Диагностика. Комментарии
• Классификация токсической и метаболической энцефалопатии в зависимости от этиологии приведена в таблице 1. В зависимости от вида и дозы токсиканта симптомы токсической энцефалопатии могут проходить, а могут развиваться необратимые изменения даже при однократном воздействии вредного вещества. При хроническом воздействии малых доз токсичного вещества симптомы развиваются незаметно и долгое время могут оставаться нераспознанными (лабильность настроения, утомляемость, вялость, когнитивные расстройства).
• Клиническая картина токсического поражения центральной нервной системы (ЦНС) характеризуется неврологическими симптомами выпадения функции. Для многих препаратов характерно угнетение уровня бодрствования. Большой спектр лекарственных препаратов может вызывать симптомы раздражения, в основном – судорожный синдром. Часто отравления клинически проявляются нарушением психических и когнитивных функций. Клиническая картина неврологических симптомов для каждого препарата имеет свои особенности: как правило, это наличие очагового неврологического дефицита, во многих случаях – экстрапирамидные нарушения.
• Метаболическая энцефалопатия может сопровождаться широким спектром проявлений в зависимости от вызвавшей ее причины. Так, при гипергликемии могут наблюдаться нарушения памяти, внимания, исполнительных функций, скорости обработки информации. Клинические проявления гипогликемии неспецифичны: нейрогенные (автономные) симптомы возникают вследствие активации вегетативной нервной системы, как симпатической (сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность), так и парасимпатической (потливость, чувство голода, парестезии). При острой гипогликемии неврологические нарушения обычно транзиторны и полностью обратимы. Хроническая нейрогликопения может вызывать устойчивое повреждение нейронов головного мозга, приводя к когнитивным нарушениям, расстройствам настроения, прогрессирующим психическим заболеваниям, изменениям личности, эпилептическим приступам.
• При гипотиреозе часто встречаются когнитивные (ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, замедление мышления) и психоэмоциональные нарушения (апатия, депрессия, повышенная утомляемость). К когнитивным изменениям при гипертиреозе относят снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, дезориентацию в пространстве, к психоэмоциональным – повышенную тревожность и эмоциональную лабильность.
• При гиперкортицизме психиатрические проявления включают депрессию, тревожность, эйфорию, эмоциональную лабильность, психозы, раздражительность, агрессивность. Когнитивные нарушения проявляются ухудшением памяти (особенно кратковременной), снижением концентрации внимания, замедлением мышления.
• При гипернатриемии наблюдаются беспокойство, раздражительность, мышечные подергивания, судороги, при гипонатриемии – головная боль, тошнота, спутанность сознания, судороги. Гиперкалиемия преимущественно влияет на сердце и периферические нервы; симптомы поражения ЦНС в этом случае встречаются редко и могут проявляться в виде парестезий, вялого паралича (при крайне высоких уровнях калия крови). При выраженной гипокальциемии возможна спутанность сознания. Гиперкальциемии могут сопутствовать усталость, заторможенность, депрессия, гипокальциемии – судороги, раздражительность, тетания, эпилептические приступы. При гипермагниемии могут отмечаться сонливость, мышечная слабость, угнетение дыхания, при гипомагниемии – тремор, судороги, делирий.
• У всех пациентов с подозрением на токсическое или метаболическое поражение нервной системы необходимо оценить (уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД – 5)):
– уровень сознания по шкале FOUR / шкале комы Глазго. Пример: на нарушение сознания у пациента указывает количество баллов по шкале комы Глазго <15. При этом одним из характерных, но неспецифических признаков токсической/метаболической энцефалопатии является такая форма нарушения сознания, как делирий;
– неврологический статус (наличие общемозговых симптомов и очагового неврологического дефицита). К неспецифическим, но характерным симптомам токсической/метаболической энцефалопатии, помимо делирия, относятся миоклонус и астериксис, экстрапирамидные симптомы и другие двигательные расстройства, нарушение сна, поражение черепных нервов;
– жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения).
• Анализ крови на глюкозу, выполняемый на первом этапе диагностики токсической/метаболической энцефалопатии, позволяет прежде всего исключить/выявить гипогликемию, которая как жизнеугрожающее состояние требует экстренной коррекции. Гипергликемия – другая возможная причина метаболического поражения ЦНС и ориентир для дальнейшего диагностического поиска.
