Диагностика. Комментарии
• Боль в суставах на протяжении большинства дней предыдущего месяца – ведущий клинический признак остеоартрита (ОА). При этом спектр клинических проявлений полиартроза (генерализованного ОА) зависит от локализации и стадии патологического процесса.
• Для поражения коленного сустава характерны появление боли при ходьбе, нарастание болевых ощущений к концу дня и их уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. В начале заболевания чаще имеют место эпизодически возникающие симптомы в виде болевого синдрома, усиливающегося при нагрузке, приседании на корточки, спуске/подъеме по лестнице, непродолжительной «стартовой» скованности сустава. При прогрессировании болезни клинические проявления становятся более продолжительными, а иногда постоянными. При выраженных стадиях ОА пациента может беспокоить ночная боль. Нередко при гонартрозе отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы, болезненность при пальпации в проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (чаще всего «гусиной лапки»). У 30–50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.
• Для ОА тазобедренных суставов тоже характерно возникновение боли при ходьбе: чаще всего она локализуется в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень, нарастает к концу дня и уменьшается после отдыха. Возможны непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Отметим, что в начале заболевания боль может возникать не в области пораженного сустава, а в коленном суставе, по наружной поверхности бедра, ягодице, поясничной области, что затрудняет диагностику коксартроза. В этих случаях можно выявить ограничение движений в суставе, боль при внутренней ротации ноги в согнутом положении, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. При длительном течении заболевания развивается атрофия мышц бедра и ягодичных мышц. Конечность принимает вынужденное положение (небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения), возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это отзывается появлением боли в спине. Поражение тазобедренных суставов приводит к изменению походки – вначале появляется прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении суставов формируется «утиная походка».
• Основные клинические проявления ОА суставов кистей включают боль при движении и незначительную утреннюю скованность (менее 30 мин.) или тугоподвижность в одном или нескольких суставах в любое время суток. Симптомы обычно имеют интермиттирующее течение и возникают в дистальных (ДМФС), проксимальных межфаланговых суставах (ПМФС), запястно-пястном суставе (ЗПС). Реже поражаются I–III пястно-фаланговые суставы (ПЯФС).
• При поражении I плюснефаланговых суставов (ПФС) наблюдаются ограничение движений в них, боль при движении, особенно при сгибании. Со временем боль может стать постоянной, что ограничивает повседневную активность пациентов. Появляется деформация сустава.
• В случае ОА фасеточных суставов боль обычно носит двусторонний характер и локализуется в паравертебральной области, может иметь различную интенсивность. Она усиливается при движении, в определенных позах (часто при длительном стоянии и разгибании), при ходьбе, уменьшается в состоянии покоя. Болевые ощущения могут носить как периодический (после нагрузки), так и постоянный характер. ОА фасеточных суставов поясничных позвонков – одна из ведущих причин развития хронической неспецифической боли в нижней части спины.
• При изучении анамнеза пациента с подозрением на полиартроз рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома, сопровождающего ОА (уровень убедительности рекомендаций (УРР) – В, уровень достоверности доказательств (УДД) – 2):
– боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
– постепенное начало боли;
– усиление боли при ходьбе/при нагрузке;
– «стартовые боли», возникающие после периодов покоя и проходящие на фоне двигательной активности;
– ночная боль (чаще имеет место при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
– легкая/умеренная припухлость сустава (выраженная припухлость и гипертермия сустава для ОА не характерны);
– утренняя скованность сустава продолжительностью менее 30 мин.;
– крепитация в суставе (хруст, треск или скрип) при активном движении;
– ограничение движений в пораженном суставе;
– изменение походки.
• При разных формах ОА возможно также развитие деформации конечностей: Hallux valgus, варусная или вальгусная деформации коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена в ДМФС и узелки Бушара в ПМФС.
• При физикальном обследовании пациента для диагностики ОА (в том числе дифференциальной) и определения стратегии лечения рекомендуется обращать внимание на следующие основные признаки заболевания: боль в суставах, крепитацию, ограничение движений, увеличение объема суставов, костные разрастания: УРР – В, УДД – 2. Методом пальпации рекомендовано обнаруживать болезненность суставов и периартикулярных тканей, крепитацию, наличие синовита, оценивать состояние связочно-мышечного аппарата (УРР – В, УДД – 2). Дополнительно рекомендовано определять деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деформации), нестабильность, отек периартикулярных тканей, мышечную атрофию (УРР – В, УДД – 2). Для оценки функции суставов рекомендовано изучать объем и качество активных и пассивных движений: УРР – В, УДД – 2. Физикальное обследование больного проводят в положениях стоя и лежа (при оценке локальной болезненности в проекции фасеточных суставов – лежа или сидя). Характерные признаки ОА различных локализаций, выявляемые в процессе физикального обследования, суммированы в таблице 1.
