Вторичная профилактика в клиническом ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ключевые компоненты, стандарты и критерии эффективности (Консенсусный документ Секции кардиореабилитации Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике

Актуальность

Профилактическая кардиология

В настоящее время оптимальные вмешательства в сфере профилактической кардиологии (ПК) — это комплексные мультидисциплинарные вмешательства, направленные на сохранение сердечно-сосудистого здоровья и осуществляемые как с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так и вторичной профилактики (ВП), включая кардиореабилитацию (КР). Важнейшими элементами являются поведенческие вмешательства по модификации факторов риска (ФР) развития ССЗ и избирательное использование кардиопротективной лекарственной терапии с целью снижения заболеваемости и смертности.

За последнее десятилетие программы ВП и КР перешли из ряда простых вмешательств в более комплексные, они основаны на единых принципах и направлены, каждая в свою очередь, на предотвращение новых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и замедление прогрессирования ССЗ. Эти программы включают комплексные профессиональные вмешательства по изменению образа жизни пациентов, базирующиеся на изменении поведенческих моделей (прекращение курения, выбор в пользу здорового питания, увеличение уровня физической активности). При этом могут использоваться различные стратегии: от базовых, связанных с семьей, к более структурированным и сложным методикам. Обязательным интегральным элементом программ является управление ФР, включая эффективный контроль артериального давления (АД), уровня липидов и глюкозы в крови (с достижением целевых уровней) посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов рекомендованному лечению. Наконец, программы включают психосоциальную поддержку и консультирование по вопросам труда и занятости, чтобы помочь пациентам вернуться к полноценной жизни, насколько это возможно.

Европейские рекомендации по профилактике ССЗ (версия 2012 г.) четко обозначили приоритеты ПК в клинической практике, пороговые уровни для начала вмешательств и цели лечения [1]. В настоящей публикации нашей целью является помочь клиницистам и медицинским работникам внедрить эти Европейские рекомендации в клиническую практику в части, касающейся ВП, т.е. профилактики у лиц из группы очень высокого риска — больных ССЗ. Для этого важно определить основные компоненты программ ВП, показания к направлению пациентов на эти программы и критерии оценки эффективности проводимых мероприятий. Компоненты программ, их реализация и критерии эффективности рассматриваются как средства оценки и улучшения качества помощи применительно к различным категориям пациентов. Использование данного подхода позволит осуществить более прозрачный контроль качества оказания медицинской помощи и даст возможность медицинским работникам обмениваться информацией и перестроить существующую клиническую практику таким образом, чтобы необходимая помощь была оказана в одинаковой степени всем пациентам, которым она показана.

Описан стандартный порядок действий, являющийся набором инструкций, которых следует придерживаться для обеспечения безопасности при выполнении работы (отсутствие вреда для здоровья) и максимального увеличения продуктивности работы.

Согласительный документ состоит из 4 разделов: первый раздел — введение, второй раздел описывает общие стандартные алгоритмы ВП ССЗ, третий — специальные вмешательства при основных клинических состояниях, встречающихся при ССЗ, в четвертом разделе рассматриваются отдельные темы, такие как роль врача общей практики и ассоциаций пациентов при проведении ВП ССЗ.

Таким образом, целевая аудитория данного согласительного документа — все работники здравоохранения (кардиологи, врачи общей практики, медицинские сестры и др.), а также преподаватели, организаторы здравоохранения, национальные правительства и, наконец, ведущие политические институты на местном и европейском уровнях, вовлеченные в процесс внедрения КР в клиническую практику. Они должны нести ответственность за осуществление контроля применения таких мер. Процессы утверждения стандартных подходов и оценка критериев их эффективности должны планироваться внутри каждой системы здравоохранения и на международном уровне. В первом случае представитель каждой из систем здравоохранения должен нести ответственность за планирование периодического анализа качества проводимых мероприятий и соответствие стандарту.

На международном уровне такие широко известные организации, как научные общества (Европейское общество кардиологов) или политические деятели должны взять инициативу в проведении глобального мониторинга.

Целесообразность разработки и внедрения совокупности методов оценки доступности и эффективности программ в сфере ПК основывается на нескольких ключевых факторах:

1) ССЗ являются ведущей причиной заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран, связанные с ними экономические затраты являются тяжелым бременем для общества. Несмотря на прогресс, публикацию и широкое распространение рекомендаций экспертов по профилактике ССЗ, наблюдается непоследовательное применение этих рекомендаций, что оборачивается для пациентов недополученной пользой и упущенными возможностями для улучшения ситуации в системе здравоохранения в целом.