• Кроме гипогликемии необходимо в экстренном порядке исключить у пациента энцефалопатию Вернике (другое жизнеугрожающее состояние). Классическая триада симптомов этого заболевания, которое чаще возникает на фоне злоупотребления алкоголем, но может иметь и неалкогольное происхождение, включает нарушения сознания (34–82% пациентов) + глазодвигательные нарушения (75%) + атаксию (50%). При энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза чаще (чем алкогольного) возникают глазодвигательные нарушения, но реже атаксия.
Токсическое или метаболическое поражение ЦНС, сопровождающееся изменением уровня сознания / лихорадкой, общемозговыми и менингеальными симптомами / нарастающей неврологической симптоматикой, служит показанием для экстренной госпитализации пациента.
Рекомендуется провести исследование наличия в образцах крови и мочи наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных средств (особенно из группы опиоидов, производных бензодиазепина, психодислептиков и каннабиноидов) в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями пациентам с клинической картиной поражения нервной системы и наличием отравления в анамнезе для уточнения диагноза: УУР – С, УДД – 5. Рекомендуется провести судебно-химическую и химико-токсикологическую экспертизу (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах (а также в образцах волос) алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств пациентам с клинической картиной поражения нервной системы и отравлением в анамнезе для уточнения диагноза: УУР – С, УДД – 5.
Пациентам с токсической энцефалопатией любого генеза с клиническим подозрением на бессудорожный эпилептический статус для диагностики и лечения этого состояния рекомендуется выполнение электроэнцефалографии (ЭЭГ) и ЭЭГ с нагрузочными пробами: УУР – С, УДД – 5. Этот метод служит основным инструментальным средством оценки функционального состояния головного мозга, однако при энцефалопатии любого генеза изменения на ЭЭГ неспецифичны и отражают лишь ее выраженность; характерные специфические изменения на электрограмме отмечаются лишь при эпилепсии и эпилептическом статусе. В связи с этим ясное сознание, отсутствие спутанности, ауры, моторных и сенсорных симптомов исключает бессудорожный эпилептический статус и необходимость выполнения ЭЭГ.
Для выявления/исключения состояний, относящихся к причинам развития метаболической энцефалопатии (табл. 1) проводятся соответствующие лабораторные, инструментальные (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография мозга) исследования, тщательный анализ анамнеза.
• Частота диабетической полинейропатии (ДПН), являющейся одной из самых распространенных форм метаболических поражений периферической нервной системы, в среднем составляет около 30% у пациентов с сахарным диабетом (СД). Наиболее часто встречается типичная сенсомоторная или преимущественно сенсорная полинейропатия со смешанным паттерном поражения разных типов нервных волокон (более 90% всех вариантов ДПН), болевая форма отмечается у 6–34% больных СД.
• ДПН может длительно протекать бессимптомно. Первыми симптомами чаще всего являются парестезия и дизестезия, которые ощущаются как боль, жжение или покалывание в стопах. По мере прогрессирования заболевания у пациентов возникают онемение, вплоть до анестезии стоп, нарушение вибрационной чувствительности и проприоцепции.
Выраженное поражение нервов (потеря защитной чувствительности) может приводить к тяжелым осложнениям, таким как синдром диабетической стопы.
• Пациентам с метаболическим поражением нервной системы (в том числе ДПН) с целью выявления неврологических симптомов рекомендуется проведение первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога, включающего визуальное исследование, пальпацию, исследование чувствительной и двигательной сферы: УУР – С, УДД – 5.
• Способ верификации болевой нейропатии посредством опросника DN4 отражен в таблице 2, методика оценки наличия и выраженности симптомов периферической нейропатии с помощью шкалы NSS (Neuropathy Symptom Score, Шкала симптомов нейропатии) – в таблице 3. С той же целью возможно использование несколько более затратного по времени Мичиганского опросника для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI), в соответствии с которым заподозрить нейропатию позволяет сумма баллов >2.
• Для диагностики ДПН проводится определение температурной, тактильной чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона медицинского 128 Гц. Для оценки тактильной чувствительности в амбулаторной практике необходимо применять тест с прикосновением пальца (Ipswich Touch Test), реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам ног с двух сторон. О наличии ДПН свидетельствует отсутствие чувствительности более, чем при двух прикосновениях.