• Всем пациентам с подозрением на полиартроз рекомендовано оценивать интенсивность боли по визуально-аналоговой (ВАШ) или числовой рейтинговой (ЧРШ) или вербальной ранговой шкале (ВРШ) в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе: УРР – В, УДД – 2. Критерии оценки выраженности боли:
– менее 40 мм по ВАШ или менее 4 баллов по ЧРШ – слабая боль;
– 40–70 мм по ВАШ или 4–7 баллов по ЧРШ – боль средней интенсивности;
– более 70 мм по ВАШ или более 7 баллов по ЧРШ – сильная боль.
Что касается ВРШ, то на этой шкале непосредственно указаны разные уровни интенсивности боли (от ее отсутствия до невыносимой боли).
• Оценка выраженности суставной боли – один из факторов, определяющих начальную тактику терапии полиартроза и ее дальнейшую коррекцию (см. схему лечения, часть II).
• Всем пациентам с полиартрозом рекомендуется проводить общетерапевтический осмотр для выявления ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии со стороны почек и органов пищеварения: УРР – С, УДД – 4. Наличие сопутствующих заболеваний ассоциируется с худшими исходами ОА, кроме того, они могут определять противопоказания для назначения «противоартрозных» препаратов.
• Наряду с вышеуказанными методами физикального исследования всем пациентам с подозрением на полиартроз проводится соматическое обследование для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болями в области позвоночника, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов.
• При подозрении на ОА коленных, тазобедренных, мелких суставов и его наличии рекомендовано выполнять рентгенографию соответствующих суставов с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования ОА: УРР – С, УДД – 5. Обзорная рентгенография коленных суставов выполняется в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно в боковой проекции, тазобедренных – в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°, мелких суставов (кистей) – в прямой проекции. Классическими рентгенологическими характеристиками ОА считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты.
• Для ОА мелких суставов НЕ характерны поражение лучезапястных суставов и подвывихи в ПЯФС. У части пациентов с ОА суставов кистей встречается его эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяется деформация по типу «крыла чайки» или «зубьев пилы». Этот фенотип ОА характеризуется частым вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов кистей.
• У пациентов с гонартрозом и коксартрозом целесообразно раз в 1–2 года выполнять рентгенографию коленных и тазобедренных суставов для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания.
• Для диагностики ОА I ПФС и фасеточных суставов рентгенографическое исследование (1-го пальца стопы и позвоночника соответственно) НЕ рекомендовано: УУР – С, УДД – 4 и УРР – С, УДД – 5 соответственно. Вместе с тем использование этих методов может быть целесообразно в рамках дифференциальной диагностики (например, для исключения специфического характера подострой или хронической боли в позвоночнике).
• В качестве дополнительных методов выявления остеонекроза, остеита, синовита, повреждение сухожилий, связок и/или мышц рекомендованы магнитно-резонансная томография (МРТ) коленных, тазобедренных суставов (один сустав) и стопы и/или ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных и тазобедренных суставов: УУР – С, УДД – 4 и УРР – С, УДД – 5 соответственно.
• Наряду со случаями подозрений на вышеуказанные состояния, МРТ коленных суставов помогает выявить ранние структурные повреждения, позволяющие уточнить диагноз при заболевании на ранних стадиях. При ОА суставов кистей МРТ целесообразно выполнять у пациентов только с эрозивным артритом для определения выраженности воспалительного процесса. МРТ при данном фенотипе заболевания позволяет чаще, чем стандартная рентгенография, обнаруживать ассоциированные с ОА эрозии в проксимальных межфаланговых и кортикальные дефекты в ПЯФС. Что же касается МРТ одного отдела позвоночника, то она используется в основном при наличии «красных флажков» для исключения травмы, опухоли, септического поражения, спондилоартрита и других причин специфической (вторичной) боли в спине.
• УЗИ, помимо диагностики синовита, случаев подозрения на повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц, наличие/разрыв кисты Бейкера (для коленных суставов), выявления бурсита, может назначаться в период внутрисуставного введения лекарственных препаратов или зарегистрированных изделий для медицинского назначения при ОА.
