ВВЕДЕНИЕ

Долголетие – результат взаимодействия биологических процессов в организме человека и окружающей его среды. Исследования близнецов показали, что примерно 20–30% различий в продолжительности жизни человека могут быть связаны с генетикой, а остальные обусловлены факторами внешней среды [1, 2].

По возрастному критерию пациенты разделяются на несколько категорий: пожилые (60–74 лет), старческого возраста (75–89 лет), долгожители (>90 лет) [2].

К факторам долголетия можно отнести положительные психологические установки, питание, дыхание, физическую активность. На продолжительность жизни влияют гигиена отдыха и сна, социальные факторы (профессиональный статус, семейное положение), эмоции [1]. По мнению ряда авторов, определяющим в этом ряду является психический фактор, так как нервная система – высший пункт управления организмом; соответственно, цель и смысл жизни в значительной степени влияют на здоровье и длительность жизни человека [3]. Предпосылками, сокращающими эту продолжительность, являются вредные привычки, стрессы, болезни, в том числе артериальная гипертензия (АГ).

Последнее заболевание в этом контексте заслуживает особого внимания. Именно АГ служит ведущим фактором риска инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, почечной недостаточности [4]. Известно, что уровень систолического артериального давления (САД) >160 мм рт. ст. почти в 9 раз увеличивает смертность от инсульта и в 4 раза от ИБС по сравнению с САД 115 мм рт.ст. [5, 6].

Изучение взаимосвязи АГ и долголетия является актуальной проблемой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА

В мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 31,5% всех смертей [7]. В 2020 г. с нею было связано 19 млн летальных исходов, что на 18,7% больше, чем в 2010 г. При этом риск ССЗ в возрасте старше 60 лет у мужчин составляет 65,5%, а у женщин – 57,1% [4]. В России, по данным 2014 г., вклад кардиоваскулярной смертности в общее число смертей равнялся 50,1%, причем более 80% случаев этой смертности было ассоциировано с ИБС и инсультом [5].

Исследование INTERSTROKE выявило факторы риска развития сердечно-сосудистых событий и смертности, среди которых ведущее положение занимала АГ, показало снижение кардиоваскулярного риска при употреблении в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярной физической активности [8].

По данным США за 2015–2016 гг., распространенность АГ среди взрослого населения страны составила 29,0%. С 2009 по 2019 г. уровень смертности, ассоциированной с АГ, увеличился на 34,2%, а фактическое число смертей на фоне АГ возросло на 65,3% [9].

Среди взрослых пациентов с АГ доля лиц с контролируемым течением заболевания увеличилась с 31,8% в 1999–2000 гг. до 48,5% в 2007–2008 гг., оставалась относительно стабильной на уровне 53,8% в 2013–2014 гг. и снизилась до 43,7% в 2017–2018 гг. Среди взрослых пациентов строгий контроль АД (<130 мм рт.ст.) приводил к снижению частоты инсульта на 42%, по сравнению со стандартным контролем АД (130–139 мм рт.ст.), и к увеличению продолжительности жизни [4, 10].

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

У пациентов в возрасте 50–60 лет ведущим фактором риска ССЗ является повышение САД, а у лиц до 50 лет – возрастание диастолического давления (ДАД) [11].

Структурные изменения сосудистой стенки также связаны с возрастом. По мере старения отмечается постепенное увеличение жесткости сосудистой стенки, отложения солей кальция и коллагена, дегенерация эластических волокон [12]. Вследствие этого изменяется и характер течения гипертонической болезни: повышается пульсовое АД, увеличивается частота изолированной систолической АГ, «гипертонии белого халата», резистентной АГ (особенно в возрасте старше 75 лет), а также гипотонии и старческой астении [13].

Ряд исследователей в качестве независимого фактора риска развития АГ выделяет состояние кишечной микрофлоры, представляющей уникальную совокупность микроорганизмов, которая влияет на множество жизненно важных процессов и служит регулятором физиологических функций организма [14]. Ley R.E. et al. (2005) впервые показали, что кишечный дисбактериоз связан с развитием ожирения [15], атеросклероза, гипертонической болезни и повышением жесткости сосудистой стенки [16]. Ziganshina E.E. et al. (2016) подтвердили наличие бактерий в атеросклеротических бляшках и доказали взаимосвязь дисбиоза с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда [17]. Santisteban M.M. et al. (2017) обнаружили, что дисбиоз кишечника играет роль в патогенезе АГ, увеличивая симпатическую активность нервной системы [18]. Возрастные изменения кишечной микрофлоры, вероятно, могут способствовать развитию АГ и влиять на продолжительность жизни.

Таким образом, АГ имеет определенные возрастные особенности, зависящие от многих факторов – как очевидных, так и неординарных.

УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Наличие АГ в пожилом возрасте влияет на физическое и функциональное состояние (повседневную активность, скорость ходьбы, походку) пациента [19]. В возрасте 70–80 лет высокое АД ассоциировано со снижением скорости ходьбы, а низкое АД – со снижением мышечной силы, в том числе силы рук [20]. У пациентов старше 80 лет низкий уровень АД связан с ухудшением когнитивного статуса, прогрессированием атрофии головного мозга, дисфункцией центральной нервной системы [4], развитием синкопальных состояний [21], увеличивая риска падений и переломов [6]. В группе пациентов старше 85 лет высокое АД ассоциировано с лучшей выживаемостью в отличие от пациентов до 75 лет [13].

Из-за высокой распространенности АГ у лиц старческого возраста это заболевание долго рассматривалось как доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие. У людей старшего возраста снижение уровня АД сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего головного мозга, сердца, почек, вызывая нарушение когнитивных функций, ухудшение физического и функционального состояния. Высокое АД может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и в конечном счете предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит [16].

ОПТИМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В настоящее время ведутся дискуссии о целевых значениях АД у пожилых пациентов, особенно в возрасте старше 80 лет. В руководстве JNC 8, рекомендациях Американского общества гипертензии (ASH)/Международного общества гипертензии (ISH) и Британского национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE) целевые значения АД у пациентов в возрасте старше 80 лет обозначены как <150/90 мм рт.ст. [22, 23]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ECS) по диагностике и лечению АГ 2018 г., а также в отечественных руководствах в качестве целевых показателей у пациентов старше 65 лет приняты САД 130–139 мм рт.ст. и ДАД 70–79 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости этих показателей АД [24].

ФЕНОМЕН J-КРИВОЙ

Снижение АД до целевых уровней приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений. Феноменом J-кривой называется критический уровень АД, когда дальнейшее его снижение не приносит пользы, а становится потенциально вредным и опасным [25]. Впервые о нем сообщили в 1979 г., когда в когорте из 169 хорошо подобранных пациентов с АГ, получавших антигипертензивные препараты, при низких уровнях ДАД наблюдалось пятикратное увеличение частоты инфаркта миокарда через 6 лет наблюдения [26].

Пожилые пациенты имеют более выраженные атеросклеротические изменения, большую жесткость сосудов, в связи с чем эпизоды гипотензии у них могут приводить к ишемии миокарда и цереброваскулярным нарушениям [27]. Исследования, демонстрирующие положительную J-образную связь с АД, были ограничены методологическими недостатками [28], в том числе анализом результатов исследований с небольшим количеством пациентов и исходов [29], а также проблемами обратной причинно-следственной связи, когда отрицательный результат может быть причиной как состояния пациента [30], так и результатом терапии [31].

Таким образом, феномен J-образной кривой требует дальнейшего изучения, особенно у пожилых пациентов [27] для определения тактики лечения АГ и целевых значений АД.

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Ортостатическая гипотензия (ОГ) – это устойчивое снижение САД на ≥20 мм рт.ст. и/или ДАД на ≥10 мм рт.ст. в течение первых 3 мин при вставании из положения лежа или сидя [29]. У подавляющего большинства пациентов она протекает бессимптомно [8]. В исследовании Liguori I. et al. (2018) частота встречаемости ОГ составляла 22,0%, причем риск смерти у больных с симптомами ОГ был выше, чем у бессимптомных пациентов [31]. По данным Wojszel Z.B. et al. (2019), распространенность ОГ составляла от 5–30 до 80% в зависимости от возраста [30]. В исследовании Kocyigit S.E. et al. 2019 г. (средний возраст участников 75,4±7,4 года) была выявлена ассоциация между ОГ и синдромом старческой астении [29]. В работах Mol А. et al. 2020 г. (средний возраст пациентов 81,4±7,0 лет) была доказана взаимосвязь между выраженностью ОГ с количеством падений [32]. При назначении гипотензивной терапии ОГ возникала в начальный период терапии (42 дня) и сопровождалась увеличением падений, при этом длительный прием препаратов (≥1 года) уменьшал частоту эпизодов ОГ и падений [33].

Прием определенных лекарственных средств может приводить к головокружению, утомляемости, слабости, нарушению равновесия и даже падениям с последующими травмами, включая переломы. Опубликовано несколько исследований (средний возраст пациентов 72–81 год, 44–69% составляли женщины) о непосредственном риске падений у пожилых пациентов, получавших тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов [31].

