ВВЕДЕНИЕ
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1, 2]. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1, 2].
ВП относятся к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. Согласно официальной статистике (Роспотребнадзор), заболеваемость ВП в 2017 г. составила 412,3 на 100 тыс. населения со снижением ростом этого показателя по сравнению с 2016 г. на 1,4% [3]. Наиболее высокие цифры заболеваемости были отмечены в Дальневосточном и Поволжском федеральным округах (565,3 и 510,2 на 100 тыс. населения соответственно) [3].
По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она равняется 1–11,6‰, в старших возрастных группах – 25–44‰ [4, 5]. В США ежегодно регистрируется 5–6 млн случаев ВП, при этом >1,5 млн пациентов нуждаются в госпитализации [6, 7]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в России в 2017 г. на долю пневмоний приходилось 42%, а связанная с ними смертность в 2017 г. составила 17,3 на 100 тыс. населения [8].
Витамин D имеет большое значение в поддержании функций опорно-двигательного аппарата, а также, как выяснилось, иммунной системы. Он регулирует рост и дифференцировку нескольких типов клеток, участвующих в иммунной реактивности, проявляя противовоспалительные и иммунорегуляторные свойства [9–11]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D увеличивает риск заболевания гриппом, COVID-19 и другими острыми инфекциями дыхательных путей. Согласно экспериментальным данным, он вовлечен в развитие противовирусного и противобактериального ответа, особенно против оболочечных вирусов. По всей вероятности, вирулицидная и бактерицидная активность витамина D опосредована его способностью индуцировать экспрессию антимикробных пептидов [12]. Следовательно, это соединение может играть ключевую роль во взаимодействии между врожденными и адаптивными путями иммунной системы [13].
В то же время ряд работ опровергает влияние уровня витамина D на развитие пневмонии.
В ходе исследований авторы добавляли к стандартной антимикробной терапии однократно высокие дозы данного витамина, при этом достоверных результатов по уменьшению длительности заболевания и рентгенологическому разрешению пневмонии получено не было [14–17].
Исследования влияния витамина D на течение пневмонии у детей также имели противоречивые результаты. Отдельные авторы говорят о снижении продолжительности заболевания и риска повторной пневмонии [18]. Неубедительные данные, возможно, обусловлены постепенным увеличением концентрации витамина D в организме у детей, без учета генетических особенностей полиморфизма генов к рецептору этого витамина.
В целом, все известные на сегодняшний день данные о влиянии витамина D на течение пневмонии являются недостаточно достоверными и противоречивыми.
Цель исследования – выявить или опровергнуть зависимость между концентрацией витамина D в сыворотке крови и тяжестью течения ВП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основную группу исследования были включены 86 пациентов с ВП различной этиологии среднетяжелого и тяжелого течения, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении и ОРИТ ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»: 46 (53,4%) мужчин и 40 (46,51%) женщин европеоидной расы (средний возраст 52,8+4,8 лет). Группу контроля составили 50 относительно здоровых добровольцев без бронхолегочной и другой тяжелой сопутствующей патологии – 30 (60%) мужчин и 20 (40%) женщин (средний возраст 48,7+3,6 лет).
Критериями невключения служили декомпенсированная хроническая сопутствующая патология, онкологический процесс, другие инфекционные заболевания (ВИЧ, туберкулез, гепатиты), включая COVID-19. Все участники исследования в течение 3 мес до начала и во время исследования не принимали добавки витамина D.
Диагноз ВП выставлялся на основании соответствующих клинических рекомендаций от 2018 г.
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может применяться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.
В зависимости от тяжести ВП пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: 1-я – 48 человек со среднетяжелым, 2-я – 38 больных с тяжелым течением заболевания.
Участникам исследования проводилось стандартное обследование согласно существующим рекомендациям. Уровень витамина D в сыворотке крови определялся с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. Показатели ≥30 нг/мл расценивались нами как достаточный уровень этого витамина, 29–20 нг/мл – как недостаточный, <20 нг/мл – как дефицит витамина D, <10 нг/мл – как тяжелый его дефицит [19, 20].
Продолжительность исследования составила 6 мес. Первичной точкой был набор пациентов с ВП различной степени тяжести, обследование в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при ВП и обследование этих пациентов на содержание витамина D в сыворотке крови. Конечной точкой служило определение зависимости между витамином D и тяжестью течения пневмонии, а также выявление у витамин-D-дефицитных пациентов осложнений и неблагоприятных исходов ВП.
При проведении исследования авторы руководствовались принципами Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования» с поправками от 2013 г. и нормативными документами Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России № 200 от 01.04.2016.