• Специфичных для ОА лабораторных тестов в настоящее время не существует. Общий (клинический), биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы) анализ крови, исследование липидограммы, общий (клинический) анализ мочи рекомендованы с целью дифференциальной диагностики и выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств: УУР – С, УДД – 5.
• При наличии синовита с целью дифференциальной диагностики рекомендованы исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду в крови (АЦЦП) и ревматоидного фактора в крови (IgM РФ): УУР – С, УДД – 5. В качестве дополнительного метода в этом случае рекомендовано исследование синовиальной жидкости для дифференциальной диагностики ОА с РА, микрокристаллическими или септическими артритами: УРР – С, УДД – 5.
• Диагностика ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей (табл. 2–4) базируется на классификационных критериях Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR). Диагностика ОА I ПФС, фасеточных суставов основывается на клинических симптомах поражения обозначенных суставов при исключении рентгенологических и лабораторных признаков, указывающих на специфические причины возникновения боли.
С целью снижения риска диагностических ошибок диагноз ОА рекомендуется устанавливать на основании сочетания клинических и рентгенографических критериев: УУР – В, УУР – 2. Добавим, однако, что приведенные рентгенографические критерии ОА коленного и тазобедренного суставов приложимы, скорее, ко II–IV рентгенологическим стадиям заболевания по Келлгрен – Лоуренс, тогда как критерии верификации ОА на ранних стадиях находятся в стадии разработки и пока не могут быть использованы в реальной клинической практике.
• Полиартроз (генерализованный ОА) верифицируется при выявлении ОА в ≥ 3 указанных группах суставов.
Лечение. Комментарии
Всем пациентам с ОА рекомендовано обучение принципам управления заболеванием, которое должно начинаться сразу после постановки диагноза и сопровождать лечение на всем его протяжении: УУР – А, УДД – 1. Обучение проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента и включает информирование о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Соответствующие программы при должном вовлечении пациента в лечебный процесс оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов и позвоночника, качество жизни, приверженность лечению. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе.
Пациентам с ОА настоятельно рекомендуется снижение веса при наличии избыточной массы тела или ожирения: УУР – В, УДД – 1. Снижение веса, особенно в сочетании с лечебной физкультурой (ЛФК), приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния коленных и тазобедренных суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хрящевой ткани. Пациентам с индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 рекомендуется уменьшение веса минимум на 5–7,5% от первоначальных цифр (при недостижении искомой цели с помощью гипокалорийной диеты возможно дополнительное назначение лекарственных средств для лечения ожирения). Недавние исследования убедительно продемонстрировали, что снижение веса на 1% уменьшает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2%. Имеются данные о том, что ожирение увеличивает риск симптоматического ОА 1 ПФС и, напротив, потеря веса может уменьшить интенсивность боли и проявления синовита при этой форме артроза (УДД – 3). Следует отметить, что в рамках программы снижения веса при полиартрозе речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
Пациентам с ОА рекомендуется регулярное выполнение программ физических упражнений, которые способствуют снижению боли и улучшению функциональной активности суставов: УУР – А, УДД – 1. Различные виды упражнений, как то упражнения для укрепления мышц, на растяжку, увеличение гибкости и мобильности, с сопротивлением, нейромышечные и аэробные нагрузки, позволяют уменьшить интенсивность боли, улучшить функцию и качество жизни пациентов с различными стадиями ОА любой локализации. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода ЛФК или комплекса упражнений. Основное значение имеет регулярность их выполнения – на протяжении минимум 8 нед. с постоянным увеличением объема тренировок. При этом не следует делать упражнения, преодолевая боль, необходимо выполнять их без статических нагрузок – лежа, сидя или в бассейне. Также всем пациентам с генерализованным ОА показана регулярная ходьба, которая значимо улучшает клинические проявления заболевания. Для повышения качества лечения целесообразна консультация специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалиста) / инструктора-методиста по ЛФК.
• Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано ортезирование при отсутствии противопоказаний: УУР – В, УДД – 2. Ортезы (брейсы) способствуют снижению боли, повышению функциональной активности (увеличению длины шага, скорости ходьбы) и качества жизни пациентов при ОА коленных суставов. Длительное ношение ортезов показано и для уменьшения боли в I ЗПС. Длинные жесткие ортезы эффективны для снижения интенсивности боли, в то время как короткие жесткие улучшают функциональную активность суставов в этом суставе. Имеются единичные исследования применения ортезов при ОА тазобедренных суставов, в которых при использовании этого метода наблюдались анальгетический эффект (снижение боли при ходьбе и в ночные часы), улучшение биомеханики походки (увеличение длины шага и скорости ходьбы) и увеличение объема движений таза в сагиттальной плоскости. В работах по изучению эффективности ортезов при ОА I ПФС также показано уменьшение боли и улучшение функции в этом суставе.
• Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано использование вспомогательных средств для ходьбы и ношение обуви с амортизирующей подошвой: УУР – В, УДД – 2. Для разгрузки коленных и/или тазобедренных суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке (противоположной пораженной нижней конечности), использование костылей или других вспомогательных приспособлений. Важно, чтобы трость была подходящей высоты и легкой для пациента. Рекомендуется проконсультироваться с врачом по медицинской реабилитации не только для правильного выбора трости или костылей, но и обучения правильному их использованию. Также при необходимости пациентам рекомендовано использовать устройства для облегчения одевания (при выраженном ОА суставов кистей, в том числе эрозивной форме), специальные пуговицы, застежки, приспособления для надевания обуви, средства для перемещения по дому (ручки для поддержки, подъемники для ступеней, специальные высокие кресла и стулья и др.), средства для санитарной гигиены (регулируемые душевые кресла, специальные сиденья для туалета и др.).
Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний рекомендованы физиотерапевтические методы лечения: УУР – В, УДД – 1. Физиотерапевтические методы терапии, назначаемые врачом физической и реабилитационной медицины или врачом-физиотерапевтом, остаются распространенным способом лечения ОА различных локализаций в нашей стране и предлагаются в качестве стратегии самоконтроля боли / дополнения к ЛФК, если пациент считает это полезным. При ОА российскими экспертами рекомендовано назначение локальной криотерапии (особенно при наличии признаков воспаления в коленных суставах, мелких суставах кистей и стоп), возможно применение чрескожной электростимуляции нервов чрескожной короткоимпульсной электростимуляции, ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях суставов, воздействие электрическими полями ультравысокой частоты, синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) и высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия). Можно применять сочетанно импульсные токи, фонофорез, магнитофорез лекарственных веществ, общую и локальную магнитотерапию. Также могут быть рекоменваны электрофорез лекарственных препаратов, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов. При проведении ультрафонофореза наружно используются локальные препараты, рекомендованные для лечения пациентов с ОА. При значимом усилении интенсивности боли после нескольких процедур того или иного метода физиотерапевтического лечения целесообразно отказаться от проведения данной терапии.
• Лечебное тейпирование рекомендуется как вспомогательный метод терапии при ОА: УУР – В, УДД – 1. В последние годы этот метод приобретает популярность в лечении ОА коленных суставов, позвоночника и I ЗПС с целью уменьшения интенсивности боли и улучшения функциональной активности. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рекомендуется как вспомогательный метод лечения при генерализованном ОА: УУР – В, УДД – 1. КПТ помогает перестроить негативные мысли и поведенческие паттерны, в результате чего боль занимает все меньше места в повседневной жизни пациента. Проводить данную терапию могут специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Методы КПТ высокоэффективны и имеют доказательства в отношении снижения интенсивности боли в суставах и позвоночнике. Также этот метод показан пациентам с ОА, у которых есть сопутствующие проблемы со сном, депрессия, негативные психологические факторы, такие как боязнь движения и/или катастрофизация боли.
• Массаж при заболеваниях позвоночника и/или мануальная терапия при заболеваниях позвоночника/суставов рекомендуются как вспомогательный метод терапии при генерализованном ОА: УУР – В, УДД – 1. Мануальная терапия и массаж могут рассматриваться как дополнительный и альтернативный вариант лечения у пациентов с ОА коленных, тазобедренных и фасеточных суставов. Эти методы способствуют уменьшению интенсивности боли, длительности скованности и улучшению функциональной активности в краткосрочном периоде наблюдений (до 9 нед.). В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности такой терапии в долгосрочной перспективе и при ОА других локализаций.
• Рекомендуется назначать биологически активные добавки (БАД), в том числе фармаконутрицевтики к пище, в качестве дополнительной терапевтической опции у пациентов с ОА: УУР – В, УДД – 1. Появляется все больше доказательств того, что БАД, в том числе фармаконутрицевтики, содержащие пероральные коллагены, метилсульфонилметан, витамин D, босвеллиевые кислоты, левокарнитин, шиповника плодов экстракт и другие нутриенты, приводят к уменьшению боли, улучшению функциональной активности пациента с ОА. Пациентам рекомендовано применять БАД, имеющие доказательную базу.