Исследование длительного приема антигипертензивных препаратов пожилыми пациентами, проживающими вне дома (средний возраст 72–80 лет, 44–62% женщин), не подтвердил связи антигипертензивной терапии с частотой ОГ и риском падений, за исключением случая приема неселективных бета-блокаторов. При этом назначение высоких доз антигипертензивных препаратов сопровождалось увеличением риска падений, особенно у пациентов с инсультом в анамнезе [27]. В свою очередь, в исследовании HVYET на фоне терапии тиазидным диуретиком индапамидом с возможным добавлением ингибитора АПФ/БРА в течение 2-летнего периода было обнаружено снижение риска развития переломов [11].

СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

По данным He B. et al. (2019), общая распространенность «хрупкости» среди 81 258 человек в возрасте старше 65 лет составляет 10%, при этом в возрастной группе 65–74 лет ее частота равна 6%, 75–84 лет – 15%, старше 85 лет – 25% [34]. Vetrano D.L. et al. (2018) изучили взаимосвязь «хрупкости» и АГ: общая распространенность АГ у «хрупких» пациентов пожилого и старческого возраста составила 71%, при этом синдром старческой астении наблюдался примерно у 1 из 7 человек [33, 35].

Ahmed A.M. et al. (2020) установили, что у «хрупких» пациентов распространенность АГ выше по сравнению с «крепкими» или не имеющими синдрома старческой астении больными (85,14 против 69,58%) [36]. В исследовании Kang M. et al. (2017 г.; 4557 пациентов, средний возраст 72,6±5,4 года) было обнаружено, что распространенность АГ выше у «хрупких» пациентов пожилого возраста (67,8%), чем у «прехрупких» (60,8%) и «крепких» больных (49,2%; р <0,001) [37]. При этом средние показатели САД были достоверно выше у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» (130,4 против 127,3 мм рт.ст.). Средние значения пульсового давления также оказались достоверно выше у «хрупких» пациентов, чем у «крепких» (57,3 против 53,3 мм рт.ст.) [22].

В связи с вышесказанным тактика антигипертензивной терапии пациентов пожилого и старческого возраста требует аккуратного назначения лекарственных средств лицам с синдромом старческой астении.

ЭФФЕКТИВНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Клинические исследования предоставили убедительные доказательства снижения смертности на фоне антигипертензивной терапии [6]. Анализ рандомизированных клинических исследований Syst-Eur, SHEP, STOP-Hypertension 2, STONE, MRC, EWPHУ, ANBP c участием >12 000 пожилых больных показал, что снижение АД сопровождалось уменьшением сердечно-сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, сердечной недостаточности – на 48%, частоты ишемического инсульта – на 34% [23]. Уменьшение сердечно-сосудистых событий было отмечено у пациентов как с систолической (ACCOMPLISH), так и систолодиастолической АГ (EWPHE, MRC, SHEP, STOP-H, Syst-Eur) [38].

Похожие результаты были зарегистрированы по данным метаанализа 8 плацебо-контролируемых исследований с участием 5693 пожилых пациентов, наблюдавшихся в течение 4 лет: в нем было определено, что активное лечение АГ снижает частоту коронарных осложнений на 23%, инсультов – на 30%, всех сердечно-сосудистых осложнений – на 26%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – на 18%, общей смертности – на 13% [39]. Значительное снижение частоты инсульта в качестве основного исхода в группах активного лечения АГ наблюдалось также в исследованиях HYVET, MRC, SHEP, STOP-H, Syst-Eur, EWPHE, PROBE, SCOPE и STOP-H2 [24].

В китайском исследовании PROBE (724 пациента с АГ, средний возраст 77 лет) интенсивная антигипертензивная терапия с целевым АД <140/90 мм рт.ст. и стандартная терапия с целевым АД <150/90 мм рт.ст. приводили к снижению уровня смертности от любой причины. Для пожилых пациентов в Китае безопасным и полезным считается достижение АД 135,7/76,2 мм рт.ст. Снижение САД и ДАД на 20 и 10 мм рт.ст. соответственно может уменьшить частоту инсульта на 40–50% и риск коронарных сердечно-сосудистых заболеваний на 15–30% [40].

Японское исследование JATOS сравнило агрессивную с менее агрессивной антигипертензивной терапией и не обнаружило различий в частоте сердечно-сосудистых событий между пациентами по уровню САД <140 мм рт.ст. или >140 мм рт.ст. Снижение среднего САД до 146 мм рт.ст. может быть адекватным для большинства пожилых пациентов [41]. В исследованиях HYVET и FEVER были достигнуты сопоставимые значения в группах САД (135–143 мм рт.ст.) частоты развития инсульта (11,2–13,7 на 1000 пациентов-лет). В исследовании JATOS наблюдалась более низкая частота инфаркта миокарда (1,3 на 1000 пациентов-лет) и сердечной недостаточности (1,8 на 1000 пациентов-лет) [41], чем в исследованиях HYVET и FEVER [6].

