Введение
Увеличение среднего возраста мужчин и женщин инициировало формирование основ т.н. успешного старения, в рамках которого подчеркивается важность сохранения физического и когнитивного благополучия даже при наличии заболевания, ассоциированного с возрастом [1–3]. Среди женщин в любом возрасте востребованы методы эстетической коррекции внешних возрастных признаков, позволяющие уменьшать стигматизацию при старении, обеспечивать пациенток желаемой внешностью и сохранять качество жизни [4, 5]. Особое место среди неинвазивных методов коррекции возрастных изменений занимает фотодинамическая терапия (ФДТ), которую можно рекомендовать для достижения эстетических целей группе пациентов с отягощенным онкоанамнезом [6]. При эстетической коррекции ФДТ может способствовать уменьшению шероховатости, пигментации кожи, сокращению мелких морщин и улучшению цвета лица, а также уменьшению количества инволюционно измененного коллагена [7].
Механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения, являющегося необходимым компонентом ФДТ, до сих пор не до конца изучены. По современным представлениям, в клетках живых организмов имеются акцепторы определенных длин волн электромагнитного излучения, или фотоакцепторы [8]. В ходе проведения процедур эстетической коррекции инволюционных изменений кожи отмечено положительное влияние красного света на настроение пациентов. При проведении ряда исследований транскраниальной фотобиомодуляции (воздействие света на головной мозг) было описано, что процесс транскрипции генов может приводить к уменьшению апоптоза нейронов и эксайтотоксичности, снижению воспалительного процесса и отека вследствие усиленного лимфооттока, параллельно протекающих антиоксидантных процессов, ангиогенеза, активации нервных клеток-предшественников и усиления процессов синаптогенеза – процессов, протекающих при восстановлении головного мозга после травмы [9].
В свете этих наблюдений целью настоящего исследования стала оценка влияния ФДТ с фотосенсибилизатором (ФС) на основе Хлорина Е6, применяемой для коррекции инволюционных изменений кожи, на тревожность у группы пациенток с базальноклеточным раком (БКК) или актиническим кератозом (АК) в анамнезе.
Методы
В исследование были включены 90 пациенток старше 50 лет с немеланоцитарными новообразованиями (АК, БКК) в анамнезе, которым производили коррекцию инволюционных изменений при помощи ФДТ. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании и дали добровольное согласие на обработку персональных данных. Распределение по возрасту пациенток представлено на рисунке.
Перед началом терапии были собраны паспортные, анамнестические данные, в рамках визита скрининга произведен осмотр врачом-дерматологом, после чего женщины на добровольных началах включались в исследование. На визите скрининга проводился сбор анамнеза в рамках стандартного. Кроме того, в обязательном порядке он включал вопросы относительно немеланоцитарных новообразований кожи в анамнезе (актинический кератоз, базальноклеточная карцинома), начала заболевания, методов удаления и рецидивирования.
Выборка пациентов амбулаторного приема с немеланоцитарными новообразованиями (НМРК) в анамнезе была направлена онкологом с заключением об отсутствии патологического процесса и рецидивов на момент осмотра. Набор пациентов и осуществление фотодинамической терапии производились с 20.02.2019 по 16.03.2021. Дизайн исследования отвечал открытому проспективному когортному исследованию в динамике в параллельных группах. Разделение на группы в исследовании обосновывали величиной медианы возраста, которая составила 60 лет. Важным критерием выбора именно такого разделения оказалось, что женщины старше 60 лет, включенные в исследование, на момент ФДТ находились в менопаузе, следовательно, не имели эстрогеновой протекции хроностарения [10, 11].
По окончании процедуры скрининга были сформированы группы по возрасту: 50–60 лет (Группа 1, 45 человек) и старше 61 года (Группа 2, 45 человек). В этих группах проводили коррекцию инволюционных изменений кожи лица с помощью ФДТ. Контрольную группу составили женщины 19–25 лет (15 человек), не получавшие ФДТ.
В работе использован фотосенсибилизатор (ФС) «Хлодерм» (EAЭC N RU Д-RU.АЮ18.В.08190), полученный путем извлечения хлорофилла А из морской микроводоросли спирулины с последующей химической трансформацией, основным действующим веществом которого стала трисмеглуминовая соль хлорина Е6. ФС имел форму геля в готовой форме для топического нанесения. Наносили его на предварительно очищенную область кожных покровов с выдержкой до 30 минут под пленкой, после чего ФС смывали водой и подвергали область лица воздействию светового излучения длиной волны в 660 нм.