• Всем больным с полиартрозом (первичным генерализованным ОА) сразу после установления диагноза рекомендовано назначение болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитина сульфата и/или глюкозамина, или неомыляемых соединений авокадо и сои, или диацере-иина, биоактивного концентрата из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидного комплекса): УУР – С, УДД – 5. Симптоматическое действие этой группы лекарственных средств развивается через 4–12 нед. после начала применения, для реализации их структурно-модифицирующего эффекта длительность лечения должна составлять не менее 2 лет. В отличие от НПВП болезнь-модифицирующие препараты после прекращения лечения обладают эффектом последействия в течение 2–4 мес.
• Препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинация рекомендованы для эффективного облегчения симптоматики ОА различных локализаций и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном их использовании: УУР – В, УДД – 1. Эти лекарственные препараты обладают обезболивающим действием, замедляют прогрессирование заболевания (доказательства получены при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также при ОА суставов кистей, в том числе при эрозивной форме заболевания) и уменьшают риски в необходимости эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.
• Рекомендуемая суточная доза хондроитина сульфата составляет 1000 мг/сут., глюкозамина – 1500 мг/сут. При комбинированном применении дозировки препаратов могут корректироваться из-за синергического эффекта. Выраженный терапевтический эффект на фоне их применения наступает через 4–12 нед. В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты хондроитина сульфата, глюкозамина могут назначаться в виде внутримышечных инъекций. Высокий профиль безопасности позволяет назначать эти препараты пациентам с различными сопутствующими заболеваниями.
• Препараты на основе неомыляемых соединений плодов авокадо и масел соевых бобов (НСАС) рекомендованы для эффективного облегчения симптомов при ОА различных локализаций и структурно-модифицирующего воздействия при ОА тазобедренных суставов: УРР – В, УДД – 1. Эти препараты обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли при ОА коленных и тазобедренных суставов. Кроме того, единичные исследования подтверждают их анальгетическое действие при ОА суставов кистей и позвоночника. Двух- и трехлетние исследования продемонстрировали структурно-модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов. НСАС характеризуется высокой безопасностью: частота нежелательных реакций на фоне их приема сопоставима с плацебо. Суточная дозировка препарата составляет 300 мг.
• Назначение диацереина рекомендовано для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях и получения структурно-модифицирующего эффекта при ОА тазобедренных суставов: УУР – А, УДД – 1. Препарат обладает доказанной эффективностью при ОА коленных суставов, кроме того, единичные исследования подтверждают его анальгетическое действие при ОА тазобедренных суставов, суставов кистей и позвоночника.
Трехлетнее исследование показало наличие структурно-модифицирующего эффекта у диацереина при ОА тазобедренных суставов. Диацереин имеет эффективность, сопоставимую с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), но в отличие от последних (как и другие болезнь-модифицирующие препараты) обладает эффектом «последействия». Является препаратом выбора у пациентов с ОА и метаболическим синдромом.
• Диацереин назначается по 50 мг 1 раз/сут. в течение 4 нед., далее, при хорошей переносимости, по 50 мг 2 раза/сут. курсом не менее 4 мес. Профиль безопасности диацереина характеризуется как хороший, наиболее частым побочным эффектом является учащение актов дефекации.
• Препарат на основе биоактивного концентрата мелкой морской рыбы (Алфлутоп) рекомендован для эффективного облегчения симптоматики генерализованного ОА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании: УУР – С, УДД – 2. Препарат обладает обезболивающим действием при генерализованном ОА, замедляет прогрессирование заболевания при ОА коленных суставов (согласно доказательствам, полученным в двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании).
При применении биоактивного концентрата из мелких морских рыб отмечается более быстрое развитие анальгетического эффекта по сравнению с пероральными средствами.
• Биоактивный концентрат мелкой морской рыбы назначается внутримышечно по 1 мл ежедневно № 20 или по 2 мл через день № 10 (2 курса в год). Препарат также можно вводить и внутрисуставно. Это лекарственное средство характеризуется хорошей безопасностью, в том числе у пациентов с коморбидностью: частота нежелательных явлений на фоне его использования сопоставима с плацебо.
• Гликозаминогликан-пептидный комплекс рекомендован для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании: УУР – С, УДД – 2. Препарат обладает симптоматическим действием при генерализованном ОА; также в длительных исследованиях установлен его структурно-модифицирующий эффект при коксартрозе и гонартрозе.