• Определение вибрационной чувствительности выполняется камертоном медицинским 128 Гц (места прикосновения – основная фаланга 1-го пальца / головка 1-й плюсневой кости; медиальная лодыжка; бугристость большеберцовой кости). Прикосновения повторяют дважды, хотя бы один раз дотрагиваясь до стопы невибрирующим камертоном. У лиц в возрасте до 60 лет включительно вибрационная чувствительность считается сохранной, если пациент ощущает вибрацию ≥ 7 УЕ по шкале камертона. Умеренным считается снижение порога вибрационной чувствительности при значениях 5–6 УЕ, значительным – при показателях < 4 УЕ.
Однажды определив у пациента с СД потеру защитной чувствительности, при последующих скринингах проводить соответствующие исследования не нужно.
• Проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва (ЭНМГ) пациентам с СД и подозрением на ДПН рекомендуется для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, имеющих сходную клиническую картину: УУР – С, УДД – 5. Данное исследование рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития дизиммунных нейропатий при СД. При этом электрофизиологические критерии ЭНМГ диагностики ДПН не разработаны. Типичным является симметричный, первично аксональный характер поражения периферических нервов, с преобладанием изменений в нервах нижних конечностей и преимущественным поражением аксонов чувствительных нервов. Описанные нейрофизиологические изменения часто сочетаются с электрографическими признаками карпального туннельного синдрома.
• Добавим, что ЭНМГ не информативна для диагностики ДПН с поражением тонких сенсорных волокон и автономной ДПН.
Лечение. Комментарии
Перечень лекарственных средств с нейротоксическими свойствами и других токсических веществ, способных вызывать токсическую энцефалопатию, приведен в таблице в разделе «Диагностика. Комментарии». Этиологическое лечение (лечение основного заболевания / отравления) проводят в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями.
Рекомендуется проведение мотивационного интервью врачом любой специальности или медицинским психологом с пациентом, имеющим токсическое поражение нервной системы и употребляющего психоактивные вещества, для оценки уровня употребления, информирования о негативных последствиях, поиска и обсуждения факторов, способствующих воздержанию с целью помочь ему прекратить или сократить их употребление, мотивировать к обращению за наркологической помощью: УУР – А, УДД – 1. Для определения специфической лечебной стратегии с пациентом проводится структурированный диалог короткой продолжительности специалистом медицинской организации (врачом, медицинским психологом).
• Пациентам с токсической энцефалопатией рекомендовано назначение препарата, содержащего инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту: УУР – В, УДД – 3. При токсической энцефалопатии препарат вводят в объеме 10 мл на введение 2 раза/сут. через 8–12 ч в течение 5 дней. Возможно назначение препарата в дозе 20 мл на 400 мл 5% декстрозы 2 раза/сут. курсом 7 дней или в дозе 0,57 мл/кг массы тела в сутки ежедневно в течение 9 дней или в дозе 20 мл 1 раз/сут. ежедневно. Применение препарата возможно также в отделении интенсивной терапии при остром токсическом поражении нервной системы – при коматозном состоянии и посленаркозном угнетении сознания.
• Пациентам с токсической энцефалопатией рекомендовано назначение этилметилгидроксипиридина сукцината: УУР – C, УДД – 4. При энцефалопатии препарат назначают в дозе 5% раствора 4 мл 1 раз/сут. внутривенно капельно в течение 5–10 сут., при синдроме отмены, связанном с употреблением психоактивных веществ – парентерально по 100–400 мг 2 раза/сут. (200–800 мг/сут.) в течение 15 дней. Применение препарата также возможно при отравлении психодислептиками и интоксикации психоактивными веществами.