Контроль ФДТ в динамике осуществляли при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) кожных покровов. УЗИ использовалось для визуализации эпидермиса и дермы. Для регистрации данных использовался аппарат DUB Skinscanner 22-75 (TPM, Германия) с датчиком 22 МГц. Осмотр осуществлялся с кратностью 2. Первое УЗИ-исследование проведено на визите 1 при рандомизации в группы, второе – после курса из 8 процедур, а также контрольное исследование через 12 месяцев после начала коррекции.
Показатель тревожности пациенток оценивали по данным опросников Спилбергера–Ханина (С–Х) [12], категорировали ответы, согласно рекомендации: до 30 баллов – низкая тревожность, 31–44 – умеренная тревожность, 45 и более баллов – высокая. Дополнительно введены вопросы о личном страхе по поводу онкологического заболевания, страхе потери внешней привлекательности.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ «Statistica for Windows 10.0». Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного разброса, качественные – в виде абсолютной и относительной частоты. Для оценки различия средних в попарно несвязанных выборках использовали U-критерий Манна–Уитни, в связанных – критерий Вилкоксона (показатели каждой группы в динамике коррекции и через год). Достоверность различий качественных признаков проверяли при помощи критерия Хи-квадрат. Разницу считали значимой при p<0,05 [13].
Результаты исследования
Сравнительный анализ ультразвуковых параметров состояния кожи обследованных показал наличие инволюционных изменений, более значительных у женщин старшей возрастной группы (табл. 1).
Инволюционные изменения выражались в снижении с возрастом толщины дермы и эпидермиса.
Проводимая терапия приводила к увеличению толщины дермы у женщин обеих возрастных групп. Через 12 месяцев после лечения у женщин первой группы (до 60 лет) сохранилась значимая разница УЗ-показателей толщины дермы и нивелировались изменения эпидермиса. У женщин старшей возрастной группы изменения УЗ-признаков состояния кожи через 12 месяцев не демонстрировали значимых различий с исходными показателями до начала курса процедур (табл. 2).
Поскольку внешние признаки инволюционных изменений кожи отражаются на настроении пациенток и психологическом аспекте качества жизни, оценили уровень тревожности женщин, принявших участие в исследовании.
До начала исследования была произведена оценка состояния тревожности у пациенток с НМРК в анамнезе, по данным теста Спилбергера–Ханина. Показано, что в первой группе значимо чаще регистрировался низкий, а во второй – высокий уровень тревожности (табл. 3). Это в равной мере было справедливо как для личностной, так и для ситуативной тревожности.
ФДТ оказала влияние на уровни личностной и ситуативной тревожности пациенток различного возраста.
У более молодой группы женщин удалось наблюдать увеличение их числа с низким уровнем личной и ситуативной тревожности (р=0,030 при сравнении доли таковых до и после ФДТ), однако в целом значимых изменений в уровне тревоги процедуры не произвели. Возможно, это является следствием того, что и до начала коррекции большая часть подгруппы пациенток до 60 лет показывала низкие уровни личностной и ситуативной тревожности (табл. 4).
В группе пациенток старше 60 лет с НМРК в анамнезе проведенная ФДТ изменила доли пациенток с различными уровнями тревожности, причем в отношении низкого и среднего уровней была сформирована положительная тенденция, а доля высокого уровня тревожности в подгруппе достоверно снизилась после ФДТ. Уровни ситуативной тревожности после курса ФДТ изменились, показав статистически значимое увеличение доли пациенток с низким уровнем тревожности (с 42,2 до 66,7%). В остальной структуре ситуативной тревожности не было выявлено значимых изменений, однако нужно отметить тенденцию к снижению высокого уровня ситуативной тревожности у пациенток старше 60 лет (табл. 5).
Анализ личных страхов пациенток показал, что до начала терапии в группах, сформированных в зависимости от возраста женщин, частота страха кожного онкозаболевания не имела достоверной разницы (р=0,37; табл. 6), тогда как потеря внешней привлекательности на момент начала лечения беспокоила достоверно большую долю подгруппы женщин до 60 лет (р=0,049; табл. 6).
После проведенной коррекции с применением ФДТ доля женщин, указавших на наличие страха потери внешней привлекательности, достоверно уменьшилась от исходных значений в группе пациенток до 60 лет и показала тенденцию к снижению в группе пациенток старше 60 лет. Разница между показателями страха онкозаболевания и потери внешней привлекательности в зависимости от возраста нивелировалась.