Процедура статистической обработки осуществлялась с помощью прикладного пакета программ STATISTICA 10.0 и электронных таблиц Excel 2007. Оценка соответствия признака закону нормального распределения проводилась с применением критериев Колмогорова–Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро–Уилка. Методы описательной статистики включали вычисление среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD) при нормальном распределении данных и использование медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (Ме [Q25%–Q75%]) для представления данных, не подчиняющихся закону нормального распределения. С целью оценки межгрупповых различий независимых групп использовались U-критерий Манна–Уитни и t-критерий Стьюдента. Сравнение групп по категориальному признаку производилось методом χ2 с поправкой Йетса. Корреляционный анализ выполнялся с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Результаты исследования считались статистически значимыми при значении р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При поступлении в стационар у всех участников был взят анализ крови на содержание витамина D. У больных ВП, вне зависимости от возраста и степени тяжести заболевания, общее содержание этого витамина в сыворотке крови в начале исследования оказалось достоверно ниже, чем в контрольной группе: 15,02 [8,47–21,64] против 27,47 [24,25–30,15] нг/мл (р=0,00001). При этом в основной группе достаточный уровень витамина D отмечался у 15%, недостаточный – у 17%, дефицит – у 42%, тяжелый дефицит – у 26% пациентов.
Нами была определена зависимость между течением ВП и уровнем витамина D. При ВП тяжелого течения (2-я подгруппа основной группы) средний его уровень равнялся 11,08 [9,95–11,72] нг/мл, что было достоверно ниже, чем у больных ВП средней степени тяжести (1-я подгруппа основной группы), где этот показатель составил 19,08 [14,01–26,83] нг/мл (р <0,05). Полученные данные указывают на зависимость между концентрацией витамина D и тяжестью течения пневмонии.
На рисунке отражена взаимосвязь основных клинических признаков и содержания витамина D в сыворотке крови у больных ВП при поступлении. Отметим, что у пациентов, имевших при поступлении температуру тела более 38,5 °С, выраженный кашель с мокротой гнойного характера и сатурацию ниже 90%, уровень витамина D составил 15,85+6,83 нг/мл, тогда как у больных с температурой меньше 38,5 °С, невыраженным кашлем и SpO2 в диапазоне 91–93% – 22,3+4,87 нг/мл (р=0,02).
С помощью компьютерной томографии была обнаружена отрицательная связь между уровнями витамина D в сыворотке крови и объемом поражения легочной ткани: в частности, содержание этого витамина оказалось значительно ниже у больных с двусторонним поражением легких либо с полисегментарной или долевой пневмонией (p=0,0001), чем у пациентов с односторонним очаговым поражением легких.
Также было выявлено, что чем ниже у пациентов уровень витамина D, тем чаще у них имели место осложнения пневмонии, такие как плевриты, дыхательная недостаточность, абсцесс легкого, сепсис. Все умершие пациенты (6 человек), причиной смерти которых стала ВП, имели тяжелый дефицит витамина D – 4,89 [3,38–7,06] нг/мл. Отношение шансов летального исхода при содержании витамина D менее 10 нг/мл составило 3,28 (доверительный интервал: 0,9–11,97).
В 1-й подгруппе исследованных больных (со среднетяжелым течением ВП) при наличии дефицита витамина D (менее 20 нг/мл) абсолютный риск развития осложнений пневмонии составил 0,48, или 48%, тогда как при уровне достаточном уровне витамина D (более 30 нг/мл) – 0,21, или 21%. При этом во 2-й подгруппе основной группы (тяжелое течение ВП) в случае дефицита витамина D (<20 нг/мл) абсолютный риск возникновения осложнений возрастал до 0,68, или 68%, а при недостаточном его содержании (20–29 нг/мл) составлял 0,43, или 43%.
Наконец, в нашем исследовании более низкие уровни витамина D в сыворотке крови были ассоциированы с большей общей продолжительностью и с более длительным рентгенологическим разрешением ВП (r=-0,47, p=0,04).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленном исследовании мы подтвердили, что дефицит витамина D в сыворотке крови влияет на тяжесть течения ВП, увеличивает риск неблагоприятных исходов и смерти. Полученные результаты, по-видимому, связаны с ролью витамина D в регуляции обмена антимикробных пептидов и их влиянии на течении ВП. Поскольку дефицит этого витамина служит фактором риска развития пневмонии, а также связан с недостаточным ответом врожденной иммунной системы, рекомендовано тестирование на его содержание в сыворотке крови при признаках снижения активности иммунного ответа. Дефицит витамина D необходимо лечить до достижения оптимального диапазона его значений (40–60 нг/мл) в течение всего года.
