Трудно рубцующиеся и рефрактерные к лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: дифференциальный диагноз и перспективы лечения
Аннотация. Рефрактерные к терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к обострениям и развитию осложнений, что делает проблему их своевременной диагностики и лечения особенно актуальной. Цель настоящего обзора – представить алгоритм дифференциальной диагностики и терапевтическую тактику при язвенной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП). Исключение возможных причин рефрактерности язв к действию антисекреторных препаратов следует начинать с поиска более частых их причин и заканчивать поиском редких. Несмотря на то что в настоящее время не существует единого подхода к лечению трудно рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее эффективными средствами их терапии считаются ИПП. Если язва не заживает при использовании стандартной дозы ИПП, ее следует удвоить, а лечение продолжить еще в течение 6–8 нед. При терапии трудно рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки возможны смена классических ИПП на калий-конкурентные ИПП и применение цитопротекторов. В случае неэффективности лечения, возникших осложнений или выявления злокачественного новообразования может потребоваться хирургическое вмешательство.А.М. Осадчук, И.Д. Лоранская, М.М. Осадчук, Л.Р. Хаматнурова
Ключевые слова
Список литературы
1. Gurusamy KS, Pallari E. Medical versus surgical treatment for refractory or recurrent peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3(3):CD011523.
PMID: 27025289. PMCID: PMC7078917. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011523.pub2
2. Yamane T, Umeda A, Shimao H, Ishii T. A case of refractory gastric cardia ulcer in which marked elevation of the surrounding mucosa was observed during the clinical course. Gastroenterology Res. 2013;6(3):106–9.
PMID: 27785238. PMCID: PMC5051154. https://doi.org/10.4021/gr546w
3. Kim HU. Diagnostic and treatment approaches for refractory peptic ulcers. Clin Endosc. 2015;48(4):285–90.
PMID: 26240800. PMCID: PMC4522418. https://doi.org/10.5946/ce.2015.48.4.285
4. Rothermel CE, Edwards AL. Challenges in the management of peptic ulcer disease. J Clin Outcomes Manag. 2020;27(6):281–88.
https://doi.org/10.12788/jcom.0028
5. Курамшина О.А., Батракова К.В., Тувалева Л.С., Шуваева Л.Г., Нигматуллин Р.Х., Кутуев З.З., Самсонова Я.Е. Современный взгляд на генетические аспекты развития язвенной болезни. Вестник современной клинической медицины. 2023;16(5):59–64. (Kuramshina OA, Batrakova KV, Tuvaleva LS, Shuvaeva LG, Nigmatullin RK, Kutuev ZZ, Samsonova YaE. Contemporary view of the genetic aspects of ulcer disease development. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny = The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2023;16(5):59–64 (In Russ.)).
EDN: PKRIIP. https://doi.org/10.20969/VSKM.2023.16(5).59-64
6. Miftahussurur M, Yamaoka Y. Helicobacter pylori virulence genes and host genetic polymorphisms as risk factors for peptic ulcer disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(12):1535–47.
PMID: 26470920. PMCID: PMC5332543. https://doi.org/10.1586/17474124.2015.1095089
7. Kamada T, Satoh K, Itoh T, Ito M, Iwamoto J, Okimoto T et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 2021;56(4):303–22.
PMID: 33620586. PMCID: PMC8005399. https://doi.org/10.1007/s00535-021-01769-0
8. Lopes AI, Vale FF, Oleastro M. Helicobacter pylori infection – recent developments in diagnosis. World J Gastroenterol. 2014;20(28):9299–313.
PMID: 25071324. PMCID: PMC4110561. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i28.9299
9. Batu OS, Erol K. The effects of some nonsteroidal anti-inflammatory drugs on experimental induced gastric ulcers in rats. Inflammopharmacology. 2007;15(6):260–65.
PMID: 18236017. https://doi.org/10.1007/s10787-007-1605-1
10. Лазебник Л.Б., Кочетков А.И., Остроумова О.Д., Переверзев А.П., Мартынов А.И., Дроздов В.Н. с соавт. Консенсус экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты. Терапия. 2021;7(10): 23–41. (Lazebnik LB, Kochetkov AI, Ostroumova OD, Pereverzev AP, Martynov AI, Drozdov VN et al. Expert consensus on reducing the risk of gastrointestinal bleeding in patients receiving oral anticoagulants. Terapiya = Therapy. 2021;7(10):23–41 (In Russ.)).
EDN: CSPHUF. https://doi.org/10.18565/therapy.2021.10.23-41
11. Осадчук М.А, Осадчук А.М., Сибряев А.А. H. pylori-негативная язвенная болезнь: современное состояние проблемы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(1):4–9. (Osadchuk MA, Osadchuk AM, Sibryaev AA. H.pylori-negative peptic ulcer disease: current state of the problem. Rossijskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Proctology. 2014;24(1):4–9 (In Russ.)). EDN: SENTKZ.