По истечении 1 года после курса процедур достоверно от исходного уровня уменьшилась доля пациенток, испытывавших страх потери внешней привлекательности в подгруппе не только до 60 лет, но и старше 60 лет. На наш взгляд, выявленный феномен может отражать накопленное действие процедур ФДТ. Различий в частоте личных страхов в зависимости от возраста не было выявлено через год после проведенной коррекции инволюционных изменений (табл. 6).
Обсуждение результатов
В настоящем исследовании показано, что ФДТ оказывает положительное влияние на состояние кожи пациенток с НМРК в анамнезе и позволяет корректировать инволюционные изменения кожи.
В литературе описано, что ФДТ с топическим ФС устраняет некоторые признаки старения кожи: уменьшается выраженность мелких морщин, очагов гиперпигментации, шероховатости. Иммуногистохимически показано, что ФДТ способствует улучшению регуляции выработки коллагена, усиливает эпидермальную пролиферацию. Косвенно под влиянием выработки цитокинов стимулируется неоколлагенез [14].
Вопросы качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов со злокачественными новообразованиями кожи привлекают исследователей ввиду тяжелого бремени, которым такая когорта является для дерматологической службы. Систематический анализ баз данных Embase, MEDLINE OvidSP, PubMed Publisher и Cochrane Central выявил 4 исследования, посвященных проблемам качества жизни пациентов с АК. Общий профиль воздействия болезни в Великобритании [UKSIP], краткая форма обследования состояния здоровья SF-36, функциональная оценка общей терапии рака [FACT-G]) и специфичный для дерматологии (дерматологический индекс качества жизни [DLQI] и Skindex- 29, -16, -17) практически не продемонстрировали ухудшения качества жизни. Однако наблюдаемый результат отражает скорее отсутствие в вопросах таких категорий, как «эмоции», «внешний вид» и «беспокойство» [15]. Как указывается в литературе, профилактические осмотры при АК и БКР является значительным бременем для амбулаторных учреждений. Лишь в нескольких исследованиях изучались мнения пациентов наблюдении в периоде, следующем за удалением новообразования. Между тем до 97% пациентов считают последующее наблюдение полезным, для них важна маршрутизация. Треть пациентов чувствовали некоторую степень беспокойства перед последующим наблюдением. Число пациентов с тревожностью было достоверно больше, если анамнез включал меланому, нежели НМРК. Женский пол, проживание с партнером и возраст моложе 50 лет были также связаны с повышенным уровнем тревожности [16]. На наш взгляд, наблюдаемый феномен может базироваться на личном страхе потери внешней привлекательности. При этом нами показано, что именно этот страх нивелирует коррекция инволюционных изменений кожи у женщин.
Возможно, наличие внешних признаков снижения выраженности инволюционных изменений оказало влияние на психологическое состояние пациенток. Однако нельзя исключать и более глубокого влияния ФДТ на оценку тревожности. Есть мнение, что терапия светом может влиять на настроение. Метод транскраниальной фотобиомодуляции эффективно себя зарекомендовал при терапии ряда тяжелых депрессивных расстройств. При исследовании на людях и животных транскраниальная фотобиомодуляция ближним инфракрасным светом демонстрировала эффекты простого нового антидепрессанта [17].
Наблюдаемое снижение личностной и ситуативной тревожности, а также уменьшения страха не только потери привлекательности, но и рецидивирования АК и БКР может быть расценено как способ стабилизации психологического состояния пациенток с НМРК в анамнезе. Этот аспект важен для сохранения качества жизни после терапии онкологического заболевания кожи.
Выводы
1. Фотодинамическая терапия может быть предложена как метод коррекции инволюционных изменений кожи пациентам с немеланоцитарными новообразованиями кожи в анамнезе.
2. Коррекция инволюционных изменений кожи методом ФДТ оказывает положительное влияние на динамику снижения личностной и ситуативной тревожности.
3. На фоне ФДТ с использованием LED-ламп при коррекции инволюционных изменений отмечается снижение показателей личных страхов пациенток в аспекте как потери внешней привлекательности с возрастом, так и страхов, связанных с основным заболеванием, что можно расценивать как нормализацию психологического аспекта качества жизни при наличии отягощенного онкологического анамнеза.
Вклад авторов. Постановка задачи исследования, согласование и редактирование текста статьи, статистическая обработка результатов исследования – Петунина В.В. Сбор первичного материала и написание текста статьи – Бейманова М.А.
Финансирование. Статья подготовлена в рамках выполнения инициативной темы.
