В практическом здравоохранении наряду с точностью диагностики большое значение имеет рациональное назначение лекарственных препаратов, особенно при наличии у пациента нескольких заболеваний (полиморбидность и/или коморбидность). В этой ситуации почти неизбежно формируется полипрагмазия, создающая множество проблем, связанных с необоснованным удорожанием лечения, со значительным риском нежелательных межлекарственных взаимодействий и нежелательных действий лекарственных препаратов на течение сопутствующего или основного заболевания.

Простое механистическое следование международным и национальным рекомендациям по лечению заболеваний зачастую увеличивает риск полипрагмазии, хотя именно эти рекомендации по-прежнему остаются основным инструментом при выборе рациональной фармакотерапии. Дело в том, что, с одной стороны, практикующий врач при принятии решения ограничен во времени и не в состоянии быстро проанализировать огромный объем информации о действии и взаимодействии лекарств, о нюансах их влияния на сопутствующие патологические процессы, а с другой стороны, существуют объективные недостатки такого рода рекомендаций. Рекомендации, как правило, создаются в отношении одной конкретной нозологии и относительно редко касаются ситуаций полиморбидности или коморбидности [1]. Нередко авторы рекомендаций, исходя из соображений непредвзятости и благих намерений максимально охватить все имеющиеся возможности, стараются упомянуть все группы лекарственных препаратов зачастую без полноценного сравнительного анализа. Поэтому даже простое суммирование всех препаратов, указанных в рекомендациях по отдельным нозологиям, в реальных условиях полиморбидности практически неизбежно приводит к полипрагмазии.

Для подготовки и утверждения рекомендаций требуется достаточно много времени, и могут возникать ситуации, когда к моменту их издания многие данные устаревают, а механизмы оперативного внесения изменений пока недостаточно проработаны. По-прежнему важными проблемами остаются оперативная доступность рекомендаций, связанная с неполноценными механизмами ее обеспечения (проблемы распространения печатной и электронной версии, языковой барьер), возможные противоречия с уже существующими национальными стандартами оказания медицинской помощи и проблемы доступности лекарственных препаратов.

Наконец, следует признать некоторые существенные недостатки, связанные с самим механизмом подготовки и утверждения рекомендаций. Подготовка проекта рекомендаций осуществляется группой национальных или международных экспертов. Выбор экспертов носит во многом субъективный характер, поскольку не всегда прозрачен, либо отсутствует в принципе. Также не до конца понятен механизм ранжирования экспертов, т.е. определения весомости мнения конкретного эксперта при принятии значимых положений рекомендаций. Последующее гласное обсуждение первично подготовленного 1–2 экспертами проекта на совещании экспертов часто не позволяет избежать «давления авторитетов». В конечном счете это может негативно сказаться на качестве документа. Утверждение рекомендаций, как правило, происходит на конгрессах и носит скорее формальный характер, поскольку не предполагает обсуждения широкой медицинской общественностью представленного группой экспертов проекта. Таким образом, зачастую игнорируются важные уточнения и дополнения. При этом практические врачи, являясь основными потребителями продукта, существенно дискриминированы, поскольку практически лишены возможности реально повлиять на качество рекомендаций как в сущностном смысле, так и с точки зрения практического применения.

Таким образом, на сегодняшний у практикующего врача имеется относительно небольшой арсенал способов принятия решения по рациональной фармакотерапии:

• инструкции по применению лекарственных препаратов;
• объективно ограниченный личный информационный ресурс и практический опыт и интуиция;
• консультации с коллегами;
• следование медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи при различных заболеваниях;
• использование международных и национальных рекомендации.

При этом, особенно в условиях полиморбидности, никак нельзя признать эти способы совершенными, а зачастую их полноценное использование объективно невозможно из-за дефицита времени или недоступности. Из этого следует настоятельная необходимость дополнения арсенала более совершенными способами. Совершенно очевидно, что эти способы должны отвечать нескольким требованиям, к которым можно отнести:

• объективность;
• максимальный учет современной информации о патогенезе заболеваний, действии лекарств и лекарственных взаимодействиях;
• удобство использования (доступность, скорость получения требуемого ответа);
• пластичность (возможность оперативного внесения дополнений и уточнений, исходя из накопления новой информации и практического опыта).

В настоящее время, благодаря стратегии Министерства здравоохранения РФ по информатизации, в соответствии с государственным заданием № 056-00139- 16 МГМСУ им. А.И. Евдокимова выполняет НИР «Разработка комплекса математических моделей и алгоритмов выбора методов фармакотерапии как элемента качества медицинской помощи», т.е. появилась реальная возможность разработки одного из способов, в значительной мере отвечающего указанным выше требованиям.

На первом этапе в качестве объекта для моделирования были выбраны полиморбидные или коморбидные состояния, связанные с наличием у пациентов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистой патологии (гипертонической болезни – ГБ, ишемической болезни сердца – ИБС и сердечной недостаточности – СН). Выбор этих заболеваний был предопределен:

• их распространенностью;
• огромным и, к сожалению, возрастающим вкладом в инвалидизацию и смертность населения;
• весьма частым сочетанием и доказанными механизмами коморбидности;
• изобилием лекарственных препаратов, применяемых при этих нозологиях, затрудняющих их рациональный выбор практическими врачами.