12. Garrow D, Delegge MH. Risk factors for gastrointestinal ulcer disease in the US population. Dig Dis Sci. 2010;55(1):66–72.
PMID: 19160043. https://doi.org/10.1007/s10620-008-0708-x
13. Li LF, Chan RL, Lu L, Shen J, Zhang L, Wu WK et al. Cigarette smoking and gastrointestinal diseases: The causal relationship and underlying molecular mechanisms (review). Int J Mol Med. 2014;34(2):372–80.
PMID: 24859303. https://doi.org/10.3892/ijmm.2014.1786
14. Ma HJ, Li J, Jin M. An Unusual case of refractory peptic ulcer disease. Gastroenterology. 2023;164(3):336–37.
PMID: 35964693. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.08.017
15. Costa Silva R, Carvalho JR, Crespo R, Martins JR, Zózimo N, Tato Marinho R. Strongyloides stercoralis gastric ulcer: A rare cause of upper gastrointestinal bleeding. GE Port J Gastroenterol. 2021;28(4):274–78.
PMID: 34386555. PMCID: PMC831476. https://doi.org/10.1159/000509195
16. Hanafy AS, Seleem WM. Refractory Helicobacter pylori gastritis: The hidden predictors of resistance. J Glob Antimicrob Resist. 2019;19:194–200.
PMID: 31112805. https://doi.org/10.1016/j.jgar.2019.05.015
17. Choi YJ, Kim N, Lim J, Jo SY, Shin CM, Lee HS et al. Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer bleeding. Helicobacter. 2012;17(2):77–85.
PMID: 22404437. https://doi.org/10.1111/j.1523-5378.2011.00915.x
18. Keikha M, Karbalaei M. Clinical aspects of Helicobacter heilmannii-associated gastritis in patients with dyspepsia: A systematic review and meta-analysis. Microb Pathog. 2022;166:105518.
PMID: 35405277. https://doi.org/10.1016/j.micpath.2022.105518
19. Ko KA, Lee DK. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced peptic ulcer disease. Korean J Helicobacter Up Gastrointest Res. 2025;25(1):34–41.
PMID: 40550526. PMCID: PMC12173566. https://doi.org/10.7704/kjhugr.2025.0004
20. Laufer S, Luik S. Different methods for testing potential cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 inhibitors. Methods Mol Biol. 2010;644:91–116.
PMID: 20645167. https://doi.org/10.1007/978-1-59745-364-6_8
21. Jones R, Rubin G, Berenbaum F, Scheiman J. Gastrointestinal and cardiovascular risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med. 2008;121(6):464–74.
PMID: 18501223. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2008.01.045
22. Li MM, Teng J, Wang Y. Chronic colchicine poisoning with neuromyopathy, gastric ulcers and myelosuppression in a gout patient: A case report. World J Clin Cases. 2021;9(35):11050–55.
PMID: 35047617. PMCID: PMC8678875. https://doi.org/10.12998/wjcc.v9.i35.11050
23. Parajuli SR, Vikash F, Amin S, Shrestha M, Paudel A, Donato A. Gastric ulcer from prolonged oral iron therapy: A case report and literature review. Cureus. 2024;16(8):e67905.
PMID: 39328638. PMCID: PMC11426943. https://doi.org/10.7759/cureus.67905
24. Perananthan V, Shihana F, Chiew AL, George J, Dawson A, Buckley NA. Intestinal injury in paracetamol overdose (ATOM-8). J Gastroenterol Hepatol. 2024;39(5):920–26.
PMID: 38149309. https://doi.org/10.1111/jgh.16450
25. Turan B, Eroglu H, Sultanoglu B, Demirbakan K. Methamphetamine-related peptic ulcer perforation: A growing medical concern. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023;29(12):1357–63.
PMID: 38073456. PMCID: PMC10767286. https://doi.org/10.14744/tjtes.2023.53146
26. Keller CL, Jones NT, Abadie RB, Barham W, Behara R, Patil S et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-, potassium supplement-, bisphosphonate-, and doxycycline-mediated peptic ulcer effects: A narrative review. Cureus. 2024;16(1):e51894.
PMID: 38333496. PMCID: PMC10849936. https://doi.org/10.7759/cureus.51894
27. Lee YB, Yu J, Choi HH, Jeon BS, Kim HK, Kim SW et al. The association between peptic ulcer diseases and mental health problems: A population-based study. Medicine (Baltimore). 2017;96(34):e7828.
