Одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний является гипотиреоз. Исследователи приводят разные данные по частоте встречаемости этого заболевания, но в среднем эта цифра колеблется от 0,2 до 2%, увеличиваясь в зависимости от возраста и пола. Мужчины и молодые люди менее подвержены риску возникновения гипотиреоза (примерно в 5 раз) [1]. В среднем у каждого пятидесятого человека на земле выявляется снижение функции щитовидной железы (ЩЖ).

Пристальное внимание этому заболеванию начали уделять в XIX в., когда Curling в 1850 г. описал симптомы гипотиреоза у детей, затем Gull в 1874 г. – у взрослых. Только через 10 лет (в 1882–1883 гг. хирургами Кохером и Реверденом) была выявлена связь между тиреоидэктомией и возникновением комплекса симптомов гипотипеоза. В дальнейшем предпринимались попытки лечения послеоперационной микседемы с помощью трансплантации ткани ЩЖ (Schiff в 1884 г.) и экстракта тиреоидной ткани овцы (Murray в 1891 г.). Таким образом, гипотиреоз можно назвать первым эндокринным заболеванием, в лечении которого использовалась идея заместительной терапии.

Учитывая то, что изучением гипотиреоза занимаются уже более полутора веков, можно найти громадное количество посвященных этой проблеме публикаций и исследований. Совершенствуются препараты для лечения заболевания: начиная с использования экстракта ЩЖ крупного рогатого скота до имеющихся в настоящее время безлактозных и инкапсулированных гелевых форм синтетического левотироксина. Практически ежегодно выпускаются рекомендации тиреоидологических ассоциаций по лечению различных видов гипотиреоза. Появляются все более точные лабораторные методы исследования тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (свТ4 и свТ3). Большее внимание уделяется препаратам и сопутствующим заболеваниям, уменьшающим биодоступность левотироксина и затрудняющим достижение компенсации заболевания.

Вместе с тем, сохраняется значительная доля пациентов, не достигших целевого уровня ТТГ, несмотря на проводимую терапию левотироксином. По данным различных авторов, как зарубежных, так и российских, она составляет 20–40% [1–4]. Почему же заболевание, не требующее для лечения больших интеллектуальных и финансовых затрат, так плохо компенсируется? В качестве причин рассматривают низкую комплаентность пациентов, их психологическое состояние (в частности, депрессию), смену бренда левотироксина, сопутствующие хронические заболевания (например, атрофический гастрит и целиакию) и неадекватные рекомендации специалистов. Предлагаются различные меры по устранению этих причин: создание регистров пациентов с обязательным активным их наблюдением, учет количества принятых таблеток, консультации психолога для коррекции психоэмоциональных нарушений, оценка биодоступности левотироксина после смены бренда. В этой статье будут разобраны основные ошибки терапевтов и эндокринологов, совершаемых при диагностике и лечении гипотиреоза.

ДЕФИНИЦИЯ ГИПОТИРЕОЗА

По уровню поражения выделяют первичный и вторичный гипотиреоз. По степени выраженности клинических и лабораторных признаков – манифестный и субклинический.

Первичный гипотиреоз – это снижение функции ЩЖ вследствие поражения самой железы. Наиболее частыми его причинами в настоящее время являются исход аутоиммунного тиреоидита (АИТ), резекция ЩЖ/тиреоидэктомия и терапия радиоактивным йодом, менее распространен гипотиреоз вследствие тяжелого йодного дефицита и аномалий развития ЩЖ.

Вторичный гипотиреоз возникает при поражении гипофиза, когда по каким-либо причинам нарушается выработка ТТГ. Для лечения также используется левотироксин, однако есть различия в диагностике и контроле адекватности дозы препарата по сравнению с первичным гипотиреозом.

Манифестный гипотиреоз предполагает наличие клинической картины и изменения в лабораторных анализах: повышение уровня ТТГ при сниженной концентрации свТ4.

Субклинический гипотиреоз характеризуется изменением только лабораторных анализов с повышением ТТГ при нормальном уровне свТ4.

Ошибка 1: термином «вторичный гипотиреоз» обозначают гипотиреоз, возникший в результате медицинских вмешательств (оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом). Глобально не приводит к ошибкам в тактике ведения и терапии, но оставляет неблагоприятное впечатление о компетентности врача.

