50 лет назад, в 1966 г. известный российский ученый Н.М. Мухарлямов впервые высказал гипотезу о том, что между синдромом артериальной гипертензии (АГ) и степенью бронхиальной обструкции имеется патогенетическая взаимосвязь [1]. Свой взгляд на проблему он выразил следующими словами: «Связь АГ с состоянием бронхиальной проходимости позволяет выделить ее в качестве самостоятельной симптоматической “пульмогенной” гипертонии» [1]. С этого времени ведутся постоянные дискуссии по этому вопросу, однако однозначное решение не достигнуто до сих пор.
Взаимосвязь этих заболеваний на современном этапе следует рассматривать с двух позиций: коморбидности или мультиморбидности. Под коморбидностью понимают существование и развитие отдельных заболеваний, которые носят вторичный, «подчиненный», характер на фоне основного, главного заболевания, при этом не исключается их влияние на течение основной патологии. Мультиморбидность – сосуществование 2-х заболеваний и более при отсутствии какой-либо привилегированности одного из них. Клиническая симптоматика оценивается как целостный, суммарный результат сочетанной патологии.
Как следует рассматривать наличие у одного пациента АГ и бронхиальной астмы (БА)? Как коморбидность или мультиморбидность? Ответа на этот вопрос пока не найдено, вместе с тем проблема очень актуальна, т.к. количество таких пациентов во всем мире постоянно увеличивается. Распространенность БА в различных регионах нашей страны варьирует от 2,6 до 20,3% [2]. В промышленных районах она составляет 6,2% среди мужчин и 6,9% среди женщин в возрасте от 18 до 64 лет. Отмечено, что в высокоразвитых странах процент больных, страдающих атопией и в том числе БА, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах [2]. В США, например, БА страдают около 13,5 млн человек. Несмотря на разработанные рекомендации по лечению БА, ежегодная смертность от этого заболевания сохраняется на высоком уровне во всем мире [2]. Распространенность заболевания и вызванная им смертность значительно выше в промышленных регионах по сравнению с сельскими, у мальчиков по сравнению с девочками, у афроамериканцев по сравнению с белыми [2]. На течение и прогноз БА значительно влияют сопутствующие заболевания. Неадекватная коррекция коморбидных состояний приводит к утяжелению течения БА, а увеличение базисной терапии БА в подобных ситуациях становится необоснованным [2–4]. Рациональная коррекция сопутствующей патологии приводит к улучшению течения БА без добавления противоастматической терапии.
Одним из частых сопутствующих состояний, сопровождающих БА в клинике внутренних болезней, является АГ. Данное сочетание должно стать предметом конструктивного взаимодействия кардиологов, аллергологов и пульмонологов. АГ относится к заболеваниям, определяющим структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [5]. Число лиц, страдающих АГ (также как и бронхолегочной патологией), неуклонно возрастает. В США, например, 31% взрослого населения (около 50 млн человек) имеет повышенное артериальное давление (АД), в Германии эта цифра приближается к 55% [5]. Вышеуказанные данные, безусловно, привлекают все большее внимание исследователей. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний в нашей стране [5]. Отмечено, что 30–40% всего взрослого населения России имеет давление выше 140/90 мм рт. ст., при этом распределение по полу имеет следующий характер: повышенное АД имеет 30,2% всего мужского населения и 41,1% женского населения России [5]. При такой распространенности заболевания, среди мужчин в возрасте до 40 лет гипотензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом эта цифра несколько увеличивается и лишь в возрастной группе 70–79 лет достигает 40% [5]. АГ имеет большое значение как фактор риска развития инфаркта миокарда и инсульта, что является причиной инвалидизации и смертности во всем мире [5]. В последние 20 лет в России, как и во всем мире, отмечается рост смертности от основных осложнений АГ.
