Диагностика. Комментарии
• Указанные в схеме возможные жалобы при фибрилляции предсердий (ФП) довольно неспецифичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и патологиях сердечно-сосудистой системы. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА).
• Скрининг на ФП (регистрация электрокардиограммы) рекомендован пациентам старше 65 лет при прохождении диспансерного обследования в рамках сопутствующей кардиальной патологии, лицам с высоким риском развития инсульта (не реже 1 раза в 12 мес.): уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиоло-гов (EОК) – IВ (уровень убедительности рекомендаций (УУР) – B, уровень достоверности доказательств УДД – 3). К сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), повышающим риск развития нарушений ритма сердца, относятся приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II–IV функционального класса. Добавим, что АГ повышает риски развития не только ФП, но и острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ, ТИА), а также является моди-фицируемым фактором риска кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. К другим значимым факторам риска ИИ и ТИА относится наличие этих заболеваний в анамнезе. Пациентам с ТИА или ИИ для выявления ФП рекомендован скрининг посредством ре-гистрации электрокардиограммы (ЭКГ) с последующим мониторированием ЭКГ-дан-ных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) в течение как минимум 72 ч: ЕОК – IВ (УУР – С, УДД – 4).
У пациентов с подозрением на ФП требуется сбор полного медицинского и семейного анамне-за для оценки семейной предрасположенности и наличия факторов риска развития ФП: ЕОК – IВ (УУР – В, УДД – 2). Кроме пожилого возраста и вышеуказанных ССЗ, ассоци-ированные клинические состояния, служащие маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца, включают нарушения функции щитовидной железы (в том числе субклинические), избыточную массу тела и ожирение, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ сна.
Всем пациентам с подозрением на ФП рекомендуется пальпаторная оценка пульса в покое для выявления бессимптомного пароксизма ФП: ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 5). Также в рамках физикального обследования всем пациентам рекомендуется определение антро-пометрических данных для выявления избыточной массы тела / ожирения и признаков другой сопутствующей патологии: ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 5).
С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на это заболевание рекомендована регистрация ЭКГ: ЕОК – IВ (УУР – C, УДД – 5). У многих пациентов диагностика ФП не вызывает затруднений: аритмия в этом случае проявляется типич-ными симптомами, сопровождающимися характерными ЭКГ-изменениями на записи стандартной ЭКГ с 12 отведениями. Общепринятым условием для постановки диагноза ФП служит запись аритмии при регистрации ЭКГ с 12 отведениями длительностью ≥0 с; консенсусным решением является необходимая продолжительность аритмии ≥30 с на устройствах ЭКГ с одним или несколькими отведениями.
• При наличии у пациента симптомов, связанных с ФП (сердцебиение, одышка при физи-ческой нагрузке, боли в грудной клетке, слабость, усталость и др.), рекомендована их оцен-ка (влияние на повседневную жизнь пациента) посредством модифицированной шкалы сим-птомов EHRA (табл. 1) до и после начала лечения для определения бремени ФП и эффек-тивности терапии: ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 4).
• Симптомным пациентам рекомендовано выполнение длительного мониторирования
ЭКГ-данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами: ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 5).
Всем пациентам с ФП рекомендована эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки сердечной струк-туры и функции: ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 5). ХСН / дисфункция левого желудочка, верифицируемые посредством ЭхоКГ, учитываются при расчете риска тромбоэмболи-ческих осложнений у пациентов с ФП для определения необходимости назначения ан-тикоагулянтной терапии (см. табл. 3 в разделе «Лечение. Комментарии»). Сопутствующая гипертрофическая кардиомиопатия при ФП, также выявляемая с помощью этого метода, определяет необходимость назначения антикоагулянтной терапии независимо от риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc. Наличие/отсутствие ми-трального стеноза средней/тяжелой степени – один из основных критериев при выборе стартовой антикоагулянтной терапии (см. раздел «Лечение»).
Для верификации диагноза ФП использование лабораторных методов не требуется, одна-ко они рекомендованы в процессе динамического наблюдения пациента с целью оценки наличия/активности сопутствующей экстракардиальной патологии, противопоказаний/ ограничений к приему антикоагулянтных средств (при наличии показаний к такой терапии). Перед назначением любого антикоагулянтного препарата необходимо исключить анемию, определить функцию печени и почек, выявить потенциальные источники кро-вотечений. Список соответствующих лабораторных и инструментальных исследований приведен в таблице 2.
Лечение. Комментарии
• Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тром-боэмболий, которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже в полости левого предсердия. В структуре всех тром-боэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Среди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее неблагоприятный прогноз, что обусловлено высо-кой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.
• Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc (табл. 3): ЕОК – IC (УУР – С, УДД – 4). Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3: ЕОК – IА (УУР – В, УДД – 2).
• Независимо от числа баллов по шкале CHA2DS2-VASc назначение пероральных антикоагу-лянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендовано всем боль-ным ФП с гипертрофической кардиомиопатией (ЕОК – IВ; УУР – А, УДД – 3) и амилоидозом (ЕОК – IВ; УУР – С, УДД – 4).
