Диагностика. Комментарии
Головная боль при мигрени сосредоточена преимущественно в области виска, глаза и темени, но зачастую может начинаться в области затылка. Интенсивность боли при этом превышает 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (средняя или выраженная боль).
• К наиболее частым триггерам пароксизмов мигрени относятся:
– стресс или расслабление после стресса, тревожные или депрессивные расстройства, переутомление;
– изменения погоды;
– менструация (перименструальное «окно»), овуляция, применение заместительной гормональной эстроген-содержащей терапии или оральных контрацептивов;
– голодание, употребление сыра, шоколада, орехов, копченостей, куриной печени, авокадо, цитрусовых или кофеин-содержащих продуктов, прием алкоголя (прежде всего красного вина);
– недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, воздействие яркого или мерцающего света, шум, пребывание на высоте.
• Частота приступов мигрени у пациентов и регулярность приема ими лекарств с целью купирования боли могут существенно варьироваться, что также уточняется при сборе анамнеза. Избыточный прием пациентом любых препаратов с обезболивающим действием для купирования цефалгии (лекарственный абузус) может быть фактором «наложения» на мигрень лекарственно-индуцированной головной боли (подробнее см. пункт 7 комментариев).
• При мигрени с аурой (до 20% всех случаев заболевания) приступу головной боли предшествуют неврологические (зрительные, чувствительные, речевые, реже двигательные) нарушения, которые постепенно нарастают в течение 5–20 мин. до начала или во время приступа боли, длятся, как правило, не более 1 ч (двигательные нарушения – до 72 ч) и далее полностью проходят. Клинические особенности различных форм ауры (мигрени с аурой) представлены в таблице 1. Чаще всего среди них встречается мигрень с типичной аурой. В редких случаях после ауры головная боль не возникает (типичная аура без головной боли).
• Для мигрени типичен наследственный анамнез с возникновением первых приступов в возрасте до 20 лет и наличием аналогичных головных болей у родственников пациента. Больные при расспросе могут указывать на особые периоды своей жизни, во время которых течение мигрени менялось: это может быть урежение или полное прекращение пароксизмов головной боли в период беременности или с наступлением менопаузы, усиление/ хронизация заболевания вследствие эмоционального стресса, депрессии и/или тревоги, избыточного приема анальгетиков, использования гормональных пероральных контрацептивов и в период преклимакса.
• У пациентов с подозрением на мигрень рекомендуется при помощи расспроса выявлять сопутствующие коморбидные нарушения, в первую очередь депрессию, тревожные расстройства, нарушение сна и другие болевые синдромы: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. В анамнезе пациентов с мигренью наряду с депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами сна распространены другие хронические болевые синдромы, в том числе боль в спине и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, синдром раздраженного кишечника, аллергия, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания. Коморбидные заболевания/состояния способствуют утяжелению течения и учащению приступов мигрени (ее хронизации), ухудшают состояние пациентов между приступами головной боли, приводят к более выраженной дезадаптации, худшему прогнозу.
• Пациентам с подозрением на мигрень рекомендуется исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы головной боли: УУР – С, УДД – 5. При типичном течении мигрени патологические изменения в неврологическом статусе не наблюдаются, однако могут отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I–III степени), напряжение и болезненность перикраниальных мышц при пальпации. При выявлении в неврологическом статусе органической симптоматики (менингеальных, общемозговых и/или очаговых неврологических знаков) проводятся дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, выбор которых определяется характером патологических изменений и их предполагаемой этиологией.
Признаки, свидетельствующие в пользу возможной вторичной (симптоматической) головной боли («сигналы опасности»), приведены в таблице 2.
• Всем пациентам с жалобами на характерную головную боль рекомендуется клиническая диагностика мигрени на основе специфических клинических проявлений ее отдельных форм в соответствии с диагностическими критериями последней версии Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) в рамках первичного или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога: УУР – С, УДД – 5. Диагностические критерии мигрени без ауры отражены в таблице 3.
• У всех пациентов с мигренью рекомендуется клиническая диагностика мигренозной ауры в рамках первичного или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога с целью выбора дальнейшей тактики лечения: УУР – С, УДД – 5. Диагностические критерии мигрени с аурой представлены в таблице 4. Не следует путать ауру с продромальными симптомами, которые могут развиваться за несколько часов до начала приступа мигрени, а именно с гиперчувствительностью к свету, звукам и запахам, изменением аппетита, жажды, эмоциональным возбуждением или чувством разбитости.