Поскольку в качестве модели были выбраны заболевания, относящиеся к терапевтическому направлению медицины, логичным шагом по пути реализации государственного задания стало заключение соглашения о сотрудничестве МГМСУ им. А.И. Евдокимова с Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ). Этот шаг позволил решить сразу несколько задач. Во-первых, это возможность привлечения наиболее авторитетных специалистов в области пульмонологии и кардиологии. Во-вторых, это привлечение максимального количества врачей не только в качестве потребителей конечного продукта, но и в качестве объективных критиков через сайт Общества. В-третьих, это расширение возможности привлечения заинтересованных и квалифицированных экспертов для дальнейшего совершенствования продукта. И наконец, это привлечение в состав профессионального сообщества новых членов и повышение их квалификации. Одной из важнейших задач стало формирование группы экспертов и определение форм их взаимодействия. Авторитет экспертов, их личный клинический и научный опыт, публикационная активность, вовлеченность в повседневную образовательную и научную деятельность и в работу профессиональных сообществ, нацеленность на постоянное обновление научной медицинской информации в значительной мере должны повлиять на качество разрабатываемой информационной системы и на ее популяризацию среди потребителей.

На первом этапе 13 потенциальным экспертам был разослан образец анкеты, содержащей 18 пунктов с весовым коэффициентом по каждому из пунктов, и было предложено внести необходимые дополнения и замечания. В результате был сформирован окончательный вариант анкеты эксперта (см. Анкету), после заполнения которого, стало возможным определить весовой коэффициент мнения каждого эксперта при формировании экспертного заключения. В анкете эксперта обращает на себя внимание учет практических навыков эксперта в конкретной области, его научных и педагогических достижений, публикационной и презентационной активности, навыков выполнения исследовательских работ надлежащего качества и информационной обеспеченности через знание профессионального международного языка, регулярный доступ к печатным и электронным источникам специальной информации и участие в работе российских и международных профессиональных сообществ.

Насколько нам известно, такой подход к формированию группы экспертов был применен впервые в России. Кроме того, впервые в нашей стране предпринята попытка использовать при формировании экспертного заключения дельфийский метод [2–4], позволяющий практически избежать издержек «давления авторитетов». Определение весового коэффициента мнения каждого эксперта при формировании экспертного заключения позволяет, на наш взгляд, по-своему усовершенствовать дельфийский метод и дополнительно повысить объективность экспертной оценки и ее информационное обеспечение.

Следующим этапом в реализации информационной системы стало формирование 8 клинических моделей, подразумевающих сочетание ХОБЛ с ГБ, ИБС и СН. С учетом того, что фенотипический вариант ХОБЛ (преобладание бронхитического или эмфизематозного типа) существенно влияет на эффективность и безопасность применения различных лекарств, эти варианты вынесены в отдельные модели.

С целью повышения доступности информационной системы экспертной оценки и ускорения ее работы мы сознательно максимально сократили и упростили ключевые признаки различения моделей. Далее, из перечня разрешенных к применению в РФ лекарственных средств по международным непатентованным названиям (МНН) был сформирован список всех препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, ГБ, ИБС и СН, включая разрешенные фиксированные комбинации. Дополнительно был сформирован список торговых наименований.

Для качественного обеспечения наглядности и доступности информационного продукта, его пластичности и возможного дальнейшего развития был заключен договор с компанией «Нота медиа», имеющей достаточный опыт в подготовке программного обеспечения и визуализации информации. При этом в техническом задании предусмотрены следующие возможности, обеспечивающие пластичность системы:

• быстрая регистрация потребителя;
• быстрый выбор клинической модели;
• возможность для потребителя оставлять вопросы и замечания;
• использование для поиска информации не только МНН, но и торговые наименования лекарственных препаратов;
• получение потребителями дополнительной информации в виде утвержденных инструкций по применению лекарственных препаратов, результатов рандомизированных клинических исследований и обзоров;
• возможность однократного изменения мнения эксперта при повторном рассмотрении конкретной ситуации;
• исключение мнения эксперта в конкретной ситуации при его добровольном согласии или повторном изменении мнения;
• анонимность мнений экспертов при рассмотрении конкретной ситуации для других экспертов и потребителей;
• анонимность анкет экспертов для всех, кроме координаторов проекта;
• авторизованный доступ для координаторов проекта для внесения дополнений и изменений;
• оперативное внесение изменений и дополнений в информационную систему по уже существующим и новым моделям;
• включение новых экспертов с определением индивидуального весового коэффициента их мнения.

По завершении подготовки программного обеспечения и составления реферальных таблиц препаратов для каждой клинической модели экспертам разосланы эти таблицы для заполнения. После заполнения с учетом весовых коэффициентов будут составлены предварительные итоговые таблицы, которые также будут разосланы экспертам для внесения дополнений и изменений. Затем будут составлены окончательные итоговые таблицы, которые после утверждения на заседании президиума РНМОТ с участием координаторов проекта будут размещены на сайте РНМОТ и станут доступны для потребителей.

Мы считаем, что подготовленная таким образом информационная система станет реальным помощником практическим врачам, повысит эффективность оказания медицинской помощи, а также послужит дополнительным источником профессионального образования. Накопленный в процессе реализации проекта опыт в дальнейшем можно будет использовать и для подготовки подобных решений при других нозологиях.