• Гликозаминогликан-пептидный комплекс назначается по следующей схеме: 1-й день – 0,3 мл внутримышечно, 2-й день – 0,5 мл внутримышечно, начиная с 3-го дня – по 1 мл через день. Полный курс терапии составляет 25 внутримышечных инъекций по 1 мл (в течение 8 нед.) или 15 инъекций по 2 мл (в течение 5 нед.) с повторениями 2–4 раза в год. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, в том числе у пациентов с выраженной коморбидностью.
• Согласно различным исследованиям, положительные результаты, полученные при применении фармакологически обоснованных и хорошо изученных лекарственных болезнь-модифицирующих препаратов, нельзя распространять на БАД и другие продукты аналогичного состава, не имеющих доказательной базы. Также следует подчеркнуть, что доказательная база эффективности болезнь-модифицирующих препаратов варьируется в зависимости от локализации ОА.
• Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано назначение локальных (топических) форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые способствуют эффективному облегчению симптомов ОА: УУР – В, УДД – 1. Лекарственные средства этой группы обладают доказанной анальгетической эффективностью при ОА коленных суставов и суставов кистей. При ОА тазобедренных суставов их использование нецелесообразно, при других локализациях эффективность не изучена.
• Топические НПВП следует применять длительностью до 2 нед. с кратностью не менее 3–4 раз/сут. Благодаря низкой системной абсорбции они обладают хорошим профилем безопасности, что дает возможность назначать их пациентам с выраженной мультиморбидностью. Частота системных нежелательных реакций при местном применении НПВП крайне мала и сопоставима с таковой плацебо.
• При слабой боли (< 40 мм по ВАШ или < 4 баллов по ЧРШ) локальные НПВП могут использоваться самостоятельно. При более интенсивной боли для достижения лучшего эффекта целесообразно сочетание топических НПВП с лекарственными формами системного действия, что позволяет повысить эффективность и безопасность последних.
• Парацетамол условно рекомендуется использовать короткими курсами при генерализованном ОА в случае слабых болей в суставах; при более выраженном болевом синдроме препарат может применяться (также кратковременно) при наличии противопоказаний к НПВП: УУР – А, УДД – 1. Результаты последних метаанализов свидетельствуют о невысокой эффективности препарата при ОА, уступающей НПВП. В указанных ситуациях парацетамол может использоваться в дозе менее 3 г/сут. При приеме в терапевтических дозах побочные эффекты препарата редки и ограничиваются, главным образом, возможными аллергическими кожными реакциями. Однако высокие дозы и длительный прием этого простого анальгетика могут привести к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (включая тяжелую гепатотоксичность), почек и сердечно-сосудистой системы. Парацетамол не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.
При отсутствии значимого клинического эффекта (снижение боли < 40 мм по ВАШ или < 4 баллов по ЧРШ) на фоне монотерапии одним из болезнь-модифицирующих препаратов возможным вариантом коррекции терапии может быть назначение комбинации препаратов этого класса из разных подгрупп: УУР – С, УДД – 2. Существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих преимущество комбинированной терапии болезнь-модифицирующими препаратами перед монотерапией при лечении ОА. Чаще всего в рамках такой комбинированной терапии рассматривается применение диацереина в сочетании с глюкозамином (± хондроитина сульфатом) или с гликозаминогликан-пептидным комплексом.
• Пациентам с генерализованным ОА при умеренной или выраженной боли рекомендовано назначение системных НПВП (диклофенака, ацеклофенака, этодолака, кеторолака, мелоксикама, теноксикама, лорноксикама, ибупрофена, напроксена, кетопрофена, декскетопрофена, целекоксиба, эторикоксиба, нимесулида и др.) с учетом коморбидности пациентов: УУР – С, УДД – 5. НПВП занимают центральное место в фармакотерапии боли при ОА любой локализации, обладая хорошим анальгетическим потенциалом. Однако в рутинной клинической практике назначение системных НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности, с отсутствием мониторинга нежелательных явлений и учета сопутствующих состояний, с неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема.
