Epidemiology of atherosclerotic cardiovascular diseases in some regions of the Russian Federation, clinical characteristics of patients and estimation of the efficacy of lipid-lowing therapy: Study of real clinical practice


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2023.10.40-47

Tuaeva I.B., Astakhova Z.T.

North Ossetian Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Russia, Vladikavkaz
Abstract. Atherosclerotic cardiovascular diseases (ASCVD) are traditionally leading in the structure of mortality in the world and in Russia.
The aim of the research is estimation of the incidence of ASCVD from 2016 to 2021 in the general population and by strata (acute/chronic ASCVD, age, gender), prevalence of these diseases by years; comparison of demographic and clinical characteristics of patients with and without ASCVD; study of applied lipid-lowering therapy regimens and its efficacy in clinical practice.
Material and methods. The source of data for the study were anonymized medical records from the EHR of patients in healthcare facilities for the period from 01/01/2016 to 02/28/2022 in 10 territorial entities of the Russian Federation. ICD-10 codes were used to identify patient subgroups (acute/chronic ASCVD). Epidemiological part of the research for study the incidence and prevalence of ASCVD in the Russian Federation for the period 2016–2021 included 1,591,126 patients from the Kirov region; clinical part of the research for study the efficacy of lipid-lowering therapy regimens for ASCVD included 293,803 patients from 10 territorial entities of the Russian Federation.
Results. Among all patients included in the epidemiological part of the study, only 14,1% were diagnosed with ASCVD. The group of ASCVD patients differed significantly from the group without ASCVD in age parameters: 68,5±12,1 versus 41,9±23,9 years old. The initial level of LDL cholesterol on statin monotherapy was 3,27±1,18 mmol/l. No significant dynamics of this index was found in patients with ASCVD during lipid-lowering therapy after 3–6 (2,93±1,16 mmol/l) and 6–12 (2,96±1,08 mmol/l) months. In the statin monotherapy group, the proportion of patients who did not achieve the target LDL cholesterol level <1,4 mmol/l after 3–6 months was 95,83%, and after 6–12 months – 96,06%. At the same time, the frequency of failure to achieve LDL cholesterol levels in the range of 1,4–1,8 mmol/l was slightly lower and after 3–6 months was 90,22%, and after 6–12 months – 91,63%. Combined lipid-lowering therapy statin + ezetimibe was prescribed in total to 52 patients with ASCVD.
Conclusion. Currently, in real clinical practice in 10 subjects of the Russian Federation, a clinical inertia in achieving target LDL cholesterol levels in ASCVD patients takes place, which requires more active implementation of innovative lipid-lowering medicaments use.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в ходе реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в снижении смертности от болезней системы кровообращения (БСК), они остаются ведущей причиной смерти как в России, так и во всем мире [1, 2]. По данным Федеральной службы государственной статистики, за время реализации проекта смертность от БСК снизилась с 583,1 на 100 тыс. населения в 2018 г. до 566,0 на 100 тыс. населения в 2022 г. При этом в структуре смертности от БСК в 2022 г. на первом месте, с долей в 54,2%, оставалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), за ней следовали цереброваскулярные болезни (30%), на прочие (не атеросклеротические) заболевания пришлось менее 16%. Таким образом, лидирующие позиции в структуре смертности традиционно принадлежат атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям (АССЗ).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в последние 30 лет наблюдается возрастание показателя смертности от кардиоваскулярных заболеваний: если в 1990 г. он равнялся 12,1 млн человек, то в 2019 г. увеличился уже до 18,6 млн (33% от всех случаев смертей в мире) [3]. В соответствии с информацией Росстата, в 2020 г. в ряду всех причин смертности БСК составили 43,8% случаев – 938,5 тыс. из 2138,6 тыс. [4]. Официальная статистика по эпидемиологии АССЗ в России отсутствует.

Принимая во внимание, что ключевым фактором риска развития атеросклеротического процесса являются нарушения липидного обмена, целями нашего исследования стали оценка заболеваемости АССЗ с 2016 по 2021 г. в общей популяции и по стратам (острое/хроническое АССЗ, возраст, пол), распространенности этой группы заболеваний по годам, сравнение демографических и клинических характеристик пациентов с АССЗ и без них, описание применяемых схем липидоснижающей терапии и ее эффективности в реальной клинической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проведено ретроспективное неинтервенционное когортное исследование больных АССЗ с использованием вторичного источника данных (интегрированных медицинских карт пациентов).

