В последние десятилетия анти-В-клеточная терапия все шире применяется для лечения различных заболеваний: неходжкинских лимфом, ревматоидного артрита, ANCA-васкулитов и др. Самым первым появился ритуксимаб – моноклональное антитело, обладающее специфичностью к антигену CD20, который экспрессируется на клеточной мембране пре-В- и зрелых В-лимфоцитов. Эффект препарата заключается в истощении пула зрелых В- лимфоцитов на периферии, а после завершения курса лечения их количество восстанавливается обычно в течение 6–12 месяцев. Крайне редким осложнением является стойкое снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Иг), которое впервые возникает или сохраняется на протяжении нескольких лет после отмены ритуксимаба.
Описание клинического случая. Пациентка Т., 54 г, длительно получала ритуксимаб по поводу болезни Шегрена. Исходные уровни Иг были в пределах нормы, затем содержание ИгА снизилось до 0,1 г/л. После достижения ремиссии препарат отменили, через 1 г. уровень ИгА восстановился до 0,5 г/л. Еще спустя 2 г. больная стала отмечать частые длительные ОРВИ. При обследовании выявлен крайне низкий уровень ИгА (0,03 г/л), содержание других классов Иг и В-лимфоцитов были в пределах нормы. После назначения иммуномодулирующей терапии частые ОРВИ прекратились, но крайне низкий уровень ИгА сохраняется на протяжении нескольких лет.
Заключение. В данном случае было необходимо провести дифференциальный диагноз с первичным иммунодефицитом – селективным дефицитом ИгА. Но исходно нормальное содержание ИгА и его восстановление до субнормальных значений после отмены ритуксимаба свидетельствуют в пользу вторичного генеза гипоиммуноглобулинемии. Следует отметить, что в ряде случаев у больных с дефицитом ИгА могут вырабатываться антитела к ИгА, что может вызвать анафилактические реакции при переливании крови и ее компонентов. Есть наблюдения, когда в дальнейшем снижается содержание других классов Иг, и развиваются серьезные инфекционные осложнения, требующие заместительной терапии Иг. Поэтому перед назначением анти-В-клеточных препаратов целесообразно исследовать исходный уровень Иг и проводить лабораторный мониторинг даже после завершения терапии, особенно при наличии инфекционных осложнений.