2) За последние три десятилетия накоплено много научных доказательств, свидетельствующих об эффективности службы ПК (базирующейся на центрах КР) для пациентов с ССЗ [4]. Имеющиеся доказательства указывают на то, что эффективность службы ПК у больных ССЗ в последние годы столь же значительна, как и в период дотромболитической эры [5].

Ряд систем здравоохранения одобрили использование службы ПК при лечении больных ССЗ и включили соответствующие положения в свои практические рекомендации и консенсусные документы по практическому внедрению [6, 7].

3) Несмотря на известную эффективность и широко распространенное одобрение практического применения, ПК недостаточно используется: в программах ВП после ССО участвуют в среднем менее 30% от числа пациентов, которым такие программы показаны [8]. Существует множество причин такого разрыва между рекомендациями и клинической практикой, но самые важные и, вероятно, самые модифицируемые, связаны с различными преградами, препятствующими первоначальному направлению пациентов на такие программы. Эти преграды могут быть устранены через систематическое отслеживание направлений (путевок) на программы у пациентов, госпитализированных по поводу ССО.

4) Более того, повышение ответственности врачей за направление пациентов на программы ПК, может оказаться принципиально новым подходом в отношении повышения частоты направления пациентов и улучшения прогноза ССЗ.

5) Рекомендации по необходимости направления пациентов на программы ПК включены во многие клинические руководства и согласительные документы по ведению пациентов с ССЗ, но к настоящему времени никакие профессиональные группы в Европе не включали направление на программы ПК в набор показателей качества лечения больных ССЗ. Соответственно, в настоящее время отсутствует набор показателей качества лечения, включающий в качестве критериев направления пациентов с ССЗ на программы ПК.

6) В настоящее время очевидна необходимость и существует хорошая возможность для уменьшения разрыва между клиническими рекомендациями и реальным использованием услуг службы ПК лицами из группы высокого риска и пациентами с ССЗ. Прогресс возможен, если будут предприняты целенаправленные усилия по активному направлению пациентов в службу ПК, вовлечению их в программы и удержанию с целью завершения этих программ. Ожидается, что внедрение набора показателей качества лечения ССЗ будет стимулировать оказание профилактической и реабилитационной помощи пациентам с установленными ССЗ и лицам из группы высокого риска.

7) Существует необходимость в предоставлении практических рекомендаций по внедрению ПК в повседневную клиническую практику с детальным описанием компонентов, стандартов и критериев оценки результатов.

Подводя итог, необходимо отметить, что преграды на пути внедрения ПК в клиническую практику существуют на разных уровнях (человек/пациент, врач, органы здравоохранения, общество) и хорошо представлены в недавно сделанных обзорах [9, 10]. Данный документ разработан для оказания помощи в преодолении таких преград.

Цель документа

Наша цель — продвижение систематических вмешательств, способных оказывать положительное влияние на прогноз у лиц из группы высокого риска и страдающих ССЗ, за счет поддержки мероприятий и различных моделей ПК в рамках национальных систем здравоохранения каждой из стран Европы.

В отличие от некоторых ранее опубликованных документов [11] мы поставили перед собой цель создать консенсусный документ нового типа, клинически ориентированные, в том числе в зависимости от конкретных заболеваний, и представляющие все компоненты ПК, включая общепринятые и спорные аспекты.

Документ представлен в виде нескольких таблиц, сопровождаемых короткими пояснительными параграфами: чтобы упростить чтение документа в настоящей публикации представлены только наиболее важные таблицы (табл. 1–5), тогда как бо'льшая часть таблиц (пронумерованы римскими цифрами I–XXII) доступны в качестве дополнительного материала на сайте журнала (on-line). Специфические цели этого документа:

1) внедрить эффективные принципы ПК в существующую клиническую практику, уменьшить разрыв между знаниями и их применением, повысить стандарт оказания кардиологической помощи посредством внедрения эффективных вмешательств ПК в реально действующие модели оказания помощи;

2) представить предложения в отношении конкретных вмешательств, таких как обучающие программы и методы оценки профиля риска, проведения программ ПК, мониторирования прогресса и изменений.

Общие стандарты и критерии эффективности

Определение

ВП и КР объединяются под знаменем ПК. Признано, что реабилитация столь же эффективна в отношении снижения выраженности тревоги и депрессии, сколько и в отношении изменения образа жизни пациентов, которое обеспечивает предо­твращение дальнейшего прогрессирования заболевания [12]. Каждый пациент, страдающий ССЗ, сможет получить пользу от участия в стационарной или амбулаторной КР программе. Самые последние данные показывают, что эффективны различные вмешательства, основанные на опыте КР, который может быть использован для программ ПК в клинической практике. Различают 3 главные фазы:

Фаза 1 — раннее вмешательство в период нахождения пациента в больнице по поводу острого ССС, включая раннюю мобилизацию и профилактику вторичных осложнений иммобилизации.

