Обморок — один из распространенных синдромов в общей популяции — может быть проявлением заболеваний, ассоциированных с риском внезапной смерти (ВС) [1]. Первый обморок часто развивается в возрасте от 10 до 30 лет, максимальная частота синкопальных состояний (СС) отмечается в возрасте 15 лет [2, 3]. Эпизод потери сознания может быть первым симптомом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), аритмогенной дисплазии/кардиопатии правого желудочка (АДПЖ/АКПЖ), аномального отхождения коронарных артерий, миокардита, синдромов удлиненного интервала QT (СУИQT) и Бругада и др., которые могут быть причинами ВС в спортивной популяции [4, 5].
У 17% молодых атлетов, умерших внезапно, имелись в анамнезе СС и пресинкопальные состояния [4]. Даже неопасные, так называемые рефлекторные, СС у спортсменов могут привести к травме, если происходят во время занятия спортом. Именно поэтому в таблице классификаций видов спорта, предложенной J. Mitchel и соавт., особым образом выделены те виды спорта, при которых в случае синкопе риск травмы выше (бобслей, триатлон, горнолыжный спорт, виндсерфинг и др.) [6]. Несмотря на такую актуальность, исследований этой проблемы в нашей стране практически не проводилось.
Цель исследования: оценить распространенность, патогенетические особенности синкопальных и пресинкопальных состояний у детей, вовлеченных в спорт высших достижений.
Материал и методы
В период с июня 2010 по декабрь 2010 г. в рамках углубленного медицинского обследования были обследованы 500 юных элитных спортсменов в возрасте 9—18 лет (средний возраст 16,1±2,2 года), 333 девушки (средний возраст 16,0±1,01 года) и 167 юношей (средний возраст 16,3±1,4 года), членов сборных команд России по 27 видам спорта. Средний рост девушек-спортсменок составил 171,3±10,0 (135—202) см, средняя масса тела 62,5±10,8 (30—90) кг, площадь поверхности тела 1,72±0,19 м2, масса миокарда 150±45 г, индекс массы миокарда 73±18. Показатели физического развития юношей: средний рост 180,2±14,1 см, масса тела 75±14,7 кг, площадь поверхности тела 1,93±0,26 м2, масса миокарда 193±36 г, индекс массы миокарда 91±24.
Всем спортсменам проведена стандартная электрокардиография в клино- и ортоположениях с оценкой основных параметров (аппарат МАС 5500, «General Electric Medical System», США), эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой размеров полостей сердца и сократительной способности миокарда. Холтеровское мониторирование (ХМ) было проведено 15 спортсменам с СС с оценкой частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневные и ночные часы, наличия аритмий, мануального и автоматического анализа интервала QT; определяли продолжительность интервала QT на минимальной ЧСС в ручном и автоматическом режиме, средние значения интервала QT и корригированного интервала QT с использованием формулы Базетта — QTc в течение суток (аппарат Mars, version 7.2, «General Electric Medical System», США).
С целью индукции СС 17 спортсменам проведен тилт-тест c использованием Вестминстерского протокола. Пробу проводили натощак или не менее чем через 2 ч после еды. После 10-минутного отдыха в горизонтальном положении при помощи специального стола пациент плавно пассивно переводился в вертикальное положение с углом наклона стола 60° и удерживался в этом положении в течение 40 мин или до развития пресинкопального/синкопального состояния или других симптомов, не позволяющих продолжать пробу. В течение всей пробы регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в 6 общепринятых отведениях, ежеминутно осциллометрическим методом измеряли артериальное давление (АД) на плечевой артерии и непрерывным методом от сокращения к сокращению — на указательном или среднем пальце левой руки определяли АД при помощи специальной манжеты. По окончании 40 мин ортостаза или при индукции предобморока или обморока пациента пассивно переводили в горизонтальное положение с последующим анализом ЧСС и АД в течение 5 мин. Пробу оценивали как положительную, если индуцировалось пресинкопальное состояние или СС.
Результаты
Анализ распространенности СС среди 500 юных элитных спортсменов выявил, что СС встречались у 46 (9,2%) атлетов, причем у 34 (6,8%) из них в последние 5 лет, среди них преобладали девушки – 28 (84%), у юношей распространенность обмороков составляет 3,6%. Число обмороков составляла от 1 до 5 (в среднем 1,9±0,3). У девушек обмороки были чаще (2,3±0,2), чем у юношей (1,2±0,4).
Факторы, провоцирующие обмороки, представлены на рис. 1. У 28 (82,3%) спортсменов СС не имели связи с физической нагрузкой (ФН), у 6 (17,7%) ассоциированы с ФН. Наиболее частыми провоцирующими факторами вазовагальных обмороков были плохая переносимость душных помещений, длительный ортостаз, медицинские манипуляции, в том числе в день прохождения медицинского обследования. Большинство спортсменов помимо обморочных состояний имели жалобы на частые предобморочные состояния, возникающие в тех же условиях. Большинству СС предшествовала аура в виде чувства жара, зевоты, мелькания мушек перед глазами, потемнения в глазах, головокружения.