• У пациентов с частыми приступами мигрени (≥ 15 дней с головной болью в течение месяца) рекомендуется клиническая диагностика хронической мигрени в рамках первичного или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога: УУР – С, УДД – 5. Определение числа дней с головной болью в месяц на протяжении последних 3 мес. (в том числе количества дней с мигренью в месяц), а также клинических характеристик боли с целью сопоставления этих данных с диагностическими критериями хронической мигрени (табл. 5) проводится путем расспроса пациента и анализа дневника головной боли (при наличии такового). Еще один важный диагностический критерий хронической мигрени – типичные приступы эпизодической мигрени в начале заболевания.
• В отличие от хронической мигрени, при эпизодической ее форме частота приступов головной боли не превышает 14 дней в месяц (в среднем 2–4 дня). Мигрень с кратностью приступов головной боли от 11 до 14 в месяц расценивается как «частая эпизодическая».
Лабораторные и инструментальные исследования рекомендованы пациентам, имеющим хотя бы один «сигнал опасности», указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной головной боли и/или осложнений мигрени (вторичной головной боли), а также при нетипичной клинической картине мигрени: УУР – С, УДД – 5. В случае типичной клиники мигрени и нормальных данных неврологического осмотра пациента дополнительные обследования не рекомендованы: УУР – С, УДД – 5.
Критерии вторичной головной боли суммированы в таблице 6.
• Различные формы мигрени, которые указываются в диагнозе, и их характеристики обобщены в таблице 7. Добавим, что в приложении к МКГБ-3 (2018) дополнительно выделены истинная менструальная мигрень, при которой приступы заболевания возникают только в перименструальный период (за 2–3 дня до и в первые 3 дня менструации), и мигрень, связанная с менструацией, когда провокаторами пароксизма мигрени выступает не только менструация, но и другие триггеры.
Хронической и частой эпизодической мигрени нередко сопутствует лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ, табл. 8). В этом случае боль имеет смешанный характер: мигренозные боли сочетаются с цефалгиями, подобными головной боли напряжения, в виде диффузной монотонной чаще утренней или ночной боли давящего или сжимающего характера, интенсивность которой нарастает по мере ослабления действия ранее принятого обезболивающего лекарства. Типичные проявления длительно существующей ЛИГБ включают ночной прием обезболивающих, применение этих средств «впрок» на стадии слабой головной боли для предотвращения ее усиления, жалобы на трудности концентрации внимания, снижение памяти и работоспособности. ЛИГБ, как правило, облегчается после отмены препаратов злоупотребления. Добавим, что эта форма цефалгии способствует увеличению количества эпизодов головной боли и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации мигрени. При выявлении у пациента с хронической мигренью клинических признаков ЛИГБ следует выставить два диагноза, например: «Хроническая мигрень. ЛИГБ, связанная с избыточным применением триптанов».
Лечение. Комментарии
• При мигрени рекомендуется поведенческая терапия, направленная на модификацию образа жизни пациента, в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога; при повторном приеме проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний: УУР – В, УДД – 1. Основные положения поведенческой терапии включают:
– разъяснение пациенту доброкачественной природы и механизмов мигрени (разведущение в наличии органической причины головной боли);
– обоснование нецелесообразности проведения дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на вторичный характер головной боли);
– обсуждение роли провокаторов приступов мигрени и необходимости их избегать;
– информирование о факторах риска хронизации заболевания (стресс, психические и другие коморбидные состояния), необходимости их профилактики и лечения;
– разъяснение целей терапии мигрени, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.
• Пациентам, злоупотребляющим лекарственными препаратами с анальгетическим действием, отдельно следует разъяснить роль лекарственного абузуса в хронизации мигрени, необходимость вре́менного отказа от приема и строгого постоянного контроля количества принимаемых обезболивающих средств.
Рекомендуется лечение приступа мигрени для уменьшения интенсивности, длительности головной боли, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента в рамках первичного или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога с назначением лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга: УУР – С, УДД – 5. Назначать медикаментозную терапию рекомендуется в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента: УУР – С, УДД – 5.
Легким считается приступ мигрени, во время которого пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю и профессиональную работу, средним – когда выполнение этих видов деятельности существенно ограничено.