Фаза 2 — предоставление пациентам профилактической и реабилитационной помощи после острого ССО с целью клинической стабилизации, стратификации риска и обеспечения долгосрочной поддержки. Может быть реализована как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Структурированная стационарная КР программа, предпочтительно проводимая в крупном КР центре, рассматривается как переходная фаза у пациентов с высоким риском развития осложнений при нестабильном состоянии с целью стабилизации перед началом длительной фазы амбулаторной КР программы (которая в наибольшей степени способствует повышению приверженности пациентов).

К пациентам из группы высокого риска относятся:

1) пациенты с сохраняющейся клинической нестабильностью по причине осложнений после острого события или тяжелых сопутствующих заболеваний;

2) пациенты, находящиеся в клинически нестабильном состоянии, с выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), нуждающиеся в болюсном или постоянном введении препаратов;

3) пациенты после недавней трансплантации сердца или имплантации искусственного желудочка сердца;

4) пациенты, выписанные очень рано после острых событий, даже без осложнений, с высоким риском дестабилизации (например, с тяжелыми или множественными сопутствующими заболеваниями);

5) пациенты, не способные посещать амбулаторные КР программы из-за транспортных проблем.

Ранняя амбулаторная КР обеспечивает профилактическую и реабилитационную помощь более независимым пациентам в амбулаторных условиях на ранних сроках после ССО (обычно в течение первых 3—6 мес) и длится не менее 8—12 нед. Длительность программы может варьироваться, однако наиболее предпочтительно продолжение программы в течение 1 года после события.

Домашняя программа осуществляется у пациента дома, назна-чается и контролируется КР командой, поддерживается с помощью обучающих материалов, а также во время периодических визитов в КР центр и контактов с командой. Компоненты программы и мероприятия сходны с таковыми, включенными в раннюю амбулаторную КР программу.

Фаза 3 — длительная амбулаторная КР, обеспечивающая длительную профилактическую и реабилитационную помощь в амбулаторных условиях и/или домашнем кругу.

Первые компоненты КР следует начинать насколько возможно раньше после госпитализации пациента. Последующие компоненты позволяют достичь основных задач программы КР и сохранить результаты в средне- и долгосрочной перспективе.

Ключевые компоненты и задачи

В соответствии со стандартами, общими для всех клинических состояний, изложенными в недавно опубликованных Европейских документах [13], ключевыми компонентами КР являются:

• Обследование пациента с медицинским контролем
• Консультирование по физической активности
• Назначение физических тренировок
• Консультирование по питанию и диете
• Контроль массы тела
• Контроль уровня липидов крови
• Контроль и мониторирование уровня АД
• Отказ от курения
• Консультирование по вопросам труда и занятости
• Консультирование по психосоциальным аспектам

Ожидаемым результатом всех программ ПК является повышение клинической стабильности пациентов, уменьшение выраженности симптомов заболевания, снижение суммарного риска развития ССЗ, повышение приверженности пациентов приему лекарственных препаратов и оздоровление поведенческого профиля, приводящие к повышению качества жизни, социальной интеграции и улучшению прогноза.

Критерии соответствия

Направление к врачу

Скрининг. Существуют весомые доказательства того, что программы ПК/КР следует начинать в стационаре и продолжать в амбулаторных условиях в течение 1—3 нед после выписки [1, 9—12]. Программы показаны пациентам, имеющим одно или несколько

из следующих заболеваний в качестве первичного диагноза, иногда в течение предшествующих 12 мес (если пациенты ранее не вовлекались в программы ранней амбулаторной КР/ВП):

• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• недавно перенесенные хирургические или интервенционные вмешательства (на коронарных артериях и сердце, включая клапаны сердца);
• ХСН;
• трансплантация сердца;
• сахарный диабет (СД) и метаболический синдром;
• атеросклероз периферических артерий и перенесенные операции/вмешательства на магистральных сосудах;
• искусственный левый желудочек;
• наличие электрокардиостимулятора, кардиовертерадефибриллятора и ресинхронизирующего устройства.

Участие пациентов в программах ПК/КР ограничивают разного рода барьеры, а именно:

• связанные с самим пациентом, например отказ пациента от участия в программе, депрессия, социальная изоляция, недостаток денежных средств, отсутствие транспорта для передвижения;
• связанные с системой оказания помощи, т.е. особенностями системы здравоохранения и/или социальными барьерами (отсутствие программ ПК/КР, страхового покрытия, слабая транспортная инфраструктура).

Несмотря на то что некоторые пациенты могут столкнуться с существенными барьерами к участию в КР, необходимо учитывать, что почти все больные ССЗ могут получить пользу, по меньшей мере от некоторых компонентов программ ПК/КР.

