ВВЕДЕНИЕ
Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР) представляет собой группу злокачественных новообразований почки, развивающихся из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек.
ПКР занимает 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей. Он находится на 6-м месте среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний у мужчин и на 10-м у женщин, составляя 5 и 3% от всех онкологических диагнозов соответственно. В 2018 г. во всем мире было зарегистрировано приблизительно 400 тыс. новых случаев ПКР [1].
В России на долю рака паренхимы почки в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) приходится 4% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции). В 2017 г. в нашей стране было задокументировано 13 556 новых случаев ПКР, стандартизованный показатель заболеваемости достиг 16,9 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 г. равнялся 24,1%. За 2017 г. от рака паренхимы почки в России умерли 5180 пациентов, смертность составила 5,71 на 100 тыс. населения [2].
К провоцирующим факторам риска развития ПКР можно отнести курение (отношение рисков (ОР) 1,23–1,58), ожирение (ОР 1,71), индекс массы тела (ИМТ > 35 против < 25 кг/м2) и гипертонию (ОР 1,70) [3].
Как правило, на ранних стадиях рак почки не вызывает каких-либо жалоб у пациентов. Клиническая картина ПКР складывается из проявлений первичной опухоли, локализации и выраженности метастазов и паранеопластического синдрома. Когда у одного пациента независимо возникают и развиваются два или более новообразования, их рассматривают как первично-множественные опухоли. В патологический процесс могут вовлекаться как органы разных систем, так и парные (легкие, молочные железы и др.), а также один орган мультицентрически. Первично-множественные злокачественные опухоли принято подразделять по времени возникновения: синхронными считают две и более опухоли, выявленные одновременно в срок до 2 мес., метасинхронными – в срок более 2 мес., метахронными – обнаруженные через промежуток времени, превышающий 6 мес. [4]. По мере роста первичная опухоль становится пальпируемой и может приводить к развитию боли и гематурии, что является классической триадой симптомов рака почки. Однако стоит отметить, что такой симптомокомплекс встречается не часто (в 6–10% случаев) и коррелирует с агрессивной гистологией, поздней стадией заболевания и худшими исходами [3]. Симптомы метастазов определяются их локализацией. Также для рака почки характерно развитие паранеопластического синдрома с проявлениями в виде артериальной гипертензии и лихорадки [2].
Таким образом, ввиду сравнительно невысокой распространенности ПКР в России и в мире (и, как следствие, невысокой настороженности и информированности об этом заболевании со стороны врачей), а также отсутствия его ранних проявлений своевременная диагностика данного ЗНО в амбулаторных условиях зачастую представляет собой непростую задачу.
Цель приведенного клинического наблюдения – представить случай выявления рака почки в ходе физикального обследования пациента с жалобами на проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в условиях амбулаторного звена здравоохранения и тем самым повысить настороженность врачей первичного звена относительно этого онкологического заболевания, а также напомнить о недопустимости пренебрежения полноценным физикальным осмотром при каждом визите пациента к врачу.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент К., 55 лет, 05.02.2022 обратился к врачу-терапевту поликлиники с жалобами на невыраженный сухой кашель и лихорадку до 39 °С. Симптомы беспокоили пациента с 29.01.2022, когда он почувствовал общую слабость, озноб, отметил повышение температуры тела до 37,5 °С. 30.01.2022 температура тела возросла до 38 °С, пациент самостоятельно принимал парацетамол с положительным эффектом. С 01.02.2022 этот показатель увеличился до 39 °С, появился невыраженный сухой кашель. Пациент ежедневно принимал ибупрофен (400 мг) и парацетамол (325 мг), которые помогли ему снизить температуру.
Данные анамнеза жизни: вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Операции: трансуретральная резекция предстательной железы по поводу рака предстательной железы в марте 2021 г. Хронические заболевания отрицает.
Физикальный осмотр: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °C. Сознание ясное. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные. Кожный покров чистый, обычной окраски. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 17 в минуту. Задняя стенка глотки гиперемирована, миндалины увеличены, рыхлые, налетов нет. Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При пульсоксиметрии SaO2 98% на атмосферном воздухе. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 61 удар в минуту. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В левом подреберье пальпируется плотное образование размером до 10 см, безболезненное. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Результаты клинического, биохимического анализов крови пациента от 04.02.2022 представлены в таблице 1, общего анализа мочи – в таблице 2.
На основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра пациенту был выставлен предварительный диагноз:
- основной диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый фарингит, острый трахеит, хронический тонзиллит, вне обострения;
- сопутствующий диагноз: железодефицитная анемия легкой степени тяжести, ожирение 1-й степени (ИМТ 30,8 кг/м²), нарушенная гликемия натощак.
Пациенту была назначена следующая эмпирическая терапия: ацетилцистеин 600 мг 1 р./сут. в течение 10 дней, витамин С 500 мг 3 р./сут. 7 дней, промывание носа изотоническим стерильным раствором натрия хлорида 3 р./сут. 5 дней. Рекомендовано проведение лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический анализ крови в динамике, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, определение антигена Helicobacter pylori в кале, ПЦР-тест на коронавирус SARS-CoV-2, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) и почек, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), колоноскопия.
Ввиду обнаруженного в процессе пальпации образования в левом подреберье пациенту в день обращения было выполнено УЗИ ОБП и почек. По результатам этого исследования было заподозрено образование левой почки или брюшной полости, рекомендовано провести компьютерную томографию органов брюшной полости (КТ ОБП) и забрюшинного пространства с контрастированием.
Данные КТ ОБП и забрюшинного пространства с контрастным усилением от 05.02.2022: КТ-картина забрюшинного образования слева, вероятно, исходящего из левой почки. Образование верхнего сегмента правой почки. Образование хвоста поджелудочной железы (ПЖ). По характеристикам структуры и накоплению контрастного препарата, вероятно, данные образования имеют единый генез. Забрюшинная лимфаденопатия. Кисты почек. Нерезкое расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) слева.
Исходя из заключений КТ ОБП и забрюшинного пространства, пациент самостоятельно обратился на консультацию к врачу-онкологу для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. Специалист принял решение о плановой госпитализации пациента в стационар.
Пациент находился на стационарном лечении с 28.02.2022 по 16.03.2022. В стационаре городской больницы ему были выполнены лабораторные методы исследования (см. табл. 1 и 2).
Данные ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей от 09.02.2022: данных в пользу венозного тромбоза не получено.
Данные ЭФГДС от 10.02.2022: эндоскопическая картина недостаточности кардии, умеренно выраженного гастрита на фоне формирующейся атрофии слизистой оболочки.
Данные КТ органов грудной клетки от 25.02.2022: очаг в S3 первого легкого размером 0,9 × 0,7 см, в толще очага проходит мелкий бронх, вокруг определяется зона матового стекла. В S4 слева – очаг по типу матового стекла 0,3 см, субплевральный очаг S10 – 0,5 см. В правом легком в S6 кальцинат размером 0,3 × 0,2 см. Трахея и крупные бронхи без патологических изменений. Очаг в S3 левого легкого с учетом структуры следует дифференцировать между метастазом и воспалением.
01.03.2022 пациенту были проведены нефрадреналэктомия слева, резекция правой почки и резекция ПЖ со спленэктомией. Ранний послеоперационный период осложнился формированием панкреатического свища 04.03.2022.
Данные КТ ОБП от 05.03.2022: состояние после нефрадреналэктомии слева, дистальной резекции ПЖ со спленэктомией, резекция правой почки от 01.03.2022. Под передней брюшной стенкой, в большей степени вдоль капсулы левой доли печени, определяется газ, также пузырьки газа определяются в ложе удаленной левой почки, рядом с дренажами. Участков осумкованной жидкости в зоне резекции ПЖ, удаленной левой почки и селезенки не обнаружено. Контур правой почки незначительно деформирован после проведенной резекции, ЧЛС правой почки не расширена. Печень обычных размеров, контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородна, без изменений. Селезенка удалена. Поджелудочная железа резецирована, в области культи – без видимых изменений. Двухсторонний плеврит, больше слева, гиповентиляция базальных отделов легких (нельзя исключить воспалительные изменения в нижней доле левого легкого).
