Введение
Вагинальный микробиом (ВМ) в последние годы стал предметом многих научных исследований в мире параллельно с интересом к микрофлоре и расшифровке генома всей сопутствующей человеческому организму микрофлоры. Поддержание стабильности микробиоценоза влагалища (МБВ) признается важным фактором сохранения женского здоровья, причем не только на локальном уровне, но и для организма в целом. При этом нарушение ВМ приводит к развитию ряда неспецифических воспалительных процессов, провоцируя возникновение инфекционной патологии, например ВИЧ-инфекции, инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ), герпесвирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Установлена значимость МБВ для нормального течения и завершения беременности [1–5].
Концепция симбиоза макро- и микроорганизмов была сформулирована более 100 лет назад нобелевским лауреатом в области физиологии и медицины И.И. Мечниковым (1908). М. Vanbelle et al. (1990) предложили понятие «пробиотик» для всех микроорганизмов, применяемых для коррекции нарушений микробиоценоза [6].
В отличие от антибиотиков пробиотики имеют другой механизм воздействия на нормальную микрофлору, поэтому их широко применяют для профилактики и лечения дисбиозов.
ВОЗ определяет пробиотики как непатогенные бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры. В отношении МБВ подразумевается, что адгезия лактобактерий к клеткам эпителия влагалища и дальнейшая колонизация слизистой оболочки ограничивают жизнедеятельность патогенной флоры за счет антагонистических отношений [7]. Установлена эффективность пробио-тических препаратов, которая зависит от входящих в их состав штаммов лактобактерий. Кроме того, лактобактерии показали свою потенциальную пользу для иммуномодуляции и восстановления здоровой микрофлоры во влагалище и в кишечнике [7–8].
Целью применения пробиотиков при нарушениях МБВ являются восстановление нормальной микробиоты влагалища и профилактика рецидивов заболевания, что доказано в ряде научных исследований различной степени убедительности [9–12]. Исследователями ранее обсуждались и рассматривались различные подходы с использованием пробиотиков в качестве альтернативы антибиотикам, двухэтапная терапия с одновременным или последовательным применением антибиотика и пробиотика [9–12].
Вагинальная микробиота у здоровых женщин
Считается, что нативная вагинальная микробиота находится в симбиозе с хозяином [5]. Технология оценки микробного разнообразия человека постепенно совершенствуется. Как известно, вагинальные микроорганизмы представляют собой динамическую экосистему, состоящую из более 200 бактерий. В настоящее время ученые успешно идентифицировали различные бактериальные сообщества во влагалище женщин четырех рас, используя передовые высокопроизводительные методы, и проанализировали видовой состав с помощью секвенирования гена 16S рРНК [13]. Вагинальные бактериальные сообщества этих женщин можно условно разделить на пять типов: первые четыре в основном состоят из Lactobacillus сrispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners и Lactobacillus jensenii, тогда как пятое бактериальное сообщество относительно специфично и демонстрирует низкую долю Lactobacillus и высокую долю строго анаэробных организмов [14]. Поэтому наиболее распространенными микроорганизмами, выделяемыми из влагалища здоровых женщин, считаются Lactobacillus, в т.ч. L. iners, L. сrispatus, L. gasseri и L. jensenii [15]. В научных исследованиях доказано, что эти вагинальные лактобактерии необходимы для предотвращения инвазии патогенных микроорганизмов [16, 17]. Кроме того, считается, что грибы, особенно Candida, существуют на слизистой оболочке влагалища в виде симбионтов, формируя сложную вагинальную экосистему с бактериями [18, 19]. При этом некоторые функции грибов играют определенную роль в ВМ женщины посредством различных механизмов, включая снижение рН влагалища, выработку биологически активных соединений, конкуренцию за питательные вещества и место для адгезии, а также регулирование иммунных реакций хозяина [20–23]. Поэтому нельзя игнорировать тот факт, что ВМ изменчив и эти различия вызваны сексуальными особенностями, правилами интимной гигиены, наличием хронического стресса, социально-экономическим статусом и другими факторами. Более того, рН влагалища также вариабелен в определенных группах женского населения. Имеются свидетельства того, что ВМ меняется на протяжении всей жизни женщины и, следовательно, оказывает важное влияние на качество жизни от новорожденности до постменопаузального возраста.