У всех пациентов перед выпиской из стационара по поводу перенесенного острого ССО следует рассмотреть, поэтапно спланировать и начать программу КР, направленную на изменение образа жизни и обеспечение долгосрочной приверженности пациента лечению.

Направление пациентов на программы. На включение в раннюю стационарную или амбулаторную программу КР должны направляться пациенты, которые в предшествующие 12 мес имели один из диагнозов, перечисленных выше. Программы КР обычно дают наилучший эффект, если они начинаются вскоре после исходной госпитализации. Однако бывают клинические, социальные и транспортные причины, которые могут помешать участию пациентов в структурированной программе КР.

Для того чтобы обеспечить максимально возможное участие пациентов в программах КР на различных этапах после исходного события, необходимо предусмотреть ответственность за направление пациентов на эти программы на всех уровнях — на уровне медицинских учреждений — стационара и амбулатории (поликлиники), а также на уровне врачей, ответственных на всех этапах за ведение пациентов, перенесших ССО.

Критерии. Набор индикаторов проведения программ ПК/КР основывается на 2 критериях своевременного направления пациентов на раннюю стационарную или амбулаторную программу КР:

1) всех госпитализированных пациентов с установленным диагнозом ССО следует направлять на раннюю программу КР до выписки из стационара;

2) все амбулаторные пациенты с установленным диагнозом перенесенного в течение прошлого года ССО, не участвовавшие в ранних программах КР, должны направляться на программы своими врачами или иными медицинскими работниками. В этом случае наиболее приемлемым для пациента будет участие в амбулаторной программе КР.

Следует отметить, что органы управления системой здравоохранения и медицинские работники, наблюдающие пациента во время пребывания в стационаре и/или после события, должны нести ответственность на основе обозначенных индикаторов.

Предложены индикаторы качества ВП, имеющие отношение к направлению пациентов на стационарные программы КР (см. табл. 1) и амбулаторные программы КР (см. табл. 2). Показаны примеры бланков-заказов для направления пациентов на стационарные (дополнительный материал см. табл. I) и ранние амбулаторные программы (фаза 2) (дополнительный материал см. табл . II).

Главный компонент программы ПК — надлежащая оценка ФР у пациента, включая его уровень образования и контекстные факторы окружения. Эту оценку ФР следует выполнить как можно раньше после острого ССО. Дополнительный материал (см. табл. III) представляет универсальные наборы индикаторов для оценки полноты и адекватности профилактических вмешательств после острого коронарного осложнения и перед началом фазы 2 программы КР.

Качество медицинской помощи. Как индикаторы, отражающие структуру программы, так и индикаторы процесса ее прохождения, разработаны для того, чтобы помочь организаторам здравоохранения выявить потенциально корректируемые причины недостаточного участия пациентов в программах ПК/КР, требующие принятия мер.

Индикаторы, отражающие структуру программы. Эти индикаторы отражают инфраструктуру, включая наличие соответствующего помещения, оборудования и персонала, достаточных для обеспечения высоких стандартов качества при проведении пациентам программ КР. К структурным индикаторам относятся квалификационные требования к руководителю и персоналу, осуществляющим программу КР, а также наличие необходимого оборудования и правильной организации оказания медицинской помощи в неотложных ситуациях, которые могут возникнуть во время проведения программы.

Помещение. Основные требования к помещению нацелены на обеспечение безопасной, функциональной и эффективной рабочей обстановки. Многие требования регламентированы федеральными, государственными и местными органами исполнительной власти; в дополнение, помещения должны соответствовать государственным и местным нормам пожарной безопасности и в некоторых случаях государственным требованиям по аккредитации помещений. Компоненты материально-технической базы включают следующее: 1) планирование использования площади; 2) приобретение оборудования и техническая эксплуатация; 3) уменьшение и контролирование опасных факторов окружающей среды; 4) обеспечение комфорта пациента и безопасных условий (должен быть немедленный доступ ко всем помещениям, в которых может оказаться пациент, размеры помещений должны обеспечивать легкий доступ персонала и оборудования); 5) климатический контроль (комфортная температура и влажность воздуха).

Следующие зоны должны входить в состав основных помещений КР центра (более подробное описание помещений и оборудования для стационарных и амбулаторных реабилитационных программ приводится в специализированных научных источниках [14]):

• зона, предназначенная для консультирования, индивидуального медицинского осмотра и психологического консультирования;
• зона для группового обучения и консультирования (Школа для пациентов). Рекомендуется приглашать супругу(а)/партнера пациента для участия в Школе для пациентов (необходимо предоставить пациентам печатную информацию о здоровом образе жизни и модификации ФР);
• кабинет для проведения исследований (например, эхокардио­графии — ЭхоКГ);
• кабинет для проведения нагрузочных проб;
• помещение для физических тренировок: помещение должно отвечать требованиям по проведению физических тренировок и индивидуальным нуждам пациентов (расчет площади: примерно 4 м2 на пациента);
• помещение для досуга;
• спортивный зал;
• комната отдыха/раздевалка с раздельными туалетами и душевыми.