• Мужчинам с 1 баллом и женщинам с 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендовано с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента с ФП: ЕОК – IIaB (УУР – В, УДД – 2). Истинная частота инсульта и системных эмболий у лиц мужского пола, имеющих 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьируется – от 0,5 до 2,8% в год. Решение о назначении пероральных антикоагулянтов у данной категории больных должно приниматься на основе индивидуального соотношения риска (угрозы кровотечений) и пользы (снижения риска тромбоэмболических осложнений).
Принципы принятия такого решения отражены в схеме лечения, части II.
• Не рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений: ЕОК – IIIB (УУР – С, УДД – 4).
• Всем пациентам с ФП перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оце-нивать риск кровотечений, проводить активный поиск модифицируемых и немодифицируемых факторов риска кровотечения: ЕОК – IIaB (УУР – В, УДД – 3). Целью выявления пациентов с высоким риском кровотечений является прежде всего не отказ от приема пероральных антикоагулянтов, а определение индивидуального регламента ведения больного, включа-ющего мероприятия по коррекции модифицируемых факторов риска и контроль безопас-ности терапии. Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение среди которых имеет шкала HAS-BLED (табл. 4).
• Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению пероральных антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска (табл. 5), а при на-личии немодифицируемых факторов выбрать препарат, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования).
• Пациентам с ФП (за исключением больных с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянт-ную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых ораль-ных антикоагулянтов (ПОАК) – апиксабана или дабигатрана этексилата или ривароксаба-на или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению): ЕОК – IA (УУР – А, УДД – 1). При этом рекомендовано назначать полные дозы ПОАК (апиксабан 5 мг 2 раза/сут.; дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза/сут.; ривароксабан 20 мг 1 раз/сут.; эдоксабан 60 мг 1 раз/сут.) как обеспечивающие максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний): ЕОК – IA (УУР – В, УДД – 1). Специальные показания к приему пониженных доз ПОАК при ФП отражены в таблице 6.
• Добавим, что принятие решения о необходимости антикоагулянтной терапии и выборе кон-кретного препарата у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии (с клиренсом креатинина <15 мл/мин. или находящихся на программном диализе) должно осущест-вляться в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой специалистов на основе соотношения риска тромбозов и кровотечений. Пациенты этой категории харак-теризуются очень высоким риском как тромботических, так и геморрагических осложне-ний. Целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с ХБП V стадии не дока-зана в рандомизированных контролируемых исследованиях, результаты наблюдательных исследований противоречивы. Данные об оптимальных пероральных антикоагулянтах и их дозах основываются на сложившейся клинической практике и фармакокинетических исследованиях. В России единственным пероральным антикоагулянтом, одобренным для пациентов с ХБП V стадии, остается варфарин. В последнее время появились результаты небольших исследований, свидетельствующие о том, что апиксабан и ривароксабан, по крайней мере, не уступают варфарину с точки зрения соотношения эффективности и безопасности у пациентов с ХБП V стадии.
• В случае назначения варфарина рекомендовано достижение максимального времени пребы-вания значений международного нормализованного отношения (МНО) в пределах терапев-тического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать: ЕОК – IA (УУР – В, УДД – 3). Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥ 70%. Принятые ранее значения МНО 1,6–2,2 для пожилых пациентов в на-стоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0. К более низким значениям МНО в пределах це-левого диапазона (2,0–2,5) следует стремиться при приеме варфарина в комбинации с ан-титромботическими препаратами (ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелом) или при возобновлении терапии после кровотечения.
• Во время подбора индивидуальной дозы варфарина (табл. 7) необходимо контро-лировать МНО каждые 3 дня до получения двух последовательных близких значений в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции. В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 4–6 нед. В случае развития чрезмерной гипокоагуляции, изменения дозы варфарина или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4–5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапев-тическом диапазоне.
Если на фоне терапии варфарином значения МНО часто находятся за пределами целевого диапазона (время в терапевтическом диапазоне ≤ 70%), рекомендовано назначение ПОАК (если нет противопоказаний): ЕОК – IIaA (УУР – А, УДД – 1). Принципы перевода паци-ента с варфарина на ПОАК представлены в таблице 8.
• Пациентам с ФП и митральным стенозом умеренной или тяжелой степени либо с механи-ческим искусственным клапаном сердца с целью профилактики тромбоэмболических ос-ложнений рекомендованы только антагонисты витамина К (варфарин): ЕОК – IB (УУР – В, УДД – 2). ПОАК не рекомендованы для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с механическими клапанами сердца (ЕОК – IIIB; УУР – С, УДД – 4) и с умерен-ным и тяжелым митральным стенозом (ЕОК – IIIC; УУР – В, УДД – 1).
• При назначении варфарина пациентам с умеренным или тяжелым митральным стено-зом диапазоном МНО составляет 2,0–3,0, у больных с механическим протезом сердечного клапана целевое МНО определяется позицией и типом протеза, а также наличием допол-нительных факторов риска тромбоэмболических осложнений. Поскольку ФП является одним из таких дополнительных факторов риска, это определяет более высокие целевые значения МНО в этой группе пациентов. Соответственно, при имплантации современ-ного двустворчатого механического протеза пациенту с ФП целевое МНО составляет 3 (допустимый диапазон 2,5–3,5) независимо от позиции протеза.
• Длительность терапии варфарином у пациентов с ФП без ревматического поражения сердца после установки биопротеза митрального клапана / биопротеза аортального клапа-на составляет 3 мес., после чего допустимо назначение ПОАК.