Результаты гистологического исследования от 08.03.2022:
- макроописание: органокомплекс, представленный селезенкой, фрагментом ПЖ и сальников, общими размерами 22 × 19 × 5 см, селезенка размерами 17 × 11 × 6 см, фрагмент ПЖ размерами 10 × 4 × 4 см. На разрезе в ткани ПЖ определяется узловое образование серого цвета с очагами кровоизлияний, размерами 4 × 3 см. Селезенка размерами 16 × 10 × 4 см, на разрезе обычного вида. Почка с околопочечной клетчаткой, листовидной формы, размерами 30 × 23 × 10 см. Надпочечник, листовидной формы, размерами 4 × 1,5 × 1 см. Мочеточник длиной 8 см. На разрезе почка размерами 21 × 13 × 5 см. Средняя и нижняя часть тотально замещены разрастанием ткани охряно-желтого цвета размерами 14 × 10 см;
- микроописание: узел в правой почке представлен разрастанием светлоклеточного почечно-клеточного рака G2 (WHO/ISUP). В ПЖ разрастание опухоли со светооптическими признаками нейроэндокринной дифференцировки. Для верификации диагноза и уточнения уровня дифференцировки рекомендовано иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. Селезенка обычного строения. Надпочечники обычного строения. Опухоль почки имеет строение светлоклеточного почечно-клеточного рака GIV (WHO/ISUP) с очагами рабдоидного и саркоматоидного строения.
Данные УЗИ ОБП от 14.03.2022: осумкованной жидкости в зоне резекции ПЖ, удаленной левой почки и селезенки отчетливо не выявлено.
Данные фистулографии от 15.03.2022: при контроле дренаж проходим, в области дистального конца отмечается затек размером до 3,5 см (без связи с полыми органами). С помощью струны-проводника проведена замена дренажа на более тонкий. Дистальный конец дренажа заведен чуть глубже в затек.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного физикального осмотра, результатов лабораторных, инструментальных исследований, проведенного хирургического лечения пациенту был выставлен диагноз:
- основной диагноз: синхронный рак почек – рак левой почки сТ3N1M1. Метастазы в ПЖ. Стадия IV. Рак правой почки сТ1аN0M0. Стадия I. Состояние после нефрадреналэктомии слева. Резекция правой почки. Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией;
- осложнение основного заболевания: панкреатический свищ от 04.03.2022.
Пациент был выписан, получив следующие рекомендации: омепразол по 20 мг 1 р./сут. 14 дней, панкреатин по 25 000 ЕД во время еды или сразу после приема пищи 14 дней, апиксабан 2,5 мг 2 р./сут. 1 мес.; уход за послеоперационной раной с применением кожных антисептиков; ношение компрессионных чулок в течение 2 нед. после выписки, послеоперационного бандажа в продолжение 1 мес. после операции; контроль лабораторных анализов через 14 дней; УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза через 14 дней после выписки; контроль состояния дренажа 23–25.03.2022; консультация врача-онколога после получения результатов ИГХ для определения дальнейшей тактики лечения.
Динамика лабораторных показателей пациента представлена в таблицах 1, 2, временная шкала развития заболевания – на рисунке.
Исход: после оперативного лечения пациент продолжает диспансерное наблюдение у онколога.
ОБСУЖДЕНИЕ
Актуальность представленного клинического случая заключается в обнаружении в ходе объективного физикального обследования пациента с подозрением на ОРВИ признака рака почки, который по результатам дальнейших обследований оказался проявлением синхронного рака почек с метастазированием в ПЖ.
В описанном наблюдении пациент обратился к врачу из-за острых жалоб инфекционного характера, а именно повышенной температуры тела и невыраженного кашля. Во время физикального обследования в левом подреберье врач обнаружил «случайную находку» в виде безболезненного при пальпации плотного образования размером до 10 см, что стало причиной дообследования пациента на предмет выявления ЗНО. Важно отметить, что в общем анализе мочи пациента отсутствовала гематурия, равно как и не было боли в проекции почек. Таким образом, из характерной триады, которая могла бы указать врачу на наличие ПКР, у пациента имелся всего лишь один симптом – пальпируемое образование в области левой почки. Трудность своевременной диагностики данных новообразований заключалась также в том, что пациент воздерживался от прохождения профилактических осмотров и диспансеризации, несмотря на факт предшествующей операции по поводу рака предстательной железы, после которой предполагается диспансерное наблюдение у уролога и онколога.