Ошибка 2: установление диагноза АИТ без наличия гипотиреоза или только на основании антителоносительства.

Хронический АИТ – состояние, имеющее три обязательных признака: наличие тиреоидных антител; изменения в структуре ЩЖ, определяемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ); гипотиреоз. В отсутствии последнего компонента диагностика АИТ бесполезна, т.к. это состояние не требует лечения. Гипердиагностика АИТ сопряжена с увеличением экономических затрат (динамический контроль состояния ЩЖ с помощью УЗИ, исследование ТТГ, тиреоидных гормонов и антител) и ухудшением психоэмоционального состояния пациента (осознание наличия хронического заболевания), при этом может быть не диагностирована сопутствующая патология, симптомы которой будут приписаны АИТ. Антителоносительство при нормальной функции ЩЖ имеет значение только в качестве прогностического фактора: у таких пациентов риск возникновения гипотиреоза выше (примерно 2% в год).

Ошибка 3: исследование тиреоидных антител при эутиреозе и их динамический контроль на фоне заместительной терапии левотироксином.

Антитела исследуют либо с целью подтверждения аутоиммунной этиологии гипотиреоза, либо при решении вопроса о необходимости назначения заместительной терапии субклинического гипотиреоза. В этом случае повышенный уровень антител подтверждает преимущество терапии левотироксином, т.к. является фактором риска развития манифестного гипотиреоза. Также оценка уровня антител возможна при бесплодии и привычном невынашивании [5]. В первом и последнем случае наличие или отсутствие антител не отразится на принятии решения о назначении заместительной терапии.

Ошибка 4: попытка снижения уровня тиреоидных антител с помощью назначения иммуномодуляторов.

Следует помнить, что снижение уровня тиреоидных антител не способствует устранению гипотиреоза и снижению потребности в дозе левотироксина, таким образом, их фактический уровень не имеет значения. Кроме того, в настоящее время нет препаратов, способствующих снижению уровня антител. Показания же к назначению иммуномодуляторов достаточно строгие, а бесконтрольное использование этих препаратов чревато возникновением серьезных побочных эффектов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ГИПОТИРЕОЗА

Клиническая картина гипотиреоза разнообразна и неспецифична (снижение работоспособности и настроения, сухость кожи, выпадение волос, отечность, непереносимость холода, охриплость голоса, склонность к запорам, парестезии и т.д.). К сожалению, у этого заболевания нет патогномоничных симптомов, и поэтому его диагностика основывается на лабораторных данных.

Ошибка 5: диагностирование гипотиреоза и оценка адекватности заместительной терапии только на основании клинической картины, самочувствия пациента, а также периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов – уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), секс-стероид связывающего глобулина (СССГ).

Для оценки клинических симптомов гипотиреоза используют различные шкалы и опросники (опрос­ник TSQ, индекс Billewicz, шкала Zulewski). Однако в настоящее время их применение в рутинной клинической практике не рекомендуется вследствие отсутствия данных об их чувствительности и специфичности. Оценка адекватности заместительной терапии должна проводиться на основании уровня ТТГ, что связано не только с отсутствием патогномоничных симптомов гипотиреоза, но и с тем, что существует некоторое количество пациентов (5–10%), продолжающих предъявлять жалобы и неудовлетворенных своим самочувствием, несмотря на достижение эутиреоза на фоне терапии левотироксином.

С целью диагностики гипотиреоза используются уровни ТТГ и свТ4. ТТГ и тиреоидные гормоны имеют логарифмическую зависимость, а ТТГ является наиболее чувствительным маркером нарушения функции ЩЖ. При манифестном гипотиреозе наблюдается повышение уровня ТТГ и снижение концентрации свТ4, при субклиническом – повышение ТТГ при нормальном значении свТ4. Референсные значения ТТГ вне беременности и для взрослых моложе 65 лет составляют 0,4–4 МЕ/л, для лиц пожилого возраста (старше 70–75 лет) – 1–5 МЕ/л [6]. Длительное время обсуждается сужение референсного диапазона ТТГ до 0,4–2,5 МЕ/л, основанное на результатах популяционных исследований, показавших, что у большинства людей без патологии ЩЖ ТТГ определяется в низконормальных пределах. Однако убедительных данных за преимущество поддержания такого уровня ТТГ не получено. Более низкие значения ТТГ приняты только для беременных женщин (выделены триместр-специфичные целевые значения: I триместр – 0,1–2,5 МЕ/л, II триместр – 0,2–3 МЕ/л, III триместр – 0,3–3,5 МЕ/л), женщин с гипотиреозом, получающих терапию левотироксином и планирующих беременность (естественным путем или с помощью методов экстракорпорального оплодотворения) – в этом случае необходимо достижение ТТГ <2,5 МЕ/л [7].