• Ключевые моменты, которые нужно учитывать при назначении системных НПВП:
– эффективность большинства как селективных, так и неселективных НПВП сопоставима и зависит от дозы, а также индивидуальной реакции пациентов на конкретное лекарственное средство;
– применение инъекционных форм НПВП, а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта по сравнению с «обычными» пероральными формами НПВП;
– необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента факторов гастроинтестинального и кардиоваскулярного риска (табл. 5). Основными факторами риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются возраст > 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств. В свою очередь, к основным предпосылкам развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы относятся кардиоваскулярные заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск;
– противопоказания для назначения любых НПВП включают очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2;
– прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. НПВП могут вызывать и другие ренальные осложнения, такие как мембранозная нефропатия, интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, острый папиллярный некроз, развитие и прогрессирование хронической болезни почек, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа или с гипертонической болезнью. В связи с этим важно измерять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов, которым планируется назначение препарата из этой группы. Пациентам со СКФ < 30 мл/мин. прием НПВП не рекомендован;
– при назначении НПВП следует учитывать вероятность лекарственных взаимодействий;
– не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития побочных эффектов;
– принимать решение об изменении НПВП-терапии необходимо через 5–7 дней от начала лечения препаратами этой группы;
– при использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние ЖКТ, функцию печени и почек, артериальное давление;
– не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития нежелательных явлений.
Невропатическая боль и/или центральная сенситизация встречаются почти у трети пациентов с ОА. Заподозрить их наличие позволяют болевые ощущения, сопровождающиеся онемением, жжением, покалыванием, чувством «мурашек», аллодинией. Для выявления невропатической боли и/или центральной сенситизации врачи могут использовать специальные опросники, например, DN4 (≥ 4 баллов) или PainDETECT (≥ 19 баллов), обладающие высокой диагностической точностью.
Рекомендуется направление на первичный прием (осмотр, консультацию) врача-невролога пациентов с невропатической болью и/или центральной сенситизацией: УУР – С, УДД – 3. Специалист оценит неврологический статус пациента и примет решение о целесообразности дополнительного обследования и/или лечения.
• При генерализованном ОА условно рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты в наиболее пораженный крупный сустав для контроля боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению: УУР – B, УДД – 1. Этот метод лечения может проводиться в отсутствие синовита (в «сухой» сустав). Целесообразно введение этих лекарственных препаратов под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, выполнение такого исследования перед процедурой.
• Применение препаратов на основе гиалуроната при ОА коленных или тазобедренных суставов способствует уменьшению боли, улучшению функции сустава и качества жизни пациента. Максимальный клинический эффект достигается в среднем через 8 нед. после их применения, после чего, к 6-му месяцу, наблюдается постепенное снижение терапевтической эффективности.
• Существует ограниченное количество работ, подтверждающих эффективность гиалуроновой кислоты при ОА суставов кистей (I ЗПС), при этом нет доказательств результативности применения соответствующих препаратов (изделий медицинского назначения) при поражении I ПФС.
• Использование внутрисуставных препаратов гиалуроновой кислоты имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП и может служить альтернативой последним при лечении ОА коленных и/или тазобедренных суставов, особенно у пациентов, имеющих противопоказания к ним, а также у лиц с высокой коморбидностью. Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществе высокомолекулярных препаратов гиалуроновой кислоты над низкомолекулярными. Также установлено, что повторные внутрисуставные инъекции этих препаратов не только эффективны, но и безопасны.
• К факторам, способным снижать эффективность терапии гиалуроновой кислотой, относятся высокий ИМТ, продвинутая рентгенологическая стадия ОА, неправильная методика выполнения внутрисуставных инъекций, введение препарата не в «сухой&4; сустав и др.
• В случаях наличия синовита при генерализованном ОА, который не купируется другими методами консервативной терапии, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС), но не чаще 2–3 раз в год в один сустав: УУР – С, УДД – 5. В случае ОА коленных суставов этот метод лечения при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию рекомендован большинством руководств по лечению гонартроза. При ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГКС рекомендовано условно, поскольку имеется лишь ограниченное количество публикаций по эффективности и безопасности внутрисуставных введений ГКС при этих локализациях заболевания.
• ГКС обладают большей эффективностью по сравнению с плацебо, однако их действие в основном кратковременно, и наибольшая эффективность отмечается через 1–2 нед. после инъекции. В настоящее время внутрисуставно применяются следующие ГКС: триамцинолон (40 мг/мл), бетаметазон (0,25–2 мл) и гидрокортизон + лидокаин (25 мг + 5 мг/мл).
• Не следует выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав в связи с риском развития остеонекроза и уменьшения объема хрящевой ткани. Проведение таких инъекций показано под визуальным контролем (УЗИ), что повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций.