• Анальгетики и антипиретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включенные в клинические рекомендации Минздрава «Мигрень» (2024) как возможные средства купирования приступов мигрени легкой/средней степени тяжести, представлены в таблице 9. При выборе препаратов этой группы следует иметь в виду:
– препаратом первого выбора среди них считается ибупрофен в разовой дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения;
– НПВП и ацетилсалициловая кислота более эффективны, чем парацетамол;
– при использовании НПВП необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и риск кровотечений;
– быстрорастворимые формы НПВП (кетопрофен в виде лизиновой соли в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь в дозах 40 или 80 мг, диклофенак 50 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь) действуют быстрее по сравнению с соответствующими таблетированными формами;
– для контроля правильного применения обезболивающих препаратов и снижения риска ЛИГБ целесообразно ведение дневника головной боли.
• Не рекомендуются для купирования приступов мигрени любые препараты с метамизолом натрия (из-за риска развития агранулоцитоза), опиоидные анальгетики и обезболивающие средства, содержащие кодеин или барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и ЛИГБ).
Тяжелым считается приступ мигрени, при котором пациенту необходим постельный режим.
• При тяжелых приступах мигрени и в случае неэффективности других анальгетиков, антипиретиков и НПВП рекомендуются селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны) – суматриптан, элетриптан, золмитриптан и ризатриптан: УУР – А, УДД – 1. Дозировки и общие принципы применения препаратов этого класса для купирования приступов мигрени приведены в таблице 10.
• Основные противопоказания к назначению триптанов включают ишемическую болезнь сердца, окклюзионные заболевания периферических сосудов, неконтролируемую артериальную гипертензию, мигрень со стволовой аурой.
• Все нежелательные эффекты, возникающие при приеме триптанов (табл. 10), как правило, являются легкими, быстро проходят и не требуют отмены терапии.
• В связи с наименьшим констрикторным эффектом на коронарные артерии наиболее безопасным триптаном для пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний является элетриптан.
• Применение золмитриптана в форме назального спрея предпочтительно у пациентов, которые нуждаются в быстром эффекте препарата (начинает действовать через 15 мин.), а также при выраженной тошноте и рвоте.
• Таблетка ризатриптана, диспергируемая в полости рта, не требует запивания водой, растворяется на языке, что позволяет с успехом использовать ее при наличии выраженной тошноты и рвоты в связи с тем, что жидкость, облегчающая проглатывание обычной таблетки, может усиливать сопутствующие диспептические проявления приступа мигрени.
Для лечения тяжелого приступа мигрени, особенно при невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты, рекомендуется внутримышечное (60 мг) или внутривенное (30 мг) введение кеторолака: УУР – А, УДД – 1.
Для лечения приступа мигрени у пациентов с тошнотой и/или рвотой рекомендуется внутримышечное введение метоклопрамида (10 мг) совместно с приемом анальгетика с целью облегчения этих симптомов и улучшения всасывания лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием: УУР – А, УДД – 1. С той же целью возможно и пероральное применение метоклопрамида (10–20 мг) или домперидона (10 мг 3 раза/сут.): УУР – С, УДД – 5.
• Профилактическое лечение мигрени рекомендуется пациентам, у которых наблюдается ≥ 3 тяжелых дезадаптирующих приступа головной боли в месяц при адекватном купировании приступов мигрени или ≥ 8 дней с головной болью в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов: УУР – С, УДД – 5. Другие показания к профилактическому лечению мигрени:
– неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов мигрени;
– хроническая мигрень;
– лекарственный абузус, ЛИГБ;
– подтипы мигрени, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, мигрень со стволовой аурой, гемиплегическая мигрень;
– тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь психические – депрессия, тревога, фобии, диссомния);
– предпочтение профилактической терапии самим пациентом для облегчения течения мигрени и улучшения качества жизни.
• Препараты, рекомендованные для профилактического лечения мигрени, представлены в таблице 11.
• Профилактическое лечение мигрени проводится с соблюдением следующих принципов:
– разъяснение пациенту целесообразности, механизмов действия и возможных побочных эффектов профилактических средств;
– применение препаратов с доказанной эффективностью, начиная с монотерапии;
– назначение препаратов в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (от 3 мес. и более);
– замена выбранного профилактического средства на другой препарат при отсутствии эффекта через 3 мес. терапии (при применении ботулинического токсина типа А-гемагглютинин комплекс – минимум через 6 мес.);
– при достижении искомого эффекта – продолжительное (6–12 мес.) использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе. В дальнейшем возможно предпринять попытку постепенной отмены препарата(ов);
– медленное увеличение дозы препараты для минимизации побочных эффектов;
– избегание ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) побуждает пациента к избыточному применению средств для купирования приступов мигрени (чаще чем 2 дня в неделю);
– учет сопутствующих/коморбидных заболеваний при выборе профилактического средства. В частности, следует выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, антидепрессант у пациента с мигренью и коморбидной депрессией);
– избегание терапии сопутствующего заболевания, которая может способствовать обострению мигрени или увеличению лекарственного абузуса;
– соблюдение длительности профилактической терапии в 6 мес. при эпизодической и 12 мес. при хронической мигрени.
• Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота дней с головной болью (по данным сбора жалоб и анамнеза) сокращается через 3 мес. терапии на ≥ 50% от исходной: УУР – С, УДД – 5.
Для повышения эффективности терапии мигрени фармакологическое лечение рекомендуется комбинировать с немедикаментозными методами: УУР – С, УДД – 5. Комбинированное лечение может рассматриваться как возможный вариант лечения первичной головной боли, в том числе у пациентов, резистентных к фармакотерапии. Нефармакологические методы, применяемые в комплексной терапии мигрени, обобщены в таблице 12.
• Для уменьшения полипрагмазии при лечении коморбидных патологий может быть целесообразным назначение лекарственных средств, обладающих терапевтическим эффектом как при сопутствующих заболеваниях, так и при самой мигрени, например использование амитриптилина или венлафаксина для профилактики мигренозных приступов у пациентов с депрессией.
• У пациентов с частой эпизодической мигренью для предотвращения развития ЛИГБ рекомендуется поведенческая терапия (информирование пациентов) в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога: УУР – В, УДД – 2. Пациенты с частой эпизодической мигренью (≥ 8 дней с мигренозной головной болью в месяц и около 8–10 дней с приемом обезболивающих лекарственных препаратов в месяц) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У таких больных предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.
• Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают:
– информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования приступов мигрени – не чаще 2 дней в неделю и не более 8 дней в месяц;
– разъяснение, что злоупотребление препаратами для купирования приступов мигрени способствует учащению дней с головной болью, хронизации мигрени и развитию ЛИГБ и что единственный путь к облегчению головной боли – отмена препарата(ов) злоупотребления;
– контроль других факторов риска хронизации мигрени (эмоционального статуса, стрессовых жизненных событий, качества сна, приема кофеина, массы тела).
• У пациентов, злоупотребляющих анальгетиками и антипиретиками и/или триптанами, рекомендуются консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приема препаратов, вызвавших ЛИГБ, в рамках первичного или повторного индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога на основании сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга: УУР – В, УДД – 2. К сожалению, эти методы недостаточно эффективны у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессией, тревогой), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими классами лекарственных препаратов с обезболивающим действием одновременно и имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе.
• Для обратной трансформации хронической мигрени в эпизодическую форму рекомендуется отмена лекарственных препаратов с обезболивающим действием, вызвавших ЛИГБ: УУР – А, УДД – 3. Возможна как полная, так и частичная отмена «виновных» препаратов. Отмену анальгетиков и антипиретиков, триптанов можно проводить в амбулаторных условиях, тогда как отмену опиоидов, спазмолитиков, психотропных препаратов и анальгетиков в комбинации, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, – в условиях стационара.
• В период отмены препаратов злоупотребления пациентам с ЛИГБ рекомендуется лечение «рикошетной головной боли» и других симптомов отмены (детоксикационная терапия внутрь или парентерально): УУР – С, УДД – 5. Такое лечение следует проводить в первые 2 нед. периода отмены «виновных» лекарств. Выбор препаратов (табл. 13) определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных средств). В период прекращения приема «виновных» обезболивающих препаратов в качестве альтернативных лекарственных средств могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при наличии у пациента частой эпизодической или хронической мигрени и ЛИГБ, связанной со злоупотреблением обезболивающими лекарственными препаратами, содержащими компоненты из разных классов, для купирования приступов мигрени в период отмены могут быть рекомендованы триптаны. Представители НПВП целекоксиб и напроксен также могут применяться в период отмены как альтернативные лекарственные препараты с обезболивающим действием при условии, что пациент ими ранее не злоупотреблял.
• При назначении пациенту в период отмены глюкокортикостероидов системного действия или НПВП необходимо добавлять к терапии ингибиторы протонной помпы для снижения риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и регидратация, в том числе обильное питье).
• Отдельная проблема – профилактика частой эпизодической и хронической мигрени у пациентов с ЛИГБ. Препараты, рекомендованные в этом случае, представлены в таблице 14. Начинать профилактическую терапию мигрени, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно одновременно с отменой препаратов, вызвавших ЛИГБ, и лечением головной боли отмены, однако ее начало возможно и до отмены «виновных» обезболивающих лекарств.