Ошибка 6: исследование уровней тиреоидных гормонов при нормальном уровне ТТГ (за исключением подозрения на вторичный гипотиреоз и изолированную гипотироксинемию беременных), а также исследование уровня свТ3 при гипотиреозе.

Поскольку ТТГ – наиболее чувствительный маркер дисфункции ЩЖ, имеющий логарифмическую связь с тиреоидными гормонами, то при первичном гипотиреозе невозможны изменения в уровне тиреоидных гормонов без повышения ТТГ. При выявлении сниженного уровня свТ4 при нормальном ТТГ следует повторно определить его значение другим методом для исключения ошибки. Уровень свТ3 не имеет значения при диагностике и оценке адекватности заместительной терапии, однако следует помнить, что у пациентов, получающих монотерапию левотироксином и достигших нормального уровня ТТГ, может отмечаться низконормальный или незначительно сниженный уровень Т3, однако клинического значения это не имеет.

Единственная ситуация, когда сниженный уровень свТ4 при нормальном ТТГ клинически значим и требует назначения заместительной терапии, – это изолированная гипотироксинемия в I триместре беременности. Обоснованием данной рекомендации служат результаты нескольких клинических исследований, показавших лучшие когнитивные способности у детей, рожденных матерями с высоконормальным уровнем свТ4 [7].

Ошибка 7: исследование тиреоидных гормонов во II и III триместрах беременности и назначение левотироксина при сниженном уровня свТ4 на фоне целевого значения ТТГ.

Уровень свТ4 имеет крайне низкую диагностическую ценность во второй половине беременности, т.к. нет четких данных о преимуществах поддержания его высоконормального значения на этих сроках беременности. Более того, в настоящее время существуют методологические сложности определения свТ4 (сепарация от плазменных глобулинов). При возникновении необходимости исследования уровня свТ4 должен использоваться метод равновесного диализа или тандемной масс-спектрометрии.

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕВОТИРОКСИНОМ

Несмотря на то, что гипотиреоз известен уже около полутора веков, а синтетические препараты левотироксина используются для его лечения более 50 лет, остается большое количество нерешенных вопросов, побуждающих к проведению новых исследований и принятию новых рекомендации.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения гипотиреоза является монотерапия левотироксином, который относится к наиболее часто назначаемым гормональным препаратам. На протяжении десятилетий левотироксин занимает лидирующее положение. Так, по данным на 1993 г. в США было выписано около 15 млн рецептов на этот препарат [8], в 2002 г. в Великобритании более 500 000 человек получали терапию левотироксином [9], а в 2010 г. в этой стране было выписано 23 млн рецептов на него [10]. В течение длительного времени дискутируется вопрос о необходимости применения комбинированной терапии Т3+Т4, однако не получено убедительных данных о применении такого лечения по сравнению с одним левотироксином. В существующих на настоящий момент рекомендациях определены показания для назначения комбинированной терапии, но они немногочисленны [11]. Эффективное использование монотерапии связано с тем, что: 1) практически единственные синтезируемые ЩЖ гормоны – Т4 и Т3, однако непосредственно фолликулярными клетками производится около 5–10% Т3, что позволяет использовать для заместительной терапии только левотироксин; 2) у тиреоидных гормонов практически отсутствует циркадный и сезонный ритмы, в связи с чем возможен прием левотироксина однократно в сутки в постоянной дозе; 3) левотироксин обладает высокой биодоступностью при пероральном приеме; 4) левотироксин имеет длительный период полужизни.