Изменения ВМ включают снижение количества лактобактерий и увеличение численности факультативных и анаэробных организмов, которые могут сделать хозяина уязвимым для различных заболеваний, включая повышенный риск развития бактериальной инфекции [24]. Поэтому физиологическое состояние влагалищной среды имеет большое значение для здоровья и репродукции женщины [25].
Женский репродуктивный тракт и вагинальный микробиом
Женский репродуктивный тракт (ЖРТ) представляет собой уникальную экосистему. Нижний отдел ЖРТ включает влагалище и эктоцервикс, а его гистологическая структура представлена клетками плоского эпителия. Верхний отдел ЖРТ представлен фаллопиевыми трубами, маткой и эндоцервиксом, покрытыми цилиндрическими эпителиальными клетками [26, 27]. Ткани шейки матки выделяют вязкую слизь, состоящую из муцинов, которая призвана обеспечивать эффективный барьер для верхних отделов ЖРТ от инвазии патогенных микроорганизмов [28, 29]. Важно отметить, что вагинальная среда, в которой преобладают виды Lactobacillus spp., поддерживает гомеостатические иммунные функции, а шеечно-влагалищная слизь, связанная с преобладанием L. crispatus, проявляет более высокую способность к блокированию вирусных частиц [26]. В эпителии влагалища отсутствуют специализированные клетки, вырабатывающие слизь. Вместо этого весь эпителий влагалища служит секреторной тканью с сетевыми каналами, которые проходят между плотными эпителиальными соединениями и заканчиваются на поверхности просвета в виде пороподобных отверстий [26, 27]. Метаболически активный плоский эпителий продуцирует антимикробные агенты, которые включают бета-дефензины человека, лактоферрин, кальпротектин, лизоцим, ионы водорода и ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы, служащие упреждающим химическим и противоинфекционным барьером [27, 28].
Исследования, посвященные изучению ВМ, свидетельствуют, что бактерии, продуцирующие молочную кислоту, чаще всего Lactobacillus spp., колонизируют ЖРТ вскоре после рождения. Их количество значительно снижается по мере снижения уровня циркулирующих материнских гормонов, но с началом полового созревания уровни эндогенных эстрогенов увеличиваются, способствуя возвращению доминирования Lactobacillus spp. [26]. Установлено, что высокие уровни циркулирующего эстрогена способствуют отложению гликогена в вагинальном эпителии. Когда вагинальные клетки отторгаются, Lactobacillus spp. используют доступный гликоген в качестве источника «топлива»; это достигается совместно с доступной в окружающей среде альфа-амилазой [27, 28]. Молочная кислота является побочным продуктом этого метаболизма, и в результате закисления среда с низким pH способствует доминированию Lactobacillus spp. и формирует микробное сообщество с невысоким разнообразием [29, 30]. Потеря доминирования Lactobacillus spp. может приводить к полимикробному состоянию, известному в клинической практике как бактериальный вагиноз (БВ), развитие которого может повышать риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП [31, 32]. Кроме того, непостоянство состава бактериальных сообществ у женщин может быть обусловлено сочетанием культурных, поведенческих, генетических и других потенциальных факторов, способствующих возникновению БВ [33, 34].