• Больным с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции рекомендуется раннее назначение нимодипина для улучшения исхода заболевания: УУР – C, УДД – 4. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) представляет собой группу патологических состояний со схожей клинико-радиологической картиной, которая характеризуется остро возникающей громоподобной головной болью и обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикцией церебральных артерий. Развитие этого состояния предположительно может быть связано как с приемом лекарств (глюкокортикоиды, триптаны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, некоторые ингибиторы интерлейкина и др.) и/или наркотических средств (синтетические катиноны, каннабимиметики, кокаин) и/или никотина, так и с наличием ряда заболеваний, включая эндокринные (гиперкальциемия, феохромоцитома и др.). В приведенной в клинических рекомендациях Минздрава России «Токсические и метаболические поражения нервной системы» (2025) классификации RCVS одновременно отнесен как к токсическим, так и метаболическим поражениям нервной системы. Нимодипин при RCVS назначают в дозе 30 мг каждые 8–12 ч внутрь в течение 30 дней. В одном из исследований раннее (менее 6 дней) начало лечения этим препаратом характеризовалось наиболее короткой продолжительностью клинических проявлений синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение цитиколина с целью улучшения когнитивных функций: УУР – В, УДД – 3. Препарат назначают в дозе 1000 мг/сут. в течение 8 нед.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение препарата, содержащего инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту, с целью улучшения когнитивных функций: УУР – С, УДД – 2. Препарат назначают в дозе 10 мл в разведении 0,9% натрия хлорида 200 мл в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 2 таблетки 2 раза/сут. в течение 25 дней.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение глицина и лимонной кислоты + янтарной кислоты: УУР – С, УДД – 2. Глицин назначают в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза/сут., лимонную кислоту + янтарную кислоту 0,25 г сублингвально 3 раза/сут. 3-месячным курсом.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение тиоктовой кислоты: УУр – C, УДД – 4. Препарат назначают в дозе 600 мг 1 раз/сут. в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3 нед., затем перорально 300 мг по 2 таблетки 1 раз/сут. утром также в течение 3 нед.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение депротеинизированного гемодеривата крови с целью улучшения когнитивных функций: УУР – C, УДД –
4. Препарат назначают в дозе 400 мг 3 раза/сут. в течение 3 мес.
• Пациентам с диабетической энцефалопатией рекомендовано назначение полипептидов коры головного мозга скота: УУР – C, УДД – 4. Препарат назначают в дозе 10 мг (1 мл) 1 раз/сут. внутримышечно в течение 10 дней.
• Добавим, что инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, тиоктовая кислота и депротеинизированный гемодериват крови, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Токсические и метаболические поражения нервной системы» (2025), могут применяться также при диабетической полинейропатии – одной из форм метаболических поражений периферической нервной системы.
• Рекомендуется провести исследование уровня гликированного гемоглобина в крови у пациентов с симптомами поражения нервной системы, страдающих СД, с целью оценки компенсации заболевания: УУР – С, УДД – 4. Для лечения ДПН рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена: УУР – С, УДД – 5.
• Пациентам с ДПН рекомендовано назначение тиоктовой кислоты с целью уменьшения выраженности клинических проявлений (болевого синдрома, нарушения чувствительности, симптомов вегетативной дисфункции), улучшения вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон: УУР – В, УДД – 1. Препарат назначают в дозе по 600 мг на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз/сут. в течение 14–15 дней. Далее переходят на пероральную форму тиоктовой кислоты в дозировке 600 мг 1 раз/сут. в течение 2–3 мес.
• Для лечения ДПН рекомендовано назначение препарата, содержащего инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарную кислоту, с целью уменьшения выраженности ее клинических проявлений: УУР – С, УДД – 3. Препарат назначают в дозе 20 мл в разведении 0,9% натрия хлорида 200 мл в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 2 таблетки 2 раза/сут. в течение 75 дней.
• Для лечения и профилактики ДПН рекомендовано назначение депротеинизированного гемодеривата крови телят: УУР – С, УДД – 4. Препарат назначают в дозе 2000 мг/сут. в виде ежедневных внутривенных инфузий в течение 20 дней, затем перорально в дозе 1800 мг (3 таблетки 3 раза/сут.) на протяжении 4–5 мес.
• Пациентам с ДПН рекомендовано назначение препарата, содержащего бенфотиамин + пиридоксин + цианокобаламин, с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и устранения чувствительных нарушений: УУР – С, УДД – 5. Препарат назначают в дозе по 1 таблетке 2–3 раза/сут. после еды в течение 3–4 нед.
• Для лечения ДПН рекомендовано назначение ипидакрина с целью улучшения нервно-мышечной передачи: УУР – С, УДД – 5. Препарат назначают в дозе 15 мг/мл 1−2 раза/сут. внутримышечно или подкожно в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму по 20 мг 3 раза/сут. общим курсом до 2 мес.