Оборудование. Выбор оборудования зависит от особенностей конкретной программы, доступной площади и бюджетных возможностей. Все оборудование должно быть сертифицировано и снабжено руководствами по обеспечению безопасности пациентов при его эксплуатации. Персонал должен пройти обучение по использованию данного оборудования. Информация о правилах эксплуатации оборудования и его калибровке должна быть легко доступна. Стул и кушетка для обследования пациента в горизонтальном положении должны быть доступны во всех зонах (обследование пациентов должно быть ограничено тестами, позволяющими ответить на конкретные клинические вопросы).

Необходимо наличие оборудования для проведения следующих исследований:

• оценка клинического состояния пациента: стетоскоп, сфигмоманометр, весы, биохимический анализ крови, анализ мочи, электрокардиография;
• оценка функции левого желудочка: ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография, рентгенконтрастная вентрикулография в зависимости от обстоятельств и состояния пациентов;
• оценка нарушений ритма сердца: амбулаторное холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ);
• оценка функциональной способности: нагрузочный тест (тредмил/велосипед), кардиопульмональный тест с физической нагрузкой, тест с 6-минутной ходьбой, тест с ходьбой в зависимости от обстоятельств и состояния пациентов;
• оценка психосоциального состояния: лицензированные тесты и инструменты для скрининга (в идеале компьютеризированные);
• оборудование для проведения контролируемых физических тренировок: стетоскоп и сфигмоманометр, оборудование для ЭКГ-телеметрии, оборудование для выполнения физических упражнений (легкий инвентарь для тренировок, гири, гантели, тренажеры для силовой тренировки, тредмилы, стационарные велотренажеры, эргометры для плечевого пояса). (Важно! Возможно проведение контролируемых физических тренировок с применением небольшого количества оборудования и сохранения принципа качественной клинической практики при низкой цене. Выбор оборудования отчасти определяется уровнем физических нагрузок. Упражнения высокой интенсивности могут быть выполнены на обычном оборудовании, но при этом требуется дополнительное оборудование для обеспечения безопасности, как отмечено ниже).

Регулярный аудит программ необходим и направлен на демонстрацию того, что программы позволяют достичь желаемых клинических результатов. Аудит дает возможность провести оценку программ на местном и национальном уровнях. Каждая КР служба (отделение) должна проверяться на уровне учреждения и медицинской инспекции органа управления здравоохранением. На регулярной основе необходимо регистрировать данные о клинических исходах, удовлетворенности пациентов программами, своевременности, эффективности, непрерывности, безопасности и продуктивности программ. Сбор данных необходим для оценки эффективности программ и их дальнейшей оптимизации. Для облегчения анализа данных (в идеале в виде проспективного наблюдения) целесообразно их сохранение в электронном виде (с использованием компьютера) или в виде специальных таблиц.

Оборудование для неотложной помощи описано в специализированных документах [15]. Письменный протокол по оказанию неотложной помощи и быстрый доступ к телефону для вызова экстренной помощи обязательны при проведении всех программ. (Важно! При проведении контролируемых физических тренировок низкой интенсивности риск развития кардиальных осложнений очень низкий. Однако персонал должен владеть навыками проведения сердечно-легочной реанимации. Дополнительное оборудование и обучение персонала необходимы для контролируемых физических тренировок высокой интенсивности).

Персонал, обеспечивающий реализацию эффективной программы ПК, представлен на рисунке:

1. Директор программы: любой из членов команды с хорошими организаторскими, управленческими и коммуникационными навыками. Обеспечивает надлежащую организацию программы и ее соответствие научно обоснованным рекомендациям.

2. Медицинский директор (заместитель директора по медицинской части), имеющий квалификацию кардиолога и ответственный за контроль соблюдения принципов программы и проведения медицинских процедур. Может исполнять обязанности директора программы.

3. Обученный и хорошо проинструктированный персонал, способный немедленно оказать помощь при возникновении неотложной ситуации. Соответствующее оборудование и препараты для оказания неотложной помощи должны быть в постоянной готовности.

4. Мультидисциплинарная команда:

• кардиолог;
• физиотерапевт;
• медицинская сестра;
• психолог;
• диетолог;
• фармацевт (в зависимости от обстоятельств и направления);
• инструктор по лечебной физкультуре — ЛФК (в зависимости от обстоятельств и направления);
• врач по профессиональным заболеваниям (в зависимости от обстоятельств и направления);
• консультирующие врачи: терапевт, невролог, диабетолог (эндокринолог), кардиохирург (в зависимости от обстоятельств и направления);
• врач общей практики;
• работник социальной службы (в зависимости от обстоятельств и направления).