PMID: 28834889. PMCID: PMC5572011. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000007828
28. Levenstein S, Rosenstock S, Jacobsen RK, Jorgensen T. Psychological stress increases risk for peptic ulcer, regardless of Helicobacter pylori infection or use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):498–506.e1.
PMID: 25111233. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2014.07.052
29. Li LF, Chan RL, Lu L, Shen J, Zhang L, Wu WK et al. Cigarette smoking and gastrointestinal diseases: The causal relationship and underlying molecular mechanisms (review). Int J Mol Med. 2014;34(2):372–80.
PMID: 24859303. https://doi.org/10.3892/ijmm.2014.1786
30. Loke SS, Li WC. Peptic ulcer disease associated with central obesity. J Pers Med. 2022;12(12):1968.
PMID: 36556189. PMCID: PMC9786886. https://doi.org/10.3390/jpm12121968
31. Strate LL, Singh P, Boylan MR, Piawah S, Cao Y, Chan AT. A Prospective study of alcohol consumption and smoking and the risk of major gastrointestinal bleeding in men. PLoS One. 2016;11(11):e0165278.
PMID: 27824864; PMCID: PMC5100927. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165278
32. Liu Y, Xiao Z, Ye K, Xu L, Zhang Y. Smoking, alcohol consumption, diabetes, body mass index, and peptic ulcer risk: A two-sample Mendelian randomization study. Front Genet. 2023;13:992080.
PMID: 36685897. PMCID: PMC9852705. https://doi.org/10.3389/fgene.2022.992080
33. Turan B, Eroglu H, Sultanoglu B, Demirbakan K. Methamphetamine-related peptic ulcer perforation: A growing medical concern. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023;29(12):1357–63.
PMID: 38073456. PMCID: PMC10767286. https://doi.org/10.14744/tjtes.2023.53146
34. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet. 2012;379(9810):55–70.
PMID: 22225671. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61138-0
35. Phan J, Benhammou JN, Pisegna JR. Gastric hypersecretory states: Investigation and management. Curr Treat Options Gastroenterol. 2015;13(4):386–97.
PMID: 26342486. PMCID: PMC4633316. https://doi.org/10.1007/s11938-015-0065-8
36. Rossi RE, Elvevi A, Citterio D, Coppa J, Invernizzi P, Mazzaferro V, Massironi S. Gastrinoma and Zollinger Ellison syndrome: A roadmap for the management between new and old therapies. World J Gastroenterol 2021;27(35):5890–907.
PMID: 34629807. PMCID: PMC8475006. https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i35.5890
37. Jeong SJ, Lee J. Management of gastric outlet obstruction: Focusing on endoscopic approach. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2020;11(2):8–16.
PMID: 32550041. PMCID: PMC7288729. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v11.i2.8
38. Schäfer A, Gehwolf P, Kienzl-Wagner K, Cakar-Beck F, Wykypiel H. Linear or circular: Anastomotic ulcer after gastric bypass surgery. Surg Endosc. 2022;36(5):3011–18.
PMID: 34152456. PMCID: PMC9001202. https://doi.org/10.1007/s00464-021-08597-6.
39. Blonski WC, Katzka DA, Lichtenstein GR, Metz DC. Idiopathic gastric acid hypersecretion presenting as a diarrheal disorder and mimicking both Zollinger – Ellison syndrome and Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(4):441–44.
PMID: 15756097. https://doi.org/10.1097/00042737-200504000-00008
40. Bratucu MN, Prunoiu VM, Strâmbu V, Bratucu E, Ravas MM, Simion L, Petre R. Unusual complicated gastric ulcers. Medicina (Kaunas). 2021;57(12):1345.
PMID: 34946290. PMCID: PMC8703598. https://doi.org/10.3390/medicina57121345
41. Kefalas CH. Gastroduodenal Crohn’s disease. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2003;16(2):147–51.
PMID: 16278730. PMCID: PMC1201000. https://doi.org/10.1080/08998280.2003.11927896
42. Ohara T, Kanoh Y, Taguma Y, Hashimoto H, Suzuki H, Sakai Y et al. High incidence of Dieulafoy’s lesions in upper gastrointestinal bleeding associated with polyarteritis – clinical examination of patients of polyarteritis nodosa with rapidly progressive glomerulonephritis. Hepatogastroenterology. 2008;55(84):821–25.
PMID: 18705275.
43. Li C, Sun L, Feng X, Lei C. Gastrointestinal bleeding in children with Henoch – Schonlein purpura combined with prognostic nutrition index may predict endoscopic duodenal ulcers during hospitalization: A single-center retrospective case-control study. Medicine (Baltimore). 2024;103(22):e38321.