По меньшей мере пять исследований продемонстрировали, что антигипертензивные препараты снижают смертность от всех причин у пожилых пациентов с АГ (MRC, SHEP, Syst-Eur, EWPHE, SCOPE, STOP-H2). В то же время результаты ряда других исследований не показали существенной разницы в смертности от всех причин среди групп лечения пожилых людей (HYVET, PROBE, STOP-H, INSIGHT) [42].

Особо следует остановиться на предотвращении такого возможного грозного осложнения АГ, как инсульты. В исследовании SCOPE пациенты младше 89 лет с более низким АД имели меньше нефатальных инсультов. При этом наиболее эффективным препаратом, способным снижать АД и вероятность повторного инсульта, являлся индапамид [39]. В исследовании PATS на фоне его применения отмечалось снижение повторных инсультов на 31%. В исследовании PROGRESS прием комбинации индапамид + периндоприл снижал количество перенесенных повторных инсультов на 55% [43]. Наконец, в исследовании HYVET (3845 пациентов в возрасте 80 лет и старше) на фоне 2-летней ступенчатой терапии индапамидом в комбинации с периндоприлом было отмечено значительное снижение риска фатального инсульта (на 34%), а также общей смертности (на 21%), сердечной недостаточности с летальным и нелетальным исходом (на 64%), возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (на 34%) относительно плацебо [11]. Добавим также, что в исследовании LIVE при сопоставимом уровне АД было установлено достоверное более выраженное регрессирование гипертрофии левого желудочка на фоне лечения индапамидом в форме ретард (1,5 мг/сут) по сравнению с эналаприлом (20 мг/ сут) [44].

В настоящее время в России зарегистрировано множество монопрепаратов индапамида. При этом лекарственная форма индапамида в виде делимой таблетки (препарат Индап®, производитель – PRO.MED. CS Praha a.s., Чехия) позволяет использовать его в четырех разных дозах – 0,625, 1,25, 1,875 и 2,5 мг/сут; это, в свою очередь, дает возможность тщательно подобрать дозировку с оптимальным соотношением «переносимость/эффективность», что особенно важно именно для пожилых пациентов.

В заключение этого раздела подчеркнем, что у пожилых пациентов с АГ не должны назначаться в качестве антигипертензивной терапии первой линии такие лекарственные средства, как триамтерен, амилорид, атенолол и хлорталидон. Осторожности требует и использование доксазозина, при приеме которого было продемонстрировано повышение риска инсульта. В долгосрочной перспективе не было выявлено существенных различий по частоте развития инсульта при лечении кандесартаном (CASE-J, COPE, INSIGHT) и валсартаном (VALUE, JATOS, SCOPE, STOP-H2) [6].

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И РИСК СНИЖЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И/ИЛИ ДЕМЕНЦИИ

В исследовании Syst-Eur с применением дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов длительного действия нитрендипина у пожилых пациентов (средний возраст 70 лет) было продемонстрировано снижение на 50% риска возникновения когнитивных расстройств и деменции (как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера) [28]. Согласно остальным исследованиям, посвященным указанной теме, лечение антигипертензивными средствами, независимо от класса препарата, оказывает положительное влияние на общую когнитивную функцию и снижает риск развитии деменции на 9% [2]. Доказано, что эффективная антигипертензивная терапия может отдалить развитие деменции и болезни Альцгеймера [28].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной целью лечения АГ является продление жизни пациента, а также улучшение ее качества. Пожилые пациенты – особая, активно увеличивающаяся группа населения, требующая повышенного внимания со стороны врача. При назначении терапии необходимо учитывать возрастные особенности организма, и это может быть сложной задачей с точки зрения баланса преимуществ и недостатков терапии.

В настоящее время нет единого мнения по целевым значениям САД и/или ДАД как для начала терапии, так для контроля АГ у пациентов пожилого и старческого возраста.

Больным всегда следует настоятельно рекомендовать профилактику и лечение АГ посредством коррекции модифицируемых факторов: изменения образа жизни, увеличения физической активности, снижения содержания соли в рационе питания, контроля веса и отказа от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Необходимо также учитывать другие факторы, которые могут ухудшать состояние пациента (апноэ во сне, прием некоторых лекарственных средств, например нестероидных противовоспалительных препаратов).

Отсутствие терапии проводит к сокращению продолжительности жизни, а контроль АГ имеет решающее значение для предотвращения инсульта и инфаркта. Вероятность осложнений в виде падений и/или переломов у пожилых пациентов можно уменьшить, начав лечение с минимальной дозы препарата и постепенно доводя ее до оптимальной с помощью титрования.