В результатах анализов крови, назначенных при первичном обращении пациента, обращали на себя внимание выраженное повышение скорости оседания эритроцитов (61 мм/ч) и признаки железодефицитной анемии легкой степени тяжести (небольшое снижение уровня гемоглобина, среднего содержания гемоглобина и концентрации гемоглобина в эритроците), что косвенно свидетельствовало о наличии у пациента онкологической патологии. Также отмечалось снижение уровня нейтрофилов (2,9 × 109/л) – возможный маркер вирусной инфекции. Отсутствие гематурии, абдоминального болевого синдрома, боли при пальпации живота не позволило предположить локализацию опухоли в почке. Последующие анализы позволили выявить прогрессирование признаков анемии. В коагулограмме наблюдался высокий уровень фибриногена; это могло быть вызвано воспалительной реакцией в рамках вирусной инфекции или гиперкоагуляционным синдромом в рамках онкологического заболевания. Уровень артериального давления был нормальными. Лихорадка, по поводу которой пациент обратился к врачу, возникла остро, позднее лабораторно было подтверждено инфицирование вирусом SARS-CoV-2, а по данным КТ ОГК от 25.02.2022 обнаружены признаки воспаления, в том числе изменения по типу «матового стекла». Это говорило в пользу инфекционной природы жалоб пациента, о чем также свидетельствовали показатели клинического анализа крови. Однако в ходе данного обследования также был обнаружен очаг в S3 левого легкого, который, исходя из его структуры, было рекомендовано дифференцировать с метастатическим поражением и воспалительными изменениями.
Также стоит подчеркнуть, что ранее у пациента была выявлена гликемия натощак, что возможно расценить как признак метастатического поражения ПЖ. По данным литературы, частота метастатических новообразований в ПЖ варьирует от 2 до 5% среди всех ее новообразований, а рак почки служит наиболее частой их причиной [5]. Как правило, метастазы в ПЖ клинически не проявляются и могут быть обнаружены при обследовании пациента по поводу основного заболевания [6]. В литературе описаны клинические случаи рака почки с метастатическим поражением ПЖ и обсуждается тактика ведения таких пациентов, в частности, в случае выполнения криодеструкции метастатических очагов в ПЖ [7], анализируется исход хирургического лечения пациентов с метастазами рака почки в ПЖ [8] и дается сравнительная оценка эффективности хирургических и фармакотерапевтических методов лечения в отношении улучшения прогноза [9].
УЗИ ОБП и забрюшинного пространства является скрининговым методом для диагностики ПКР [10]. Оно дает возможность выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику между кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние почечной вены, нижней полой вены, зон регионарного метастазирования, второй почки, печени, ПЖ. С широким внедрением в медицинскую практику УЗИ значительно выросла выявляемость ПКР на ранних стадиях. При этом в 5 раз, с 25 до 5%, уменьшилось число пациентов с отдаленными метастазами рака почки [11]. Вместе с тем из-за низкой специфичности УЗИ результаты исследования должны быть подтверждены методом КТ – стандартом диагностики ПКР. КТ позволяет определить локализацию, размеры, количество опухолей почки, их синтопию с внутрипочечными структурами и окружающими органами, обнаружить и описать характеристики опухолевого венозного тромба, оценить состояние зон регионарного метастазирования, исключить метастатическое поражение органов брюшной полости. Новообразования почечной паренхимы описываются как солидные или кистозные [2].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая высокую загруженность врачей амбулаторного звена здравоохранения, ограниченность времени приема и, как следствие, пренебрежение полноценным физикальным обследованием при отсутствии у пациентов специфических жалоб (гематурии, боли), заподозрить ЗНО без выполнения врачом пальпации живота в приведенной клинической ситуации было бы крайне затруднительно.
Таким образом, проанализированный клинический случай наглядно демонстрирует важность прохождения регулярных профилактических осмотров и диспансеризации со стороны пациентов, а со стороны врачей – значимость объективного физикального обследования пациентов при каждом обращении к врачу для более раннего обнаружения признаков ЗНО и при необходимости направления пациентов на соответствующее дообследование.
Информированное согласие
От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения (дата подписания – 22.09.2023).