Заместительная доза препарата рассчитывается в зависимости от веса пациента, его тощей массы, сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая патология), этиологии гипотиреоза, степени повышения ТТГ, возраста и наличия/отсутствия беременности. Потребность в тироксине увеличивается во время беременности, при гипотиреозе в исходе гипертрофической формы АИТ и терапии радиоактивным йодом, выраженном повышении ТТГ; снижается у пожилых пациентов и больных сердечно-сосудистой патологией. У пациентов молодого возраста (до 65 лет), вне беременности и без тяжелой кардиологической патологии потребность в левотироксине составляет 1,6–1,8 мкг/кг веса. Во время беременности необходимо рассчитывать дозу препарата в количестве 2,3 мкг/кг веса. У пациентов же старческого возраста и с кардиологической патологией потребность в тироксине меньше и составляет около 1,0–1,1 мкг/кг веса. При субклиническом гипотиреозе левотироксин назначается из расчета 0,9 мкг/кг веса. Следует помнить, что некоторые препараты (эстрогены, андрогены, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампин, сертралин) могут изменять потребность в тироксине вследствие их влияния на обмен транспортных белков и метаболизма левотироксина, что требует обязательного исследования уровня ТТГ при назначении или отмены этих препаратов.

В соответствии с современными рекомендациями необходимо поддержание ТТГ в пределах триместр-специфичных референсных значений, которое достигается назначением адекватной дозы тироксина (2,3 мкг/кг веса). По данным многочисленных исследований, не выявлено увеличения риска каких-либо осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода при компенсированном на фоне заместительной терапии гипотиреозе. Не следует расценивать снижение уровня ТТГ на фоне терапии как некое угрожающее состояние: у значительного числа здоровых беременных женщин отмечается физиологический гестационный гипертиреоз, который рассматривающийся как вариант нормы.

Несмотря на простоту заместительной терапии, существуют типичные ошибочные рекомендации врачей, которые затрудняют достижение компенсации заболевания.

Ошибка 8: назначение дозы, заведомо меньше заместительной: 12,5–25 мкг. Для взрослого человека клинический эффект ожидается при приеме 1,6 мкг/кг веса, т.е. минимально действующая доза в этом случае составляет 50–75 мкг/сут. Назначение меньшей дозы неэффективно и зачастую формирует негативное отношение пациента к терапии.

Ошибка 9: назначение стартовой дозы левотироксина с постепенным ее увеличением.

Начинать терапию левотироксином с меньшей дозы необходимо только у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и у лиц старше 50–60 лет. В этом случае стартовая доза составляет 25–50 мкг/ сут и увеличивается на 25 мкг каждые 14–21 день до достижения полной заместительной дозы [6]. Всем остальным пациентам левотироксин назначают сразу в полной заместительной дозе. Следует обратить внимание на пациентов с гипотиреозом вследствие тиреоидэктомии, таким больным на следующий день после операции требуется назначение полной заместительной дозы. Данная рекомендация обусловлена тем, что до оперативного лечения пациент находился в состоянии эутиреоза, поэтому при восполнении дефицита тиреоидных гормонов не ожидают нежелательных явлений, и нет необходимости добиваться развития гипотиреоза на фоне дозы, заведомо менее эффективной.

Левотироксин имеет весьма узкий терапевтический диапазон, в связи с чем требуется максимально точное дозирование препарата. Традиционно шаг титрации составляет 25 мкг, однако в ряде случаев возникает необходимость в еще меньшем изменении дозы – всего на 12,5 мкг. Этот вопрос становится еще более актуален в связи с обсуждением преимуществ поддержания уровня ТТГ в низконормальных пределах (0,4–2,5 мЕд/л). Коррекция дозы левотироксина в этом случае осуществляется в минимальном диапазоне (12,5 мкг).

Ошибка 10: изменение дозы левотироксина в зависимости от времени года: уменьшение в летнее время и увеличение зимой.

Сезонный ритм секреции ТТГ и тиреоидных гормонов наблюдается у земноводных (лягушек и аксолотлей), однако экстраполировать это наблюдение на человека не следует. Доза левотироксина остается постоянной вне зависимости от температуры окружающей среды, времени года и корректируется только по уровню ТТГ.

Ошибка 11: назначение заместительной терапии левотироксином при однократно выявленном незначительном повышении концентрации ТТГ (до 10 МЕ/л) при нормальном уровне свТ4.

