ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА: ЧТО НОВОГО?
В 2025 г. в России были опубликованы два важных документа, посвященных ведению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2): «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. 12-й выпуск» и Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.09.2025 № 986 «Об оказании медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа». В данных материалах отражены некоторые значимые моменты, дополняющие положения действующих клинических рекомендаций (КР) Минздрава России 2022 г. в части терапии СД2.
Часть I. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. 12-й выпуск» (ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, ОО «Российская ассоциация эндокринологов»)1: ключевые рекомендации по медикаментозному лечению СД2
1. Выбор индивидуальных целей лечения СД2 зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяженой гипогликемии (табл. 1). Некоторые изменения по сравнению с КР Минздрава России 2022 г. коснулись целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c) у пожилых лиц: если в состав терапии СД2 входят только препараты с низким риском гипогликемий (метформин, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, тиазолиндионы, двойные агонисты рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида / глюкагоноподобного пептида-1), то в этой группе пациентов можно придерживаться целевых показателей HbA1c < 7,0% при отсутствии АССЗ и/или риска тяжелой гипогликемии и < 7,5% при наличии этих факторов.
2. Принципы выбора целевых уровней показателей липидного обмена при СД2 в зависимости от сердечно-сосудистого риска отражены в таблице 2. Здесь следует отметить, что в 2023 г. (т. е. через год после выхода КР Минздрава России по СД2) для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД2 старше 40 лет без АССЗ или без поражения органов-мишеней Европейским обществом кардиологов (ESC) была разработана новая шкала — SCORE2-Diabetes (Systematic Coronary Risk Estimation).
3. Принципы выбора целевых уровней артериального давления (АД) при СД2 в зависимости от возраста пациента приведены в таблице 3.
4. Методы (направления) лечения СД2:
• модификация образа жизни, в том числе:
— снижение массы тела (для большинства лиц с избыточным весом или ожирением необходимо снижение массы тела (не менее чем на 5% за 6 мес.) для достижения положительных результатов в управлении показателями гликемии, липидов и АД);
— питание (формирование стиля рационального питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям);
— физическая активность;
— нормализация режима и длительности сна;
— отказ от курения;
• применение сахароснижающих препаратов (сахароснижающая терапия);
• самоконтроль гликемии;
• обучение пациента принципам управления заболеванием;
• хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении.
5. Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии при СД2:
• при выборе тактики лечения приоритетным является индивидуальный подход к каждому пациенту:
• рациональное питание, повышение физической активности и обучение принципам управления заболеванием служат неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания;
• факторы, определяющие тактику медикаментозной терапии:
— исходный уровень метаболического контроля (выбор моно- или комбинированной терапии). Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1,0 %, лечение можно начинать с монотерапии (у большинства пациентов может быть использован метформин). Однако с учетом многофакторного патогенеза СД2 и полиморбидности пациентов даже при таком исходном HbA1c оправданной может быть инициация комбинированной терапии препаратами с низким риском гипогликемий.
У пациентов в дебюте СД2 без АССЗ, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической болезни почек (ХБП) раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c. При более высоких исходных значениях HbA1c лечение всегда должно начинаться с комбинированной сахароснижающей фармакотерапии;
— доминирующая клиническая проблема пациента. При инициации сахароснижающей терапии и далее на любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующие коморбидные заболевания (состояния). Особенно следует учитывать высокий риск АССЗ или их наличие, ХСН, ХБП, риск гипогликемий, влияние препаратов на массу тела. Схема выбора стартовой терапии СД2 и ее последующая интенсификация с учетом преобладающей клинической проблемы представлена на рисунке 1.
6. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы у пациента с СД2 (ключевые изменения по сравнению с КР Минздрава от 2022 г.).
А) Факторы риска АССЗ
Список приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств в этой клинической ситуации остался таким же, как и в действующих КР Минздрава: это агонисты рецепторов глюконоподобного пептида-1 (арГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2). Перечень других возможных вариантов терапии при СД2 в сочетании с факторами риска АССЗ, включающий безопасные/нейтральные препараты для соответствующей когорты пациентов (метформин, производные сульфонилмочевины (ПСМ), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), пиоглитазон, инсулин), дополнен двойным агонистом рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида / глюкагоноподобного пептида-1 (арГИП/ ГПП-1) тирзепатидом (зарегистрирован в России в 2025 г.).
В) Установленные АССЗ
• При наличии у пациента с СД2 диагностированных АССЗ в список приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств к арГПП-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) и иНГЛТ-2 добавлен пиоглитазон.