Бактериальный вагиноз
БВ – синдром, характеризующийся изменением экологии влагалища, при котором нормальная флора заменяется смешанной микробной флорой, состоящей из анаэробов и Gardnerella vaginalis, и повышением рН влагалища (более 4,5). Как правило, это возникает в результате снижения или отсутствия колонизации Lactobacillus spp. и избыточного роста некоторых факультативных и облигатных анаэробных бактерий [35–37]. БВ считается наиболее распространенной формой вагинальной инфекции среди женщин репродуктивного возраста (19–24%) [38]. Распространенность БВ варьируется в разных регионах мира, но в развивающихся странах значительно выше. Сообщается, что от 10 до 26% беременных женщин в США страдают БВ. Заболевание обнаруживается у 12–25% женщин, посещающих гинекологические клиники [39]. Клиническим проявлением БВ являются выделения из влагалища, имеющие характерный «рыбный запах», который иногда усиливается после полового контакта. Жжение или дискомфорт при мочеиспускании является также частым симптомом БВ [40, 41]. Клинические исследования продемонстрировали связь БВ с неблагоприятными исходами беременности, преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами и послеродовым эндометритом [42, 43]. Женщины с инфекциями верхних половых путей, такими как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), эндометрит, инфекции после гинекологических операций и цервицит, более склонны к рождению детей с низкой массой тела [10, 44–48]. Вероятность развития ИППП у пациенток с БВ значительно выше (в 2–3 раза), чем у здоровых женщин. При этом у пациенток с БВ повышены риски ВЗОМТ в 1,5, бесплодия в 3 раза. Кроме того, наличие БВ увеличивает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Примечательно, что у 30–40% женщин с БВ не наблюдается никаких симптомов [4, 48, 49].
К основным факторам вирулентности G. vaginalis относятся сиалидаза (разрушение муцинового слоя), факторы адгезии, вагинолизины (цитотоксичность), механизмы образования биопленки и устойчивость к антибактериальным препаратам. Перечисленные факторы присутствуют и у других микроорганизмов, но их одновременное наличие характерно только для G. vaginalis [49, 50].
Современная концептуальная модель патогенеза БВ включает несколько этапов: во-первых, передачу при сексуальных контактах вирулентных штаммов G. vaginalis и начало формирования биопленки; во-вторых, протеолиз G. vaginalis аминокислот, секрецию аминов, присоединение других анаэробов, БВ-ассоциированных микроорганизмов (Fannyhessea vaginae (ранее Atopobium), Prevotella, M. hominis и др.), секретирование аммиака и усиление роста Gardnerella spp.; в-третьих, активную продукцию БВ-ассоциированными бактериями протеаз с разрушением муцинового слоя и секреторных IgA; в-четвертых, продукцию G. vaginalis вагинолизина, потерю протективных свойств муцинового слоя, активную адгезию G. vaginalis на клетках эпителия и завершение формирования биопленки [50].
Характерные биопленки у пациенток с БВ обнаруживаются не только во влагалище, но и в эндометрии, маточных трубах и в абортном материале [50].
В развитии БВ участвуют одновременно несколько генотипов G. vaginalis с разным профилем маркеров вирулентности. Если до недавнего времени G. vaginalis считалась единственным видом рода Gardnerella, то в настоящее время род Gardnerella включает как минимум 13 видов, среди которых наиболее распространенными являются G. vaginalis, G. piottii, G. swidsinskii, G. leopoldii. При этом каждый из видов имеет свой набор генов, в т.ч. факторов вирулентности, что не позволяет выделять наиболее патогенный вид. Между разными видами происходит обмен генами, что обеспечивает еще большее генетическое разнообразие. При БВ достоверно чаще определяется несколько видов Gardnerella. Современные представления допускают, что наличие нескольких видов Gardnerella позволяет преодолевать защитный потенциал нормальной микробиоты и местного иммунитета и приводить к развитию БВ [50].
Низкая эффективность антибиотиков и их неспособность уничтожить биопленки при БВ и восстановить здоровую популяцию Lactobacillus привели к повышенному интересу к альтернативным подходам к лечению. Клинические исследования показали, что пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, могут значительно снижать риск возникновения БВ и не только улучшать лечение антибиотиками при пероральном применении, но и уменьшать количество рецидивов БВ.