• Для лечения нейропатического болевого синдрома пациентам с ДПН рекомендовано назначение габапентина: УУР – С, УДД – 5. Препарат назначают в начальной дозе по 300 мг 1 раз/сут., на 2-й день – 300 мг 2 раза/сут., на 3-й – 300 мг 3 раза/сут. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта, вплоть до 1800–3600 мг/сут. Минимальная продолжительность тестовой терапии составляет от 3 до 8 нед. титрования дозы, плюс не менее 2 нед. приема в максимальной переносимой дозе. Минимальный курс лечения габапентином – 3–6 мес.
• Для лечения нейропатического болевого синдрома пациентам с ДПН рекомендовано назначение прегабалина: УУР – С, УДД – 5. Препарат назначают в начальной дозе 150 мг/сут. (в два или три приема). На основании индивидуального ответа и переносимости пациента дозировку можно повысить до 300 мг/сут. после промежутка продолжительностью 3‒7 дней, при необходимости – до максимальной дозы 600 мг в день после дополнительного промежутка длительностью 7 дней. Минимальная продолжительность тестовой терапии прегабалином – 2–4 нед. в максимальной переносимой дозе. По сравнению с габапентином прегабалин быстрее абсорбируется и имеет более высокую биодоступность.
• Для уменьшения болевого синдрома пациентам с СД, осложненным полинейропатией, рекомендовано назначение карбамазепина: УУР – В, УДД – 3. Изначально этот антиконвульсант назначают в дозе 100 мг 2 раза/сут. Увеличение суточной дозы осуществляется с шагом в 100 мг каждые 3 дня, вплоть до 800 мг/сут. (в четыре приема).
• Для уменьшения болевого синдрома пациентам с СД и полинейропатией рекомендовано назначение дулоксетина: УУР – С, УДД – 4. Этот антидепрессант назначают в начальной дозе 60 мг 1 раз /сут.; эффективные обезболивающие дозы составляют 60 и 90 мг/сут. и 120 мг/сут. в два приема. Минимальная продолжительность тестовой терапии дулоксетином – не менее 4 нед. в максимальной переносимой дозе.
• Для уменьшения болевого синдрома пациентам с СД и полинейропатией рекомендовано назначение венлафаксина: УУР – В, УДД – 2. Дозу препарата титруют в 1-ю нед. до 37,5 мг/сут., во 2-ю – до 75 мг/сут., далее – до 150 мг/сут. Максимальная суточная доза венлафаксина –225 мг.
• Для уменьшения болевого синдрома пациентам с СД и полинейропатией рекомендовано назначение амитриптилина: УУР – С, УДД – 4. Препарат назначают в дозе 5–10 мг/сут. в два приема. При хорошей переносимости через 3–4 дня дозу увеличивают до 10–25 мг в два приема, дальнейшее повышение дозировки проводится 1 раз в 10–14 дней до достижения терапевтической дозы 50–150 мг/сут. в два-три приема. Продолжительность терапии амитриптилином – не менее 3 нед. в максимальной переносимой дозе.
• Пациентам с СД при симптомах гипералгезии/аллодинии в сочетании с сохранной чувствительностью, т. е. при клинической картине острой сенсорной (атипичной) болевой ДПН, рекомендовано назначение окскарбазепина; при этом препарат неэффективен при болевой ДПН с потерей чувствительности, т. е. хронической сенсорной ДПН: УУР – С, УДД – 5. Препарат назначают в начальной дозе 300 мг 2 раза/сут., терапевтическая доза для обезболивания составляет 1800–2400 мг/сут. Минимальная продолжительность терапии окскарбазепином – 2–3 нед. в максимальной переносимой дозе.
Пациентам с СД в тяжелых случаях болевой ДПН при отсутствии эффекта от терапии антиконвульсантами или антидепрессантами рекомендовано назначение трамадола с соблюдением минимальной тестовой продолжительности терапии: УУР – С, УДД – 4. Препарат назначают в дозе 50 мг 1–2 раза/сут., с постепенным увеличением при необходимости до 100 мг 2–4 раза/сут. У пациентов старше 75 лет высшая суточная доза не должна превышать 300 мг в связи с риском нарушения сознания (спутанность).
В качестве наружных методов лекарственной анальгезии сенсорной ДПН рекомендовано применение лидокаина в виде пластыря: УУР – С, УДД – 5.
У больных ДПН с рефрактерными к фармакотерапии болевыми синдромами рекомендовано хирургическое лечение с использованием имплантации стимуляторов (система глубокой электростимуляции головного мозга): УУР – С, УДД – 5.