• Набор иных вариантов терапии при сочетании СД2 и АССЗ, включающий безопасные/ нейтральные препараты для соответствующих пациентов (метформин, ПСМ, иДПП-4, другие арГПП-1), дополнен двойным арГИП/ГПП-1.
С) ХСН
• Среди приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств дапаглифлозин и эмпаглифлозин выделены как представители иНГЛТ-2, имеющие наибольшую доказанную эффективность при сопутствующей ХСН с любой фракцией выброса левого желудочка.
• Список других возможных вариантов терапии при СД2 в сочетании с ХСН, включающий безопасные/нейтральные препараты для соответствующих пациентов (метформин, арГПП-1, ПСМ, иДПП-4, инсулины), дополнен двойным арГИП/ГПП-1.
D) ХБП С 1–3а
• В список иНГЛТ-2, рекомендованных как приоритетные сахароснижающие средства 1-й линии в случае сочетания СД2 и ХБП С 1–3а (при альбуминурии > 30 мг/ммоль и/или при СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2), к канаглифлозину и дапаглифлозину добавлен эмпаглифлозин.
• В группу приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств 1-й линии в указанной клинической ситуации к вышеуказанным иНГЛТ-2 добавлен представитель арГПП-1 семаглутид.
• В списке приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств 2-й линии, применяемых у пациентов с СД2 и ХБП С 1–3а (альбуминурия > 30 мг/ммоль и/или СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2) при непереносимости препаратов 1-й линии, остались другие иНГЛТ-2, арГПП-1 лираглутид и дулаглутид, а также представитель ПСМ гликлазид (с модифицированным высвобождением).
• Круг иных возможных вариантов терапии при СД2 в сочетании с ХБП С 1–3а, включающий безопасные/нейтральные препараты для соответствующей когорты пациентов (метформин, другие ПСМ, другие арГПП-1, иДПП-4, пиоглитазон, инсулины), дополнен двойным арГИП/ГПП-1.
E) ХБП С3б–5
• В список иНГЛТ-2, рекомендованных как приоритетные сахароснижающие средства 1-й линии при сочетании СД2 и ХБП С3б–5, к канаглифлозину и дапаглифлозину добавлен эмпаглифлозин.
• В группу приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств 1-й линии в указанной клинической ситуации к вышеуказанным иНГЛТ-2 добавлен семаглутид (назначается до стадии ХБП С4 включительно).
• В перечне приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих средств 2-й линии, применяемых у пациентов с СД2 и ХБП С3б–5 при непереносимости препаратов 1-й линии, остались другие иНГЛТ-2 и арГПП-1 лираглутид и дулаглутид (последние — до стадии ХБП С4 включительно).
• Набор других возможных вариантов терапии при СД2 в сочетании с ХБП С3б–5, включающий безопасные/нейтральные препараты для соответствующих пациентов (метформин до стадии С3б включительно, ПСМ до С4 включительно), дополнен двойным агонистом рецепторов ГИП/ГПП-1.
F) Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
В качестве приоритетных (рекомендованных) сахароснижающих препаратов при НАЖБП (в КР Минздрава этот пункт отсутствует) обозначены арГПП-1, арГИП/ГПП-1, иНГЛТ-2, пиоглитазон (последний только при активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) <2,5 верхней границы нормы). К группе безопасных/нейтральных средств при этом заболевании отнесены метформин, ПСМ, иДПП-4, инсулин. Пиоглитазон противопоказан больным НАЖБП с АЛТ $\ge$ 2,5 верхней границы нормы.
6.1. Принципы персонализации выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от наличия у пациента различных коморбидных заболеваний/состояний обобщены в таблице 4. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2025) подчеркивается, что включение в схемы лечения СД2 препаратов группы арГПП-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) не только обеспечивает быстрый сахароснижающий эффект, но и служит болезнь-модифицирующим подходом к лечению: у пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или с наличием АССЗ, ХСН, ХБП применение арГПП-1 способно снижать частоту смертности от сердечно-сосудистых причин, риск развития фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, оказывать благоприятное влияние на течение ХСН и ХБП. Это делает арГПП-1 одним из приоритетных вариантов терапии СД2 даже в тех случаях, если целевые значения гликемического контроля у таких больных ранее были достигнуты с использованием других (не обладающих болезнь-модифицирующим эффектом) лекарственных средств. Ключевые особенности арГПП-1 отражены в таблице 5.