Итак, пробиотики – это вид активных микроорганизмов, которые колонизируют кишечный и репродуктивный тракт человека и приносят пользу хозяину. Множество исследований доказало, что пероральные пробиотики могут использоваться при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с нарушением кишечной микробиоты. Кроме того, лактобактерии как наиболее доминирующий вид бактерий ВМ могут поддерживать или изменять микроэкологический баланс влагалища [51, 52].
Являясь вагинальными пробиотиками, Lactobacillus spp. могут не только подкислять вагинальную среду, стабилизировать вагинальную флору и улучшать функцию вагинальных эпителиальных клеток, но и ингибировать клетки рака шейки матки (РШМ). Lactobacillus spp. адсорбируются и занимают эпителий влагалища, препятствуя адгезии агрессивных болезнетворных микроорганизмов, способствующих возникновению злокачественных новообразований [53]. Lactobacillus могут ингибировать пролиферацию раковых клеток, секретируя пептидогликан и экзополисахариды. Пробиотики преимущественно усиливают иммунные процессы организма, способствуют выработке цитокинов и тормозят пролиферацию моноцитов. Недавние научные исследования установили, что L. casei и L. rhamnosus играют противораковую роль за счет созревания NK-лимфоцитов и дендритных клеток [54, 55]. Лактобациллы также участвуют в дифференцировке Т-лимфоцитов. Кроме того, метаболиты, продуцируемые лактобактериями, стимулируют организм к выработке антимикробных пептидов и противовоспалительных агентов [56]. H. Wang et al. (2019) обнаружили, что увеличение количества Lactobacillus spp. было связано со снижением частоты выявления ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и РШМ [12].
В свою очередь состав микробиоты может влиять на эффективность и токсические эффекты терапии РШМ, а также на качество жизни после лечения [57]. В связи с этим лактобактерии рассматривают в качестве альтернативной терапии, способствующей профилактике ЦИН. В настоящее время механизм действия пробиотиков при РШМ активно изучается.
Рекомендации по двухэтапному ведению больных БВ включены в «Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» (2019), в виде применения на втором этапе препарата, содержащего лактобактерии (L. casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) или в альтернативных схемах (L. acidophilus) с целью восстановления микробиоценоза влагалища после применения антибиотиков [58].
Большинство клинических исcле-дований, рассмотренных в обзоре Р.С. Mastromarino et al. (2013), свидетельствуют о положительных результатах при применении такого подхода. При оценке результатов исследований пробиотических препаратов, содержащих различные дозы лактобактерий, установлено, что гетерогенность исследований не связана с изменчивостью видов Lactobacillus, а зависит от видового разнообразия лактобактерий в различных этнически специфических группах женщин [42].
Также важным оказалось и различие в эффективности, зависимое от способа введения пробиотика. Научный обзор A. Homayouni et al. (2014) убедительно продемонстрировал, что пероральный прием L. acidophilus или L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 в дозе не менее 106-7 КОЕ/день в течение 2 месяцев является более эффективным в профилактике рецидивов БB и/или усилении колонизации влагалища лактобактериями и восстановлении нормального МБВ [59].
Между тем лактобактерии показали свой потенциал иммуномодуляции: отмечено снижение провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1β и -6) [28, 60]. Кроме того, совместное применение пробиотика и антибиотика интравагинально или перорально повышает частоту излечения БВ на 20% и снижает риск рецидива БВ на 45% через 1 месяц после излечения [28, 60].
При рецидивирующем БВ интравагинальное введение L. сrispatus значительно снижает частоту рецидивов – уровень ремиссии составил 80% по сравнению с 59% в группе плацебо [61].
Анализ клинических рекомендаций на наличие в них указаний по применению пробиотиков для восстановления нормальной микробиоты влагалища и/или профилактики дисбиоза влагалища показал следующее:
1. Европейское руководство по лечению патологических выделений из влагалища (IUSTI/WHO, 2018) отмечает наличие исследований различного качества по применению пробиотиков в лечении персистирующего или рецидивирующего БВ, но ожидает результатов более качественных исследований для получения доказательств для применения клиницистами [62].