Необходимость в немедленном назначении левотироксина в случае однократно выявленного незначительного повышения ТТГ возникает только у беременных или планирующих беременность женщин. У всех остальных пациентов рекомендовано повторное исследование ТТГ, свТ4 и антител к тиреоидной пероксидазе через 2–3 мес. Примерно у 50% пациентов повышение ТТГ имеет транзиторный характер и отмечается самостоятельная нормализация его уровня.

Следует помнить, что повышение ТТГ >10 МЕ/л само по себе не указывает на манифестный гипотиреоз (при нормальном свТ4), но является показанием для назначения заместительной терапии у пациентов до 65 лет. При меньшем значении ТТГ решение о начале терапии левотироксином должен принимать врач совместно с пациентом, оценив преимущества и недостатки. К факторам, склоняющим в пользу приема левотироксина, относят: наличие симптомов гипотиреоза у пациентов молодого возраста (<65 лет), гемитиреоидэктомия в анамнезе [6]. В первом случае может назначаться превентивное лечение с оценкой клинического эффекта. Показаниями для продолжения терапии служат уменьшение выраженности/купирование симптомов, в противном случае лечение прекращается.

Ошибка 12: назначение левотироксина с целью снижения веса и лечения дислипидемии при нормальном или незначительно повышенном уровне ТТГ (4–10 МЕ/л).

Следует помнить о том, что левотироксин – не препарат для лечения ожирения. Несмотря на основной эффект тиреоидных гормонов, заключающийся в стимуляции основного обмена, в настоящее время не получено убедительных данных в пользу назначения левотироксина с целью уменьшения веса. Также не стоит ожидать нормализации уровня холестерина и ЛПНП при назначении заместительной терапии. Несмотря на некоторое снижение этих показателей при приеме тироксина, достижения целевых значений не происходит.

Невзирая на простоту применения левотироксина, все же существуют некоторые правила приема препарата, игнорирование которых затрудняет компенсацию заболевания.

Как известно, левотироксин всасывается в 12-перстной (20%) и подвздошной (80%) кишке. Принимать тироксин следует натощак, не менее чем за 30–60 мин до завтрака. В некоторых работах изучали биодоступность препарата при приеме его на ночь, через 4 ч после еды. Полученные результаты показали сходную эффективность и при приеме на ночь, и при приеме утром. Однако в повседневной практике второй вариант гораздо удобнее. Исключение составляют беременные женщины с выраженным токсикозом.

Ошибка 13: прием непосредственно перед едой. Данная ситуация возникает при отсутствии необходимых разъяснений, когда рекомендацию «натощак» пациент воспринимает «как до еды» без понимания важности отсрочивания приема пищи.

Ошибка 14: рекомендации по приему препарата не натощак или «дробление» дозы на 2 приема (перед завтраком и перед обедом).

В этом случае биодоступность левотироксина снижается примерно на 30%, что сопряжено с необходимостью увеличения дозы для достижениия эутиреоза. Следует помнить, что некоторые препараты и пищевые продукты могут уменьшать биодоступность левотиркосина. К ним относятся препараты кальция, железа, ингибиторы протонной помпы, препараты гидроксида алюминия, сукральфат и соя [12]. Зачастую пациенты и врачи не обращают внимания на сопутствующую терапию и не предупреждают о необходимости отсроченного приема препаратов. Иногда пациент самостоятельно принимает решение о начале приема витаминов или БАДов1, содержащих кальций и железо, не предупреждая об этом врача и не имея ни малейшего понятия об отрицательном их влиянии на биодоступность левотироксина. Поэтому необходимо при назначении заместительной терапии оговаривать правила приема препарата, учитывая все возможные варианты.

Ошибка 15: рекомендация запивать левотироксин молоком для предотвращения отрицательного воздействия на слизистую оболочку желудка.

Левотироксин – препарат, не оказывающий влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, поэтому он абсолютно безопасен даже для пациентов с хроническим гастритом. Однако кальций, содержащийся в молоке, будет конкурировать с левотироксином за всасывание, уменьшая, таким образом, количество препарата в крови и затрудняя достижение эутиреоза.

Синтетическая молекула левотироксина является абсолютным аналогом естественного тироксина. В связи с этим при получении адекватной заместительной терапии не возникает побочных и аллергических реакций, не существует противопоказаний. Поэтому не следует интерпретировать какие-либо изменения в самочувствии пациента при нормальном ТТГ как ассоциированные с гипотиреозом или проводимой по этому поводу терапией. То же самое касается и лактирующих пациенток, принимающих левотироксин: не отменяется заместительная терапия и не прекращается лактация, т.к. левотироксин не оказывает никакого отрицательного влияния.

