 40% заболевших обращаются за медицинской помощью, в течение жизни частота возникновения остеохондроза достигает 80–100%, а годовой показатель колеблется от 25 до 60% в разных этнических группах [11]. ДДЗП по инвалидизации взрослого населения занимают 1-е место в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата и среди причин временной потери трудоспособности – также одно из первых мест, временная утрата трудоспособности составляет до 40% от всех неврологических заболеваний [12–14].
В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны остеохондроз составляет 27,5–56% в зависимости от региона [15, 16]. Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Различные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондроза диагностируются у 1,1%, к 59 годам у 82,5% населения [17–21]. В ходе крупномасштабного исследования «Global Burden of Disease, Injuries and Risk Factors Study» выявлена неуклонная тенденция роста заболеваемости и распространенности ДДЗП в разных странах [22, 23]. В мире ежегодно заболевают 266 млн человек [24]. В течение всей жизни от остеохондроза страдают 70–85% людей. Распространенность его увеличивается с возрастом, а рецидивы в течение всей жизни достигают 85% [25]. Прямые расходы на лечение пациентов с ДДЗП в США превышают 100 млрд долл. в год [26]. При этом потребность в хирургическом лечении, по данным литературы, составляет от 3 до 43% [27, 28]. За последние годы количество операций на позвоночнике во многих западных странах значительно возросло [29]. Несмотря на существенный охват хирургическим лечением пациентов с ДДЗП, частота неудовлетворительных исходов составляет от 10 до 40% [30–32]. На наш взгляд, распространенность дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, резистентность к имеющимся методам консервативного и оперативного лечения, склонность к рецидивированию доказывают перспективность поиска и внедрения дифференцированных программ медицинской реабилитации пациентов с данным заболеванием. Актуальность проблеме реабилитации придают нормативные документы (приказы Минздрава РФ о новой номенклатуре медицинских специальностей, новых порядках оказания медицинской помощи по реабилитации), а также приказы Минтруда и социальной защиты РФ о профессионалных стандартах врача и медицинской сестры по медицинской реабилитации, изданные в 2020 г.
Цель исследования: совершенствование и повышение эффективности реабилитации пациентов с ДДЗП (обоснование, разработка, клиническое внедрение и оценка эффективности дифференцированных программ медицинской реабилитации пациентов с ДДЗП)
Методы
В группу вошли 33 пациента, из них 13 мужчин (39,39%) и 20 женщин (60,61%); средний возраст и продолжительность заболевания составили у них 51 год и 6 лет соответственно. Практически всех беспокоила боль в позвоночнике [29 (87,88%) пациентов] различной степени интенсивности: слабая – 2 (6,06%), средняя – 1 (3,03%), сильная – 26 (78,79%) пациентов. Боль в одном отделе позвоночника возникала у 15 (45,45%) пациентов, в двух у 10 (30,3%), распространенная у 2 (6,06%) пациентов. Отсутствие иррадиации болей отмечалось у 10 (31,25%) пациентов, проксимальная иррадиация у 10 (31,25%), дистальная у 12 (37,5%) пациентов. Обострение хронической боли наблюдалось у 19 (57,58%) пациентов, впервые возникшая острая боль у 8 (24,24%). Парестезии конечностей отмечал 31 (93,94%) пациент. Объективно определялось нарушение осанки у 33 (100%). Повышение мышечного тонуса выявлено у 33 (100%) пациентов, из них в одной из половин плечевого или тазового поясов конечностей наблюдалось у 9 (27,27%) пациентов, в одной из конечностей у 23 (69,7%), геми- или контрлатерально у 1 (3,03%) пациента. Нарушение чувствительности присутствовало у 23 (69,7%) пациентов, из них по типу гиперпатии у 4 (12,12%), по типу гипестезии у 19 (57,58%), в одном из отделов конечности у 9 (27,27%), в зоне иннервации переферического нерва у 14 (42,42%) пациентов. Ограничение подвижности суставов или отделов позвоночника наблюдалось у 24 (72,73%) пациентов, парезы конечностей наблюдались у 4 (12,12%); симптом Маринеско-Радовичи встречался у 32 (96,97%) пациентов, отсутствовал у 1 (3,03%). При инструментальном обследовании определялись признаки распространенного остеохондроза у 33 (100%) пациентов; сколиотической деформации у 32 (96,97%), из них 1-й ст. у 17 (51,52%), 2-й у 15 (45,45%); спондилез наблюдался у 26 (78,78%) пациентов: в 