2. Рекомендации CDC (2021) отмечают наличие исследований, оценивавших эффективность интравагинальных продуктов, содержащих Lactobacillus и другие пробиотические препараты для лечения БВ и восстановления нормальной микробиоты влагалища [63].
3. Клиническое руководство по пробиотическим продуктам, доступным в Канаде, 2023 (AEProbio, 2023), содержит информацию о трех пробиотических продуктах для «Здоровья влагалища» с указанием двух нозологий – БВ и КВВ (одобрено Министерством здравоохранения Канады для показаний БВ и КВВ; применимо к добавкам; уровень доказательности I) [64].
4. Клинические рекомендации МЗ РФ (2022): «Бактериальный вагиноз» (РОДВК) содержат рекомендацию в разделе «Профилактика»: «рекомендовано в целях профилактики рецидивов БВ, после проведения терапии применение других антисептиков и противомикробных препаратов для лечения гинекологических заболеваний (вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, например Lactobacillus Casei Rhamnosus). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)» [65].
5. В рекомендациях DGGG, OEGGG и SGGG: «Бактериальный вагиноз» (2023) отмечается неоднозначностью имеющихся исследований по изучению пробиотиков [66]. Однако уточняется, что лечение Lactobacillus сrispatus CTV-05 может быть интересным подходом, поскольку применение данного пробиотика после курса вагинального метронидазола приводило к значительно более низкой частоте рецидивов БВ через 12 недель [15].
В некоторых зарубежных исследованиях по изучению пробиотиков с лактобактериями продемонстрирована эффективность их применения в качестве монотерапии при БВ. Так, в мета-анализе (2019) показаны краткосрочные и долгосрочные положительные эффекты пробиотиков при лечении БВ на основании 10 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [12].
Рекомендации РОАГ (2019) созданы коллективом автором на основании актуальной научно-медицинской информации с включением отечественных исследований. В них рекомендовано применение интравагинальных пробиотиков для восстановления микрофлоры влагалища и профилактики рецидивов БВ и вульвовагинального кандидоза (ВВК) [58].
Вульвовагинальный кандидоз
Нарушение баланса вагинальной экосистемы приводит к чрезмерному росту условно-патогенных микроорганизмов, что в свою очередь способствует возникновению таких заболеваний, как БВ и ВВК [8]. ВВК – многофакторное инфекционное заболевание нижних репродуктивных путей женщин и по распространенности уступает только БВ [67–70]. При этом около 85% женщин хотя бы 1 раз в жизни переносили эпизод ВВК и в 5–10% случаев возникают рецидивы этого заболевания (более четырех эпизодов в год) [66–70]. C. albicans – основной возбудитель острого ВВК, однако при рецидивирующем течении часто выявляют виды C. non-albicans, включая C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. dubliniensis и C. parapsilosis.
Существует достаточно много научных исследований, подтверждающих теорию о том, что ВМ пациенток с ВВК отличается от микробиома здоровой женской популяции. В 1980 г. исследователи изучили роль C. albicans в ВМ. Результаты исследования, полученные на 340 вагинальных образцах, свидетельствуют, что в отсутствие C. albicans изменяется весь качественный и количественный микробиом, как правило, в сторону увеличения количества грамотрицательных бактерий [70]. M.B. Liu et al. (2013) установили, что у пациенток с ВВК наблюдались значительные изменения в ВМ [71].
Важно отметить, что в здоровом ВМ женщин доминируют L. сrispatus, однако при развитии заболевания (ВВК и БВ) они постепенно заменяются на L. iners. В настоящее время роль L. iners не достаточно понятна и изучена, поскольку этот вид лактобактерий часто присутствует в вагинальном биотопе как при нормальных условиях, так и при некоторых инфекционных заболеваниях. При этом трансформация бактериального сообщества закономерно изменяет концентрацию метаболитов, продуцируемых лактобактериями, и приводит к снижению содержания молочной кислоты [72–73].