PMID: 39259119. PMCID: PMC11142780. https://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000038321
44. Nakagome S, Koizumi E, Goto O, Kitamura M, Kawami N, Higuchi K et al. A successful treatment case of refractory hemorrhagic ulcer with eosinophilic gastritis by endoscopic hand suturing. DEN Open. 2023;3(1):e207.
PMID: 36636717. PMCID: PMC9829097. https://doi.org/10.1002/deo2.207
45. Yamamoto H, Hashimoto T. The gastric double-stripe sign of chronic mesenteric ischemia: A case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(5):e32842.
PMID: 36749272. PMCID: PMC9901969. https://doi.org/doi: 10.1097/MD.0000000000032842
46. Negovan A, Banescu C, Pantea M, Simona B, Mocan S, Iancu M. Factors associated with gastro-duodenal ulcer in compensated type 2 diabetic patients: A Romanian single-center study. Arch Med Sci. 2021;18(1):45–51.
PMID: 35154524. PMCID: PMC8826883. https://doi.org/10.5114/aoms/93098
47. Chen G, Yu Z, Zhang Y, Liu S, Chen C, Zhang S. Radiation-induced gastric injury during radiotherapy: Molecular mechanisms and clinical treatment. J Radiat Res. 2023;64(6):870–79.
PMID: 37788485. PMCID: PMC10665304. https://doi.org/10.1093/jrr/rrad071
48. Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Воробьев С.Л., Попова Е.А., Малихова О.А., Зейналова П.А. с соавт. MALT-лимфома и эрозивно-язвенные поражения желудка: современные подходы к дифференциальной диагностике и собственное клиническое наблюдение. Онкогематология. 2019;14(3):23–37. (Bakulin IG, Bakulinа NV, Vorobyov SL, Popova EA, Malikhova OA, Zeynalova PA et al. MALT lymphoma and erosive and ulcerative lesions of the stomach: Modern diagnostic approaches and own clinical observation. Onkogematologiya = Oncohematology. 2019;14(3):23–37 (In Russ.)).
EDN: MYCUDJ. https://doi.org/10.17650/1818-8346-2019-14-3-23-37
49. Звяглова М.Ю., Князев О.В., Парфенов А.И. Фармакологический и клинический профиль ребамипида: новые терапевтические мишени. Терапевтический архив. 2020;92(2):104–111. (Zvyaglova MYu, Knyazev OV, Parfenov AI. Pharmacological and clinical feature of rebamipide: New therapeutic targets. Terapevticheskiy arhiv = Therapeutic Archive. 2020;92(2):104–111 (In Russ.)).
EDN: EKGSDH. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.02.000569
50. Kak M. Rebamipide in gastric mucosal protection and healing: An Asian perspective. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2025;16(1):101753.
PMID: 40094150. PMCID: PMC11907339. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v16.i1.101753
51. Ортенберг Э.А., Ляпина М.В., Дороднева Е.Ф. Калий-конкурентные ингибиторы протонной помпы – состояние и перспективы использования. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;212(4):86–92. (Ortenberg EA, Lyapina MV, Dorodnyeva EF. Competitive proton pump inhibitors – status and prospects of use. Eksperimenal’naya i klinicheskaya gastrojenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology. 2023;212(4): 86–92 (In Russ.)).
EDN: PYUUED. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-212-4-86-92
52. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К. с соавт. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов, Российского эндоскопического общества и Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(2):101–131. (Ivashkin VT, Mayev IV, Tsarkov PV, Korolev MP, Andreev DN, Baranskaya EK et al. Diagnostics and treatment of peptic ulcer in adults (clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association, the Russian Society of Colorectal Surgeons, the Russian Endoscopic Society and the Scientific Society for the Clinical Study of Human Microbiome). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2024;34(2):101–131 (In Russ.).
EDN: BQRXBG. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-34-2-101-131
Об авторах / Для корреспонденции
Алексей Михайлович Осадчук, д. м. н., профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Адрес: 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1.E-mail: a.m.osadchuk2020@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8488-9235. РИНЦ SPIN: 9455-3982. Scopus ID: 24576966600
Ирина Дмитриевна Лоранская, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Адрес: 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1.
E-mail: gastromapo@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-3681-4132. Scopus ID: 36164230100
Максим Михайлович Осадчук, к. м. н., доцент, доцент кафедры внутренних болезней филиала Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет “Реавиз”». Адрес: 117418, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 27, к. 2.
E-mail: osadchuk_83@bk.ru
https://orcid.org/0000-0002-8417-5849. РИНЦ SPIN: 3373-5500
Лилия Ринатовна Хаматнурова, врач-гастроэнтеролог АО «Медицинская компания ИДК». Адрес: 443067,
г. Самара, ул. Энтузиастов, д. 29.
E-mail: liliya_muhtarova93@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-6911-4579