1 позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) у 11 (33,33%), в 2 сегментах у 13 (39,39%) и в 1 отделе позвоночника у 2 (6,06%) пациентов; нестабильность ПДС наблюдалась у 32 (97,97%) пациентов: одного ПДС у 7 (21,21%), двух у 11 (33,33%), трех ПДС у 14 (42,42%) пациентов; грыжа диска наблюдалась у 7 (21,21%) пациентов, стеноз позвоночного канала у 2 (6,06%); по данным электронейромиографии (ЭНМГ), компрессионно-ишемической нейропатией страдали 27 (81,82%) пациентов, корешковым синдромом – 3 (9,09%). Таким образом, основной жалобой была боль в позвоночнике различной степени интенсивности, чаще сильная, чаще в одном отделе, в большинстве случаев с иррадиацией, чаще дистальной; как правило, наблюдалось обострение хронической парестезии конечностей; основными объективными проявлениями были нарушение осанки, повышение мышечного тонуса в одной из конечностей, ограничение подвижности суставов и отделов позвоночника, нарушение чувствительности, чаще по типу гипестезии и в зоне иннервации периферического нерва, симптом Маринеско-Радовичи; основным инструментальным проявлением – признаки распространенного остеохондроза, сколиотической деформации , чаще 1-й ст., спондилеза – чаще на двух уровнях, нестабильности ПДС, чаще на трех уровнях компрессионно-ишемической нейропатии.
В лечении пациентов группы применялись три схемы терапии: 1) медикаментозная, включившая внутримышечные иньекции нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы «В», миорелаксантов центрального действия в течение 10–14 дней – 8 (24,24%) пациентов; 2) курс мануальной терапии и корпоральной иглорефлексотерапии, состоявший из 5 сеансов, проведенных в течении 10–18 дней, – 11 (33,33%) пациентов; 3) курс мануальной и аурикулярной иглорефлексотерапии, состоявший из 5 сеансов, проведенных в течение 10–18 дней – 3 (9,09%) пациента. Лечение не получали 11 (33,33%) пациентов. Все группы были статистически сопоставимыми (р<0,05).
Результаты лечения распределялись следующим образом (см. таблицы).
Динамика интенсивности болей в группах: 1) у лиц, не получавших лечения, интенсивность и характер болей в позвоночнике сохранились у всех 11 (100%) пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, боль была полностью купирована у 1 (12,50%) человека, снизила свою интенсивность до слабой у 4 (66,67%), до средней у 1 (12,50%), осталась такой же сильной у 1 (12,50%) человека; данные статистически достоверны (р<0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, болевой синдром купировался у всех 11 (100%) человек; данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, болевой синдром исчез у 3 (100%) пациентов; данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные отражены в табл. 1.
Динамика парестезий в группах: 1) у пациентов, не получавших лечения, парестезии сохранились у всех 11 (100%) больных; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, парестезии сохранились у 5 (62,5%) из 8 человек, данные статистически достоверны (р=0,04); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, парестезии купировались у 11 (100%) человек, данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, парестезии исчезли у 3 (100%) пациентов, данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные отражены в табл. 2.
Динамика нарушения осанки в группах: 1) у пациентов, не получавших лечения, нарушения осанки сохранились у всех 11 (100%) пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, нарушения осанки сохранились у всех 8 (100%) человек; данные статистически достоверны (р>0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, нарушения осанки купировались у 11 (100%) человек, данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, нарушения осанки исчезли у 3 (100%) пациентов; данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Динамика мышечного тонуса в группах: 1) у пациентов, не получавших лечения, повышение мышечного тонуса сохранилось у всех 11 (100%) пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, мышечный тонус остался прежним – 8 (100%) человек; данные статистически достоверны (р>0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, повышение мышечного тонуса купировалось у 11 (100%) человек; данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, повышение мышечного тонуса исчезло у 3 (100%) пациентов; данные статистически достоверны (р<0,001). Данные представлены в табл. 4 и на рис. 1.