Таким образом, Lactobacillus spp. обеспечивают первичную защиту от гинекологических заболеваний в первую очередь за счет вырабатываемой ими молочной кислоты и низкого pH влагалищной среды. Кроме того, метаболиты лактобактерий, такие как перекись водорода, бактериоцины и биосурфактант, также способствуют антибактериальному и противогрибковому эффекту [8]. ВВК представляет собой сложное заболевание, на его симптомы влияют физиология женщины, биология грибов и иммунный ответ.
Пробиотики в лечении и профилактике ВВК
За последние годы количество исследований по изучению ВМ увеличивалось в геометрической прогрессии. В совокупности эти исследования установили, что у здоровых женщин наблюдается доминирующая микрофлора, а именно лактобактерии. При этом установлено, что колонизация Lactobacillus spp. позволяет снижать риск возникновения ВВК [74–76].
Исследования in vitro установили, что некоторые штаммы Lactobacillus могут ингибировать адгезию и рост C. albicans, что позволяет по-новому взглянуть на профилактику и лечение ВВК. Еще в 1999 г. D.J. Okkers et al. сообщили, что L. pentosus TV35b, выделенная из секрета заднего свода влагалища пренатальных пациенток, продуцирует бактериоциноподобный пептид, ингибирующий C. albicans [76]. В 2001 г. J. Оsset et al. (2001) обнаружили, что 8 из 15 Lactobacillus блокировали адгезию C. albicans Y18 к вагинальным клеткам. Также некоторые лактобактерии имели определенную степень ингибирования C. albicans Y17 [77]. В 2005 г. М. Strus et al. обнаружили, что некоторые виды лактобактерий (L. delhalis и L. plantarum), выделенные из влагалища здоровых женщин, ингибируют рост C. albicans [78]. В 2016 г. исследователи оценили in vitro пробиотический потенциал 23 штаммов лактобактерий, выделенных из вагинальной экосистемы здоровых женщин. Согласно полученным результатам, все штаммы обладают выраженными адгезивными свойствами, способны агрегировать с G. vaginalis и C. albicans, а также продуцируют множество H2O2 и молочной кислоты, способствуя снижению pH влагалищной среды. Соответственно эти штаммы лактобактерий обладают многообещающим пробиотическим потенциалом для профилактики и лечения БВ и ВВК [79].
В 2017 г. S. Wang et al. обнаружили, что L. сrispatus проявляют значительную антимикробную активность. Семь видов бесклеточных супернатантов L. сrispatus ингибировали рост C. albicans. Установлено, что L. сrispatus является доминантным родом Lactobacillus, который связан со здоровым влагалищем и подавляет рост C. albicans [74]. В 2019 г. T. Li et al. исследовали терапевтические эффекты и механизмы действия L. сrispatus и L. delbrueckii при ВВК, вызванный C. albicans, на модели крыс Sprague-Dawley [80]. Результаты in vitro установили, что эти два штамма Lactobacillus продемонстрировали ингибирующую активность в отношении колониеобразующих единиц (КОЕ) грибов Candida. Следовательно, L. сrispatus и L. delbrueckii могут стать потенциальным лекарственным средством при ВВК, особенно для пациентов с устойчивостью к противогрибковым препаратам, побочными реакциями или противопоказаниями [80]. Некоторые виды Lactobacillus способны производить в лабораторных условиях небольшие молекулы, которые могут блокировать переход C. albicans в гифальную форму, что рассматривается как важный признак вирулентности [80]. В 2021 г. установлено, что 1-ацетил-b-карболин, продуцируемый некоторыми видами Lactobacillus, может предотвращать переход С. albicans в гифальную форму, ингибируя Yak1 [81]. Исследователи изучили ингибирующую активность бактериоциноподобных ингибирующих веществ (BLIS), полученных из лактобацилл и стрептококков, на C. albicans и C. non-albicans, выделенных от пациенток с ВВК. Оказалось, что BLIS могут ингибировать как C. albicans, так и C. non-albicans [82]. В другом научном исследовании (2021) подсчет КОЕ после совместного культивирования подтвердил бактерицидное действие L. casei на основные виды возбудителей ВВК (C. albicans, C. tropicalis, Clostridium novigen и Paracandida). При этом L. casei оказывала ингибирующее действие на все протестированные виды рода Candida, демонстрируя выраженный противогрибковый эффект [83].