Каждый член команды должен иметь сертификат, подтверждающий его право работать на соответствующей позиции. Кроме того, персонал, вовлеченный в проведение КР, должен регулярно проходить курсы повышения квалификации для обновления знаний и непрерывного обучения.

Несмотря на то что несколько членов команды могут выполнять множество задач, некоторые задачи требуют специальных навыков и прохождение обучения, потому должны выполняться сотрудником, имеющим соответствующую специализацию. Члены команды имеют различный опыт и подготовку, а, следовательно, и знания в различных областях. Важно заранее определить задачи, которые будут решаться персонально каждым из членов команды и задачи, которые могут быть общими для нескольких членов команды. Отсутствие распределения задач в команде может создать напряжение.

Важно определить для каждого специалиста:

• конкретную профессиональную квалификацию [21];
• обучающие тренинги;
• обязанности;
• общие обязанности, такие как:
  • процедуры оказания неотложной медицинской помощи (весь персонал должен пройти обучение современной сердечно-легочной реанимации);
  • взаимодействие с другими медицинскими работниками;
  • базовые навыки сбора данных и документации, процедур регистрации данных пациента, использование персонального компьютера;
  • знания о программе, ее целях, содержании и структуре, умение ее представить.
• специальные обязанности, такие как:
  • консультирование пациентов, содействие в изменении поведения, проведение интерактивных дискуссионных групповых занятий, обучение;
  • проведение контролируемых физических тренировок;
  • оформление направления на программу, координирование и управление программой;
  • планирование выписки и последующего наблюдения за пациентом.

Ответственность за предоставление пациентам услуг, отвечающих соответствующим стандартам оказания медицинской помощи, лежит, прежде всего, на медицинском работнике. Это персональная ответственность медицинского работника работать в соответствии с принципами качественной медицинской практики и современными достижениями и подходами, изложенными в рекомендациях профессиональных медицинских обществ и ассоциаций. Поскольку может возникнуть такая клиническая ситуация, которая находится вне рамок программы, врач должен провести независимую клиническую оценку и определить наиболее подходящую тактику для конкретного пациента или группы пациентов, он также должен направить пациентов к другим специалистам, когда требуются знания и опыт, выходящие за пределы его/ее уровня квалификации.

Профессиональная команда может быть определена как группа медицинских работников, имеющих необходимые знания и профессиональные навыки, необходимые для обеспечения всех компонентов программы КР. Рекомендуется составить список медицинских работников в алфавитном порядке с указанием конкретной роли при осуществлении программы ПК/КР (дополнительный материал табл. IV, V, VI), а также проведении обучения пациентов (дополнительный материал табл. VII). Несмотря на то что в некоторых частях Европы недоступны все специалисты, поиск квалифицированного персонала для специальных разделов программы может быть осуществлен в профессиональной структуре занятости [22].

Важно предоставить:

• схему организационной структуры (см. рисунок как пример организационной структуры программы ПК/КР);
• число сотрудников по каждой профессиональной дисциплине в команде;
• число постоянных или временных консультантов;
• коэффициент отношение персонал/пациенты (физические тренировки обычно проводятся двумя специалистами, которые вместе могут контролировать до 20 пациентов);
• совещания членов команды, необходимые для облегчения взаимодействия между членами команды и регулярного обсуждения состояния пациентов, которые недавно вступили в программу, а также пациентов, требующих особого внимания. При этом важно определить детали:
• время совещаний: совещания необходимо проводить не реже 1 раза в месяц, предпочтительно еженедельно;
• роль каждого члена команды на встрече: можно обсудить задачи каждого члена команды в отношении конкретных пациентов для предотвращения дублирования выполняемых функций;
• посещения: на совещания должны приходить все члены команды;
• возражения/особые мнения: нужды конкретных пациентов, рассмотрение и внесение улучшений в программу.

Примеры критериев эффективности деятельности задейст-

вованного персонала приведены (дополнительный материал табл. VIII).