Необходимо отметить, что провоцирующими факторами нагрузочных обмороков были высокая температура окружающей среды во время соревнований, чувство голода во время игры, снижение массы тела. Этот фактор особенно актуален у спортсменов-борцов, боксеров и т.п., так как перед соревнованиями проводится взвешивание, в связи с чем они иногда перед ответственными стартами сбрасывают вес.
Показатели АД, измеренного у спортсменов при осмотре, достоверно не различались у атлетов с обмороками и без них (p>0,05): средние значения систолического АД у спортсменов с синкопе составили 110±10,3 мм рт.ст., без синкопе — 110±10,2 мм рт.ст., средние значения диастолического АД — 69,3±8,1 и 68,2±7,6 мм рт.ст. соответственно.
Все ЭКГ-показатели (ЧСС, ширина комплекса QRS, продолжительность интервалов QT и QTс) у спортсменов с обмороками и без них достоверно не различались (рис. 2).
ХМ было проведено 15 (44%) спортсменам с СС.
При анализе результатов ХМ в группе спортсменов с СС мы не выявили достоверных различий по параметрам оценки ЧСС, анализа аритмий, продолжительности интервала QT в мануальном и автоматическом режимах при сравнении со спортсменами, которым ХМ проводилось по другим поводам.
Тилт-тест был проведен 17 спортсменам с СС. В 9 (52,9%) случаях результаты пробы были положительные, удалось индуцировать пресинкопальные и СС, при этом в 4 (45%) случаях был смешанный вариант пресинкопе (в момент индукции предобморока отмечалось снижение ЧСС и АД), в 3 (33%) — вазодепрессорный, индуцированный только снижением АД, в 2 (22%) случаях — кардиоингибиторный вариант синкопе, развившийся в результате резкого снижение ЧСС и возникновения асистолии до 5,6 с (рис. 3) у одного спортсмена.
Особенностью проведения тилт-теста у спортсменов уровня высшего спортивного мастерства является то, что они практически не предъявляют жалоб в ходе проведения пробы и даже в момент развития пресинкопального состояния с выраженными гемодинамическими и клиническими проявлениями не сознаются, что плохо себя чувствуют, поэтому часто у них тилт-тест заканчивается развитием СС, иногда с длительной асистолией, которое приводит к гипоксическому поражению центральной нервной системы и/или более длительному восстановительному периоду после развития синкопе. Одна девушка, член сборной команды по горным лыжам, даже после развития у нее СС в ходе проведения пробы не соглашалась с нами, что теряла сознание.
Обсуждение
Синкопе — транзиторный эпизод утраты сознания, развившийся в результате глобальной мозговой гипоперфузии, характеризующийся стремительным началом, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания [7].
Причины и механизмы развития СС у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, практически не различаются.
По данным F. Colvicchi и соавт. [8], исследовавших большую когорту молодых спортсменов (7568 спортсменов, средний возраст 16,2±2,4 года), частота развития СС у юных атлетов за последние 5 лет составила 6,2%, что в целом согласуется с полученными нами данными. По результатам Фрамингемского исследования, средний возраст обследуемых составил 46 лет, 3% мужчин и 3,5% женщин имели хотя бы один эпизод СС в течение 26-летнего катамнеза [9]. В то же время, изучая распространенность синкопальных эпизодов у молодых лиц, K. Ganzeboom и соавт. отметили, что больше 1/3 молодых студентов медицинских вузов (39% из 394, средний возраст 21 год) имели хотя бы 1 эпизод потери сознания [2]. По данным опубликованного нами ранее исследования, проведенного по результатам анкетирования школьников Петушинского района Владимирской области (5728 анкет), частота синкопальных эпизодов в популяции детей и подростков 7—17 лет составила 4,2% [10]. Таким образом, можно отметить, что распространенность СС у юных элитных атлетов несколько выше, чем в популяции сверстников, не занимающихся профессионально спортом. Однако причины этого явления остаются неясными, что требует дальнейшего исследования.
Средняя распространенность СС в нашем исследовании составила 1,9±0,3, что соответствует данным F. Colvicchi и соавт. [8], согласно которым, 5-летняя распространенность синкопальных эпизодов в среднем составляла 1,3±0,7, при этом частота эпизодов потери сознания, как и в нашем исследовании, была достоверно выше у девушек, чем у юношей.
Как и в нашем исследовании, обмороки чаще не были связаны с ФН (86,7%), 2% атлетов имели посленагрузочные обмороки, и только 6 (1,3%) имели хотя бы один синкопальный эпизод, связанный с ФН. В нашем исследовании частота обмороков, ассоциированных с ФН, несколько выше.