Кроме того, некоторые другие виды Lactobacillus и их продукты могут подавлять рост Candida. В 2001 г. проведено исследование с участием 64 здоровых женщин, ежедневно принимавших капсулы L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 перорально. Результаты исследования свидетельствуют, что комбинация L. rhamnosus GR-1 и L. fermentum RC-14 может не только безопасно использоваться для ежедневного применения здоровыми женщинами, но и снижать потенциальную колонизацию патогенных бактерий и дрожжей во влагалище [84]. De F. Seta et al. оценили влияние применения L. plantarum P17630 на восстановление ВМ и предотвращение рецидивов у женщин с ВВК. Авторы отметили положительный потенциал лекарственного средства, применение которого уменьшает вагинальный дискомфорт при лечении острого ВВК [85]. В немецком гайдлайне (2021) по ВВК описаны механизмы действия и полезные свойства пробиотической поддержки после завершения антимикотической терапии [69].
В настоящее время существуют различные методы лечения ВВК, включающие пероральные лекарственные формы, безрецептурные препараты для местного применения (вагинальные суппозитории). Пероральные препараты, содержащие Lactobacillus spp., могут оказывать дополнительное благоприятное воздействие на состояние микробиоценоза влагалища, восстанавливая микробиоту кишечника и предотвращая колонизацию условно-патогенными микроорганизмами из прямой кишки, а также стимулируя работу желудочно-кишечного тракта и иммунной системы. Установлено, что при пероральном применении комбинация штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 (входят в состав «Вагилак Проледи») сохраняет жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и способна колонизировать влагалище [86].
Пероральное использование пробиотика, содержащего комбинацию штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, служит безопасным средством для поддержания здоровья женской репродуктивной системы и облегчения симптомов ряда гинекологических заболеваний [87].
Комбинация пробиотических штаммов в составе «Вагилак Проледи» присутствует в России с 2007 г., разрешена к использованию у женщин и девочек cтарше 10 лет. Пробиотик применяют внутрь по 2 капсулы в день в течение 1 месяца. При рецидивирующем течении ВВК, ассоциированном с C. albicans и/или C. non-albicans, женщинам репродуктивного возраста рекомендовано сочетать пероральный прием комбинации штаммов L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14 с местным противогрибковым лечением [87].
С учетом прогнозируемой глобальной распространенности и экономического бремени ВВК в последующие десятилетия необходим поиск эффективных решений и подходов к терапии ВВК, особенно с учетом большого потенциала пробиотиков, которые требуют дальнейших научных исследований.
Заключение
Пробиотики играют важную роль в поддержании здоровья женской репродуктивной системы, профилактике гинекологических заболеваний, повышении местного иммунитета влагалища. Разработка технологии секвенирования 16SрРНК может помогать выявлять микробные биомаркеры и проводить персонализированную профилактику и лечение гинекологических заболеваний (БВ, ВВК). Пробиотические лактобактерии могут быть безопасным и естественным средством для баланса и поддержания здоровой микрофлоры влагалища. Кроме того, пробиотики, вводимые перорально, могут оказывать дополнительное благоприятное воздействие на здоровье влагалища через ось «кишечник–влагалище», сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и способны колонизировать влагалище. В настоящее время механизм действия пробиотиков при РШМ до конца не изучен.