Индикаторы процесса оказания помощи количественно оценивают специфические аспекты помощи и предназначены для охвата всех составляющих программы КР. Следующие шаги должны применяться в отношении клинических состояний:

• Индивидуальное обследование и оценка модифицируемых ФР развития ССЗ.
• Разработка индивидуальных вмешательств по снижению риска с согласованием оказания медицинской помощи пациентам между всеми медицинскими работниками.
• Наличие плана мониторинга эффективности программы через текущую проверку и анализ собранных данных, что включает:
  • план для проверки факта, что назначенный курс КР успешно завершен пациентом. При этом каждый пациент должен быть обследован по всем ключевым показателям при первой же возможности, результаты должны использоваться для согласования новых клинических целей и задач, в том числе поставленных пациенту;
  • стандартизованный план для повторной оценки профиля ФР пациента в конце программы. Пациенты должны быть повторно обследованы с использованием всех соответствующих методик к концу программы КР, должен быть согласован долгосрочный план поддержки;
• Методология для документального подтверждения эффективности программы и разработки стратегии по улучшению качества.

В табл. 3 представлен полный список индикаторов процесса оказания помощи в рамках программы КР, общих для всех ССЗ, с выделением главного компонента вмешательств и ожидаемых результатов, которые должны учитываться при оценке полноты программы.

Дополнительный материал табл. IX представляет пример краткого оценочного листа для контроля полноты и целесообразности профилактических вмешательств, проводимых во время и после программы КР: включена программа отдаленного наблюдения за пациентом, а также другие медикаментозные и немедикаментозные назначения.

Представлены примеры инструментов для мониторинга отзывов и эффективности программы по различным позициям через детализированный индивидуальный анализ изменений отношения пациента: табл. 4 — инструмент по сбору данных для оценки качества каждого компонента программы КР; табл. 5 — инструмент по сбору данных для оценки совокупного качества программы КР.

Все эти инструменты представлены в качестве примеров и не являются обязательными к использованию. Свои наиболее подходящие и эффективные инструменты мониторинга национальные системы здравоохранения должны создавать с учетом местных условий.

План при выписке и долгосрочный подход

Полноценное взаимодействие пациента с постоянным врачом является исключительно важным. Выписка пациента из стационара должна содержать информацию для врача и для пациента, в ней должны быть четко обозначены ФР и их целевые уровни, другие показатели ВП, толерантность пациента к физической нагрузке и программа, в которую был включен пациент.

Это взаимодействие должно быть установлено и активировано в конце разных фаз программы ПК, в частности при выписке из стационара (дополнительный материал табл. III и VI) в конце интенсивной программы КР.

Особые стандарты и критерии эффективности

Дополнительный материал табл. X–XVII представляет стандарты ключевых компонентов, включая методики и задачи, специфичные для каждого клинического состояния.

Рассматриваются:

• ИБС;
• операции на сердце и сосудах, вмешательства (на коронарных артериях и сердце, включая клапаны);
• ХСН;
• трансплантация сердца;
• СД и метаболический синдром;
• заболевания периферических артерий и операции/вмешательства на магистральных сосудах;
• пациенты с искусственным левым желудочком;
• пациенты с искусственным водителем ритма, кардиовертером-дефибриллятором и ресинхронизирующим устройством.

Наконец, ключевые компоненты программы для некоторых категорий пациентов с более высоким риском рассматриваются отдельно от общей популяции (дополнительный материал табл. XVIII—XXII). Эта подгруппа включает пожилых пациентов, женщин и пациентов с перенесенной транзиторной ишемической атакой/инсультом, хронической обструктивной болезнью легких, почечной недостаточностью.

Отдельные вопросы для обсуждения

Роль первичной медицинской помощи. После завершения ранних фаз КР большая роль принадлежит обеспечению отдаленного наблюдения за пациентами, которое зависит от вовлечения первичного звена здравоохранения и социальных служб. Плавный переход между госпитальным этапом и последующим наблюдением пациентов в первичном звене может быть обеспечен при тесном взаимодействии всех во­влеченных в процесс сторон, каждая из которых имеет свои задачи в деле оптимального осуществления рекомендаций по ВП.

Взаимодействие. Эффективное взаимодействие между всеми специалистами, вовлеченными в проведение КР, может помочь уменьшить переживания и улучшить самочувствие пациентов, их семей и друзей. Специалисты первичного звена обычно имеют детализированную информацию о социальном и медицинском статусах пациента, что очень важно для понимания значения диагноза ИБС для пациента и его семьи. Вовлечение членов семьи в реабилитационные программы может быть полезным, обеспечивая, таким образом, поддержку для пациентов и способствуя их восстановлению после острого кардиального осложнения. Это вовлечение членов семьи может быть инициировано членами мультидисциплинарной команды из специалистов первичного звена здравоохранения.

В большинстве систем здравоохранения врач первичного звена является связующим звеном между пациентами, больницей и тем профессионалом, к которому в первую очередь обращаются за помощью люди при возникновении медицинских проблем. Врачи первичного звена могут способствовать тому, чтобы работа между всеми специалистами, обеспечивающими КР и ВП, была скоординирована с целью повышения эффективности. Хорошая координация позволяет избежать дублирования усилий и предложить пациенту выбор между госпитальной реабилитацией и реабилитацией на дому в разные периоды времени: интеграция госпитальной реабилитации и реабилитации, проводимой на дому, повышает эффективность ВП [23].