Аллергические реакции на саму молекулу левотироксина практически не возникают. Крайне редко может развиться аллергия на наполнитель или краситель, содержащиеся в таблетке. В этом случае терапия не должна отменяться, рекомендована смена бренда препарата или прием препарата в виде инкапсулированного геля.

В настоящее время многие фармакологические компании выпускают аналоги левотироксина. Несмотря на одинаковое действующее вещество во всех препаратах, существует вероятность того, что они обладают разной биодоступностью, что может потребовать изменение дозы препарата при смене бренда. Исходя из этого, предпочтительно бренд не менять, однако в случае возникновения такой необходимости рекомендовано контрольное исследование уровня ТТГ через 2 мес для оценки адекватности дозы заместительной терапии.

КОНТРОЛЬ АДЕКВАТНОСТИ ДОЗЫ ЛЕВОТИРОКСИНА

Уровень ТТГ – единственный и наиболее адекватный в настоящее время показатель для определения соответствия проводимой терапии. При назначении, изменении дозы или начала/окончания терапии препаратами, изменяющими биодоступность левотироксина, необходимо определение уровня ТТГ через 6–8 нед.

Ошибка 16: исследование ТТГ ранее вышеуказанного срока, что влечет за собой ошибки в интерпретации результата и неверную коррекцию дозы препарата. Исключением является терапия гипотиреоза у беременных, когда в I триместре контроль ТТГ проводят каждые 4 нед.

Ошибка 17: изменение дозы левотироксина, основываясь только на самочувствии пациента.

Как уже обсуждалось, гипотиреоз не имеет пато­гномоничных симптомов, т.е. невозможно отдифференцировать изменения в самочувствии, связанные с декомпенсацией гипотиреоза, от жалоб, обусловленных другими причинами.

Не рекомендуется оценивать адекватность заместительной терапии левотироксином по маркерам периферических эффектов тиреоидных гормонов (уровни холестерина и ЛПНП, СССГ), т.к. в настоящее время клиническое значение этих показателей неизвестно. При терапии первичного гипотиреоза для оценки адекватности дозы левотироксина достаточно проводить оценку только ТТГ, однако, если возникает необходимость в исследовании уровня свТ4, прием препарата необходимо осуществлять после забора крови из вены, т.к. в противном случае выявляется ложно повышенный свТ4, что ошибочно оценивается эндокринологом как избыточность дозы левотироксина.

По данным ряда работ показано, что некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, атрофический гастрит, целиакия) сопровождаются уменьшением биодоступности левотироксина [12]. В связи с этим при отсутствии компенсации у пациентов с достаточной комплаентностью, получающих полную заместительную дозу препарата, рекомендовано обследование с целью исключения этих заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипотиреоз, несмотря на широкую распространенность, несложную диагностику, хорошо известный и простой алгоритм лечения, сопровождает высокий процент декомпенсированных пациентов, что может быть ассоциировано с различными причинами, начиная от неудовлетворительной комплаентности до не совсем адекватных рекомендаций врачей. Однако и среди пациентов с нормальным уровнем ТТГ на фоне заместительной терапии около 5–10% больных остаются не удовлетворены своим самочувствием. Обсуждаются различные гипотезы, объясняющие этот феномен, однако не дающие однозначного ответа: 1) в общей популяции около 10% людей неудовлетворены своим самочувствием; 2) гипотиреоз, как и любое хроническое заболевание, сопровождается психологическим и соматическим дискомфортом; 3) наличие недиагностированного аутоиммунного заболевания (его риск выше у пациентов с гипотиреозом в исходе АИТ); 4) наличие полиморфизма генов, участвующих в метаболизме тиреоидных гомонов. В настоящий момент не вызывает сомнений необходимость в терапии манифестного гипотиреоза, основным методом лечения которого является назначение препарата левотироксина. Также не вызывает сомнений и необходимость проведения дальнейших исследований для получения ответов на многочисленные вопросы, связанные с препятствиями к достижению компенсации гипотиреоза, однако уже сейчас мы можем уменьшить количество страдающих пациентов посредством выполнения несложных рекомендаций.