• Трамадол условно рекомендуется использовать короткими курсами при генерализованном ОА для контроля сильной боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии, или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению: УУР – В, УДД – 1. В первые дни приема рекомендована доза препарата 50 мг/сут. с последующим увеличением при необходимости до 200–300 мг/сут. Трамадол оказывает дозозависимое анальгетическое действие при ОА с максимальным обезболивающим эффектом при приеме в дозе 300 мг. Однако с увеличением дозировки возрастают риски развития нежелательных явлений, особенно со стороны ЖКТ и центральной нервной системы (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.). Опасения относительно использования трамадола при ОА также связаны с повышенным уровнем смертности, венозной тромбоэмболии и переломов бедра при его приеме по сравнению с НПВП. Интоксикация трамадолом, хотя и встречается редко, может сопровождаться серьезными побочными эффектами, включая нарушения сознания (до 30%), судороги (около 15%), возбуждение (до 10%) и угнетение дыхания (до 5%). Также при применении препарата возможен риск развития серотонинового синдрома, связанного с избыточной серотонинергической активностью в центральной нервной системе.
• Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола делает возможным его назначение больным с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском.
• Дулоксетин условно рекомендуется для контроля хронической боли при генерализованном ОА при неэффективности предшествующей консервативной терапии и наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или сопутствующей депрессии: УУР – А, УДД – 1. Результаты последних метаанализов демонстрируют неоднозначные результаты в отношении эффективности дулоксетина при ОА. При краткосрочном приеме препарата (до 2 нед.) наблюдалось отсутствие значимого анальгетического эффекта, в то время как более длительные курсы терапии (от 6 нед. до 1 года) показали статистически значимое, хотя и клинически невыраженное улучшение состояние пациентов. Большинство исследований, изучающих эффективность дулоксетина, было проведено у больных с гонартрозом, тогда как данные о его применении при поражении тазобедренного сустава, хронической боли в нижней части спины носят ограниченный характер. В связи с этим в рекомендациях Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) от 2019 г. это лекарственное средство не включено в перечень рекомендуемых препаратов для лечения генерализованного ОА. В то же время ACR (2019) признает, что, несмотря на преобладание данных в отношении поражения коленных суставов, потенциальный эффект дулоксетина может быть аналогичным при ОА тазобедренных суставов и суставов кистей.
• При терапии дулоксетином отмечается высокий риск возникновения нежелательных реакций, таких как тошнота, запор, гипергидроз, кашель, миалгия, артралгия, тахикардия, сухость во рту и др. Это обуславливает необходимость тщательного мониторинга со стороны медицинского персонала и осторожного увеличения дозы препарата, начиная с минимальной – 30 мг/сут.
• Прегабалин или габапентин условно рекомендованы для контроля хронической боли при генерализованном ОА при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации и нейропатической боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии: УУР – В, УДД – 2. В ряде работ установлено, что включение одного из этих препаратов в комплексную терапию у пациентов с ОА коленных суставов и суставов кистей приводило не только к снижению интенсивности боли, но и улучшению их функционального состояния.
• Терапию габапентиноидами следует начинать с минимальных доз (прегабалин – с 75 мг, габапентин – с 300 мг), постепенно титруя дозу до развития обезболивающего эффекта (максимальные дозы, применявшиеся в рандомизированных контролируемых исследованиях, составляли 600 мг для прегабалина и 1800 мг для габапентина). Назначение какого-либо из этих препаратов, титрование доз и длительность приема должен определять врач-невролог. При приеме прегабалина и габапентина возможно развитие различных побочных эффектов, включая головокружение, сонливость, периферические отеки и тошноту. Учитывая также потенциальную возможность возникновения суицидального поведения и летальных исходов, требуется строгий медицинский контроль за пациентами, принимающими эти лекарственные средства.
• При неэффективности предшествующей терапии, прогрессировании боли, наличии деформаций, приводящих к значительному нарушению функций сустава и снижению качества жизни, всем пациентам с генерализованным ОА рекомендован первичный прием (осмотр, консультация) травматолога-ортопеда для решения вопроса о возможности и целесообразности проведения оперативного вмешательства на суставах: УУР – В, УДД – 1. В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения ОА служат корригирующие околосуставные остеотомии и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) при ОА коленных и тазобедренных суставов, трапецэктомия при ОА I ЗПС, артродез/артопластика при ОА межфаланговых суставов и артродез при ОА I ПФС.
• В целом для эффективного контроля боли при полиартрозе необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрещина, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Только признавая важность комплексного, пациент-ориентированного подхода в лечении ОА, врачи могут эффективно лечить пациентов с этим заболеванием.