По данным разных авторов, сочетание АГ и БА колеблется в довольно широком диапазоне – от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [6–9]. В последние годы отмечается достоверное увеличение больных с сочетанной патологией. Согласно National Lung Health Education Program Executive Committee, из 31% взрослого населения США, страдающего АГ: 6,2–7,4% (около 13,8 млн человек) имеет сопутствующие бронхообструктивные заболевания (что в целом соответствует проценту заболеваемости, наблюдаемому в популяции) [2]. У трети (37,3%) больных БА выявляется АГ [8], причем в моменты обострения количество лиц, нуждающихся в гипотензивной терапии, возрастает.
Взаимовлияние болезней существенно меняет клиническую картину [7], однако в настоящее время нет единой точки зрения на характер и генез АГ, возникающей у больных БА. В последние годы интенсивно изучаются особенности эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения и стабилизации повышенного АД у больных хронической обструктивной болезнью легких, однако недостаточно освещены данные положения относительно БА. Широко исследуются свойства упругости артерий в развитии сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным предиктором сердечно-сосудистых осложнений [5]. Данных по изменению артериальной ригидности в условиях коморбидности при сочетании БА и АГ недостаточно. Существует потребность в современных доступных скрининговых методах объективного исследования функционального состояния эндотелия, выраженности его повреждения, жесткости артерий, уточнения особенностей системной и центральной гемодинамики в условиях персистируюшей бронхообструкции у больных БА и АГ. Когда Н.М. Мухарлямов выдвинул гипотезу о симптоматической «пульмогенной» гипертензии, он подразумевал наличие следующих признаков: повышение АД у больных обструктивными заболеваниями легких на фоне обострения болезни, в том числе у больных БА при удушьях; снижение АД по мере улучшения показателей функции внешнего дыхания на фоне применения противовоспалительных и бронхолитических (но не гипотензивных) препаратов; развитие АГ через несколько лет после начала заболевания легких, первоначально лабильной, с повышением АД только во время повышения обструкции, а затем – стабильной [1]. Ситуации, когда АГ предшествовала появлению БА и не имела связи с ухудшением бронхиальной проходимости, следовало расценивать как гипертоническую болезнь.
Изучая «пульмогенную» АГ у больных БА, Д.С. Каримов и А.Т. Алимов [8] выделили в ее течении 2 фазы: лабильную и стабильную. Лабильная фаза «пульмогенной» АГ характеризуется нормализацией АД в процессе лечения обструктивной патологии легких. Для стабильной фазы характерно отсутствие корреляции между уровнем АД и состоянием бронхиальной проходимости. Кроме того, стабилизация АГ сопровождается ухудшением течения легочной патологии, в частности снижением эффективности бронхолитических препаратов и учащением случаев развития астматического состояния.
С концепцией «пульмогенной» АГ согласны В.С. Задионченко и соавт. [7], считающие, что существуют патогенетические предпосылки для выделения такой формы симптоматической АГ. Особенностью является недостаточное снижение АД в ночное время. В пользу «пульмогенной» АГ говорят результаты исследований, доказавших роль гипоксии в развитии АГ у больных с синдромом обструктивных апноэ во время сна [6, 7].