Вероятно, это может быть обусловлено тем, что в нашем исследовании было много спортсменов игровых видов спорта (волейбол, баскетбол), особенностью которых может явиться резкая остановка ФН во время игры (перерывы в игре во время вбрасывания мяча и т.п.). В исследовании F. Colvicchi и соавт. причиной посленагрузочных обмороков у спортсменов в 100% случаев явилась постуральная гипотензия, которая проявляется снижением АД во время ортостаза на тилт-тесте [8]. В нашем исследовании ни у одного из спортсменов, которым проводился тилт-тест, таких изменений не выявлено.
Особую опасность вызывают обмороки у спортсменов во время ФН. Всем спортсменам с такими вариантами обмороков, помимо ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрии и ХМ, мы провели тилт-тест, и у 3 из них индуцирован смешанный вариант пресинкопального состояния. Надо отметить, что в исследовании F. Colvicchi и соавт. также в большинстве случаев у таких спортсменов регистрировались нейромедиаторные СС, только у 2 атлетов из этой группы была выявлена патология сердца: у 1 ГКМП и у 1 нагрузочная мономорфная правожелудочковая тахикардия, в связи с чем он был прооперирован. Авторы исследования делают вывод, что в большинстве случаев обмороки у спортсменов не связаны с патологией сердца, однако все равно требуют более тщательного обследования атлетов [8].
Ранее эти же авторы опубликовали наблюдение за 33 молодыми атлетами, имевшими СС, ассоциированные с ФН [11]. В это исследование были включены преимущественно молодые женщины (n=20), средний возраст 21±3,2 года, с частыми повторяющимися эпизодами необъяснимых СС, связанных с ФН (среднее число синкопальных эпизодов 4,66±1,97).
Все спортсмены прошли углубленное медицинское обследование, включающее ЭхоКГ, нагрузочное тестирование, электрофизиологическое исследование и тилт-тест.
ЭхоКГ выявила у 2 (6%) спортсменов пролапс митрального клапана, у 4 (12,1%) во время нагрузочного тестирования были зарегистрированы пресинкопальные состояния вследствие гипотензии, у 22 (66%) спортсменов имелись положительные результаты тилт-теста, у 14 (63,4%) индуцирован кардиоингибиторный вариант СС с развитием асистолии более 3 с (средняя продолжительность 9,8±6,3 с). В процессе катамнеза, который составил в среднем 35 мес, примерно 1/3 атлетов имели повторение синкопальных эпизодов. Авторы исследования сделали выводы о безопасности СС
у спортсменов без ССЗ. Однако впоследствии S. Firoozi и соавт. [12], комментируя результаты этого исследования, проявили обеспокоенность, что авторы исследовали очень узкую группу спортсменов и не включили в исследование тех атлетов, которые имели хотя бы один синкопальный эпизод, так как и этот эпизод мог бы стать смертельным для пациентов с наследственными каналопатиями. Авторы комментария призывают отстранять спортсменов с СС от занятий спортом до выявления причин обмороков. Кроме того, у авторов вызвало удивление отсутствие в группе спортсменов с СС, ассоциированными с ФН, атлетов со структурными заболеваниями сердца и каналопатиями, такими как синдром удлиненного интервала QT, первый клинико-генетический вариант которого может проявляться обмороками и ВС при ФН.
Авторы комментария указывают на отсутствие в исследовании провокационных тестов для этого синдрома. Кроме того, они указывают, что ряд ГКМП и АДПЖ, связанных с мягкими мутациями, могут иметь нормальные и пограничные показатели ЭКГ и ЭхоКГ, такие люди подвержены большему риску ВС. Авторы комментария считают, что у спортсменов с СС, ассоциированными с ФН, необходимо более активно и настойчиво исключать кардиогенные причины СС.
В комментариях к статье F. Colivicchi и соавт. [11] M. Brignole и соавт. [13] соглашаются с тем, что обмороки при ФН происходят довольно редко (5%) среди всех направленных на обследование в клиники пациентов с обмороками неясной этиологии [14]. С одной стороны, M. Brignole и соавт. говорят о том, что пациенты с обмороками на фоне ФН и без ССЗ, как правило, имеют нейромедиаторный характер и хороший прогноз.
С другой стороны, пациенты с обмороками на фоне ССЗ имеют высокий риск ВС, особенно это касается наследственных каналопатий. Тем самым авторы призывают у таких пациентов активно исключать сердечно-сосудистую патологию.
Заключение
Распространенность синкопальных состояний у юных элитных атлетов 9—18 лет несколько выше, чем в популяции их сверстников, не занимающихся спортом, и составляет 6,8%.
У юных элитных атлетов обмороки чаще носят нейромедиаторный характер.
При выявлении у юных элитных спортсменов даже однократного эпизода потери сознания необходимо исключить сердечно-сосудистую патологию с риском развития угрожающих жизни аритмий, уточнить природуы синкопе и при необходимости назначить терапию.