7. Мониторинг пациентов с СД2 без осложнений
Необходимый режим самоконтроля гликемии, а также частота выполнения лабораторных, инструментальных и иных обследований пациентов с СД2 без осложнений в процессе лечения отражены в таблице 6. При наличии признаков осложнений диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Часть II. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 16.09.2025 № 986 «Об оказании медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа»: модель лекарственной терапии СД2 с учетом целевого и фактического уровней HbA1c и имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний (ХБП, АССЗ)2
Принципы назначения и коррекции терапии у пациентов с СД2 и наличием АССЗ представлены на рисунке 2.
СЕМАГЛУТИД — ДОКАЗАННЫЕ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И НЕФРОПРОТЕКТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ (экспресс-обзор по исследованиям)
Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Ромашкина Л.П.
Эффективность и безопасность российского агониста рецепторов ГПП-1 семаглутида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике (исследование «КВИНПРОМИС») Фарматека. 2025;32(8):51–60. https://doi.org/10.18565/pharmateca.2025.8.51-60
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность терапии семаглутидом у пациентов с СД2 (n=30) в реальной клинической практике.
Заключение. Через 24 недели терапии отмечено значимое улучшение показателей углеводного обмена: снижение HbA1c с 7,49 до 6,09% и гликемии натощак с 8,63 до 6,58 ммоль/л. Зафиксировано снижение массы тела на 8,6 кг (-8,5%), уменьшение окружности талии на 10,1 см, снижение САД на 11,8 и ДАД на 5,6 мм рт.ст. Отмечено улучшение качества жизни и отсутствие гипогликемий; профиль безопасности характеризовался транзиторными ЖКТ-явлениями.
----------
Балыкова Л.А., Ямашкина Е.И., Столярова В.В., Есина М.В., Куняева Т.А., Прекина В.И. с соавт. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска и показателей метаболического здоровья у пациентов с СД2 на фоне терапии семаглутидом
Терапия. 2025;11(10):7–14. https://doi.org/10.18565/therapy.2025.10.7-14
Цель исследования — оценить влияние семаглутида на факторы сердечно-сосудистого риска и метаболические показатели у пациентов с СД2 (n=30).
Заключение. Через 6 месяцев терапии достигнуто снижение HbA1c на 34,6%, глюкозы натощак — на 27,9%, САД — на 9,25%, ДАД — на 4,8%. Целевых значений HbA1c достигли 93,1% пациентов. Отмечено улучшение липидного профиля и снижение жировой массы на 19% при сохранении мышечной массы, что свидетельствует о выраженном метаболическом эффекте терапии.
----------
Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, Mahaffey KW, Mann JFE, Bakris G et al.; ; FLOW Trial Committees and Investigators.
Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW)
N Engl J Med. 2024;391(2):109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347
Цель исследования — оценить влияние семаглутида на риск прогрессирования хронической болезни почек и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2 и ХБП (n=3533).
Заключение. Семаглутид снижал риск значимых почечных событий на 24% (HR 0,76), риск сердечно-сосудистой смерти — на 29% и общей смертности — на 20%. Также отмечено замедление снижения СКФ и уменьшение частоты серьезных нежелательных явлений, что подтверждает выраженный нефро- и кардиопротективный эффект терапии.
----------
Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA et al.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN-6)
N Engl J Med. 2016;375(19):1834–44. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607141
Цель исследования — оценить сердечно-сосудистую безопасность и влияние семаглутида на кардиоваскулярные исходы у пациентов с СД2 высокого риска (n=3297).
Заключение. Частота комбинированной конечной точки MACE (нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) была ниже в группе семаглутида (6,6% против 8,9%; HR 0,74). Отмечено снижение риска нефатального инсульта на 39% и снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 26%. Общее снижение рисков MACE также составило 26%. Препарат продемонстрировал не только безопасность, но и кардиопротективный потенциал.
----------
Котешкова О.М., Анциферова Д.М., Ромашкина Л.П., Анциферов М.Б. Возможности и перспективы терапии пероральным семаглутидом
Фарматека. 2026;33(2):30–38. https://doi.org/10.18565/pharmateca.2026.2.30-38
Цель — анализ современных подходов к терапии СД2 с использованием пероральной формы семаглутида.
Заключение. Пероральный семаглутид расширяет возможности терапии за счет повышения приверженности пациентов и сопоставимой эффективности с инъекционной формой. Препарат рекомендуется не только для контроля гликемии, но и для снижения риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с СД2.
____________________
1 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. 12-й выпуск. М. 2025; 176 с. https://doi.org/10.14341/DM20255S.
2 Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 16.09.2025 № 986 «Об оказании медицинской помощи взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа». URL: https://www.mos.ru/dzdrav/documents/department-acts/view/330113220/