Длительное наблюдение. Хотя ответственность за соблюдение рекомендаций по оздоровлению образа жизни и приему лекарст­венных препаратов лежит на пациентах, тем не менее им должна быть предоставлена непрерывная поддержка для облегчения выбора в пользу здорового образа жизни. Эта поддержка должна обеспечиваться первичным звеном здравоохранения. Врачи общей практики (участковые врачи) должны следить за тем, чтобы их пациенты были осведомлены о важности соблюдения здорового образа жизни и приема препаратов с целью снижения риска развития кардиальных осложнений. ВП ИБС эффективна [25—27], и она более эффективно осуществляется через организованный спланированный анализ, нежели на случайной основе [28]. Для пациентов с осложнениями важно обеспечить регулярный доступ к специалистам.

Принятие во внимание индивидуальных нужд. Анализ сви­­детельствует о том, что реже принимают участие в прог­раммах КР социально неблагополучные лица, женщины и пожилые люди [29—31]. Эти люди часто обращаются к врачам первичного звена по другим причинам, в связи с этим важно создать условия для их участия в КР. Невнимание к этой категории лиц с ее спецификой приводит к их отказу от участия в КР и как результат — к увеличению расхождения в состоянии здоровья между социальными классами. Врачи первичной сети здравоохранения находятся в позиции, которая позволяет им правильно понять потребности пациентов, нужды и приоритеты местного сообщества.

Поддержка общества. В дополнение к медицинским программам КР оказать поддержку пациентам могут группы самопомощи (клубы пациентов) на местном уровне, однако следует принять во внимание, что не каждый пациент готов посещать такие группы. Для пациентов, для которых посещение подобных групп неприемлемо, единственным источником поддержки остаются врачи первичной медицинской помощи, которые будут пытаться помочь им добиться контроля ФР, соблюдения прин-ципов здорового образа жизни и приверженности назначенной схеме лечения. Они также могут проинформировать пациентов о возможностях получения помощи в улучшении их физического и психосоциального здоровья из местных источников социальной и общественной поддержки.

Вопросы финансирования. Участие служб первичной медицинской помощи в проведении КР и ВП требует выделения соответствующих ресурсов. При предоставлении услуг на базе служб первичной медицинской помощи возникают затраты, касающиеся персонала и расходных материалов [33]. Необходимо учитывать, что возрастающее применение КР может привести к увеличению стоимости назначений, что в некоторых странах, например в Великобритании, ложится бременем на бюджет служб первичной медицинской помощи, соответственно необходимо выделение финансирования для покрытия этих средств.

Роль ассоциаций пациентов. Ассоциации пациентов чаще всего являются добровольными объединениями, цель которых — поддержка и консультирование кардиологических больных, членов их семей и людей, ухаживающих за больными, предоставление советов и необходимой информации на бесплатной основе.

В подобные ассоциации входят по большей части сами пациенты, их родственники и друзья, но в их состав могут также входить врачи и другие медицинские работники. Эти ассоциации были вовлечены в организацию и интеграцию программ КР и ВП на базе больниц, учреждений первичной медицинской помощи [34].

Они активно вовлекали медицинских сестер и других медицинских работников различных учреждений здравоохранения в мероприятия по формированию здорового образа жизни. Подобные ассоциации могут играть роль в проведении профилактического консультирования по некоторым аспектам здорового образа жизни, например по физической активности, питанию и курению, обеспечивая эффективное обучение пациентов и самоконтроль заболевания. Прошедшие обучение пациенты, становясь проводниками идей здорового образа жизни, могут в дальнейшем сами участвовать в создании ассоциаций пациентов, поддерживающих программы КР и ВП.

Ассоциации кардиологических пациентов были предложены для содействия повышению приверженности пациентов программам КР и физическим тренировкам, минимизации выбывания пациентов из программ, повышения взаимопонимания в группе (что дает пациентам психологическое преимущество), непрерывной поддержки и обучения пациентов. Опубликовано небольшое число статей на данную тему, совокупный анализ которых затруднен в связи с гетерогенностью вмешательств, различиями в изучаемых популяциях, критериях качества наблюдения и индикаторах оценки эффективности. Необходимо проведение большего числа исследований с целью формулирования четких рекомендаций по форме и содержанию программ обучения самопомощи в КР.

Финансирование

На проведение данного исследования не было выделено гранта от каких-либо финансовых учреждений в государственном, коммерческом или благотворительном секторах.

Технический перевод текста на русский язык подготовлен Г.В. Сечкиной.