Однако всеобщего признания концепция «пульмогенной» АГ все же не получила, и большинство исследователей рассматривают повышение АД у больных БА как проявление гипертонической болезни [5]. Для этого существует целый ряд достаточно веских причин. Во-первых, больные БА с повышенным и нормальным АД не отличаются между собой по форме и тяжести течения БА, наличию наследственной предрасположенности к ней, профессиональных вредностей и каким-либо иным особенностям основного заболевания. Во-вторых, различие между пульмогенной и эссенциальной АГ у больных БА сводятся во многом к лабильности первой и стабильности второй. Вместе с тем большая динамичность цифр АД и возможность их временного нахождения в пределах нормы у больных с предполагаемой «пульмогенной» АГ могут быть проявлением ранних стадий АГ. Подъем АД в период приступа удушья объясним реакцией сердечно-сосудистой системы на стрессорное состояние, которым является приступ БА. В-третьих, признание «пульмогенной» АГ отдельным заболеванием приводит к тому, что распространенность АГ среди больных БА становится в несколько раз ниже, чем в целом по популяции. Это вступает в противоречие с данными о значительной частоте наследственной предрасположенности к АГ у лиц, страдающих БА. Таким образом, вопрос о генезе АГ у больных БА в настоящее время окончательно не решен. Скорее всего, может иметь место как сочетание БА с АГ, так и «пульмогенный» генез стойкого повышения АД. Однако механизмы, ответственные за повышение АД, в обоих случаях одни и те же. Одним из таких механизмов является нарушение газового состава крови вследствие ухудшения вентиляции альвеолярного пространства из-за наличия бронхообструктивного синдрома [6, 10, 11]. При этом повышение АД выступает в роли своего рода компенсаторной реакции, способствующей увеличению перфузии и ликвидации кислородно-метаболического дефицита жизненно важных систем организма [6]. Известны как минимум 3 механизма прессорного действия гипоксической гипоксии. Один из них связан с активацией симпатико-адреналовой системы, второй – с уменьшением синтеза NO и нарушением эндотелий-зависимой вазодилятации, третий – с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющей ключевую роль в регуляции уровня АД [12]. Гипоксия ведет к спазму приносящих артериол почечных клубочков, следствием чего становится снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Ишемия почек стимулирует продукцию ренина, что в конечном счете ведет к усиленному образованию ангиотензина II (АТII). АТII обладает очень выраженным вазоконстрикторным действием, кроме того, стимулирует выработку альдостерона, задерживающего в организме ионы натрия и воду. Результатом становится повышение АД. Характерное для БА нарушение обмена биологически активных веществ может играть важную роль в развитии АГ. Отмечено, что уже на ранних стадиях БА выявляется повышение уровня серотонина в крови, который, наряду с бронхоконстрикторным, обладает слабым вазоконстрикторным действием [6, 12, 13]. Определенную роль в регуляции тонуса сосудов у больных БА могут играть простагландины, которые обладают вазоконстрикторным действием. В частности, простогландин Е, концентрация которого нарастает при прогрессировании заболевания. Роль катехоламинов в развитии и/или стабилизации АГ у больных БА велика, т.к. экскреция адреналина и норадреналина увеличивается во время приступа удушья и продолжает нарастать в течение 6–10 сут после его завершения [13]. На состояние гемодинамики у больных БА оказывают влияние степень тяжести, длительность заболевания, частота обострений и выраженность органических изменений бронхолегочного аппарата [9, 13]. По мере прогрессирования болезни снижается величина сердечного выброса и возрастает периферическое сосудистое сопротивление, что создает предпосылки для стойкого повышения АД.
Учитывая известное отрицательное влияние базисных препаратов, применяемых для лечения БА, на сердечно-сосудистую систему и гипотензивных препаратов – на показатели биомеханики дыхания, лечение пациентов с сочетанием БА и АГ вызывает определенные трудности. До настоящего времени нет единого мнения о препаратах выбора для лечения АГ у больных БА, в связи с чем в клинической практике мы встречаем пациентов, не получающих адекватного лечения сопутствующей АГ. Проблема заключается в том, что некоторые препараты, снижающие АД, способны вызвать астматические приступы, а также другие нежелательные реакции. В лечении АГ при БА оправдано назначение антигипертензивных препаратов, которые должны не только эффективно снижать АД, но и положительно влиять на функцию эндотелия, уменьшать легочную гипертензию, косвенно уменьшать степень системных воспалительных реакций при отсутствии негативных воздействий на респираторную систему.
Таким образом, в настоящее время сочетание АГ и БА, их патогенетическую взаимосвязь следует рассматривать с двух позиций:
- Сосуществование 2-х заболеваний, развивающихся под воздействием общих факторов риска и патогенетически не связанных между собой.
- Легочное заболевание является причиной развития АГ, что дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую («пульмогенная» АГ). В пользу «пульмогенных» механизмов может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации заболевания легких, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.
Однозначного мнения до сих пор не существует. Требуется большое количество различных исследований, которые могли бы поставить точку в этом вопросе.