Динамика ограничения подвижности суставов и отделов позвоночника: 1) у пациентов, не получавших лечения, ограничение подвижности суставов и отделов позвоночника сохранилось у всех 11 (100%) пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, ограничение подвижности в одном отделе позвоночника или суставе пропали у 1 (50,00%) из 2 человек; данные статистически достоверны (р>0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, ограничения подвижности купировались у 11 (100%) человек, данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, ограничения подвижности исчезли у 3 (100%) пациентов; данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные представлены в табл. 5 и на рис. 1.
Динамика нарушения чувствительности в группах: 1) у пациентов, не получавших лечения, нарушение чувствительности, ЭНМГ-признаки компресионной нейропатии сохранились у всех 11 (100%) пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, нарушения чувствительности в одном отделе конечности сохранились у 1 (33,33%) из 3 человек, в зоне иннервации переферического нерва у 3 (75%) из 4 человек, ЭНМГ-признаки компрессионной нейропатии сохранились у 5 (62,5%) из 8 человек; данные статистически достоверны (р<0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, нарушения чувствительности купировались у 11 (100%) человек, ЭНМГ-признаки компрессионной нейропатии купированы у 11 (100%); данные статистически достоверны (р<0,001); 4) в группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, нарушения чувствительности исчезли у 3 (100%) пациентов, ЭНМГ-признаки компрессионной нейропатии купировались у 3 (100%) человек; данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные представлены в табл. 6 и на рис. 1.
Динамика рентгенологических признаков сколиотической деформации в группах: 1) у пациентов, не получавших лечения, рентгенологические признаки сколиотической деформации сохранились у всех 11 (100%)пациентов; 2) в группе пациентов, получавших медикаментозную терапию, рентгенологические признаки сколиотической деформации 1-й ст. сохранились у всех 3 (100%) человек, 2-й ст. стали 1-й у 1 из 4 (25%) человек, таким образом сохранившись у всех 7 (100%) человек; данные статистически достоверны (р>0,05); 3) в группе, получавшей мануальную и корпоральную иглорефлексотерапию, рентгенологические признаки сколио-тической деформации 1-й и 2-й ст. исчезли у 11 (100%) человек; данные статистически достоверны (р<0,001); 4) группе, получавшей мануальную и аурикулярную иглорефлексотерапию, рентгенологические признаки сколиотической деформации 1-й ст. исчезли у 2 (66,66%) человек, 2-я ст. стала 1-й у 1 (33,33%) человека, данные статистически достоверны (р<0,001).
Данные представлены в табл. 7 и на рис. 2.
При анализе динамики суммарной оценки состояния пациентов в группе без лечения динамика состояния отсутствовала, при применении схемы лечения 1 динамика суммарной оценки состояния достоверно улучшилась (р<0,01), при применении схем 3 и 4 динамика суммарной оценки состояния пациентов достоверно значительно улучшилась (р<0,001) (рис. 3).
На основании полученных данных можно сделать вывод: для лечения пациентов с распространенным остеохондрозом, осложненным сколиотической деформацией и нестабильностью ПДС, проявлявшимися болевым синдромом, нарушением осанки, повышением мышечного тонуса, ограничением подвижности суставов или отделов позвоночника и туннельным синдромом, наиболее эффективны курсы мануальной терапии с корпоральной рефлексотерапией, затем курсы мануальной терапии с аурикулярной иглорефлексотерапией, позволяющие купировать не только болевой, мышечно-тонический синдромы, но и туннельный синдром, а также достоверно нивелировать нарушения осанки, восстанавливать подвижность суставов или отделов позвоночника.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы на соискание ученой степени докт. мед. наук: «Персонализированная медицинская реабилитация пациентов с различными клиническими вариантами ДДЗП».