Критерии включения в исследование: наличие у пациента установленного диагноза АССЗ, а именно ИБС, цереброваскулярных болезней, коронарного атеросклероза, присутствие в анамнезе планового чрескожного коронарного вмешательства, аортокоронарного шунтирования и реканализации периферических артерий. Самый ранний диагноз пациента обозначался индексной датой. Продолжительность периода ретроспективного наблюдения составляла не <3 мес между индексным событием и датой окончания анализируемого периода.

Источником данных для исследования служили обезличенные медицинские записи из электронных медицинских карт (ЭМК) пациентов в лечебно-профилактических медицинских организациях с 1 января 2016 г. по 28 февраля 2022 г. в 10 субъектах Российской Федерации.

Поставщиком данных для исследования являлось ООО «К-Скай» (разработчик платформы Webiomed). Для реализации задач этого исследования и создания различных дата-сетов применялся сервис Webiomed.DataSet платформы Webiomed. Основанием использования данных было соглашение о передаче обезличенных данных, в том числе для научно-исследовательских целей.

Описательная статистика для количественных переменных включала среднее значение, стандартное отклонение (СО), а также количество достоверных наблюдений (n). Качественные параметры представлены в виде частот и пропорций. Доверительные интервалы (ДИ) 95% вокруг точечной оценки приведены там, где это применимо.

Данный проект был одобрен 31.05.2022 независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований до начала проведения исследования.

Для идентификации подгрупп пациентов (острые/ хронические АССЗ) использовались коды МКБ-10. В соответствии с ними к острым АССЗ относятся острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая окклюзия периферических артерий, к хроническим – ИБС, стабильная стенокардия, атеросклероз аорты, коронарный стеноз, стеноз брахиоцефальных артерий, хроническая ишемия периферических артерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В эпидемиологическую часть исследования по изучению заболеваемости и распространенности АССЗ в России за 2016–2021 гг. в общей сложности были включены 1 591 126 пациентов из Кировской области.

В клиническую часть исследования по изучению эффективности применяемых схем липидо-снижающей терапии у пациентов с АССЗ вошли 293 803 пациента из 10 субъектов Российской Федерации: Алтайского края, Камчатской области, Приморского края, Республики Карелия, Кировской области, Пермского края, Республики Саха (Якутия), Республики Хакасия, Челябинской области, Ямало-Ненецкого автономного округа.

Среди всех пациентов, включенных в эпидемиологическую часть исследования, только у 14,1% были установлены диагнозы АССЗ.

Группа участников с АССЗ достоверно отличалась от группы пациентов без АССЗ по возрасту – 68,5±12,1 и 41,9±23,9 лет соответственно. В обеих группах преобладали женщины, но среди пациентов с АССЗ их было достоверно больше – 61,4 против 54,1%. В отличие от пациентов без АССЗ, у больных с их наличием наблюдались более высокие показатели индекса массы тела (28,7±5,4 против 23,0±7,1 кг/м2), систолического артериального давления (134,9±21,6 против 122,5±18,7 мм рт.ст.) и уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (3,52±1,16 против 3,3±1,2 ммоль/л). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов с АССЗ были артериальная гипертония (52%), хроническая сердечная недостаточность (11,3%) и ожирение (5,6%). Вместе с тем обращает на себя внимание более высокая доля курящих пациентов и пациентов с ожирением в группе участников без установленного АССЗ (табл. 1).

43-1.jpg (213 KB)

С 2017 г. наблюдался рост заболеваемости АССЗ с достижением максимального значения в 2019 г. и последующим ее снижением в период пандемии COVID-19 в 2020 и 2021 гг. Средний показатель заболеваемости АССЗ за период 2016–2021 гг. составил 3358,8 новых случая на 100 тыс. человек (95% ДИ: 2703,0–4014,6), с долей хронических АССЗ в структуре ~70%. Среди хронических АССЗ доминировали (в порядке убывания оцениваемого показателя) ИБС, стабильная стенокардия и коронарный стеноз, среди острых АССЗ преобладал ишемический инсульт.

Показатели заболеваемости всеми АССЗ у мужчин были выше, чем у женщин. В структуре АССЗ как у мужчин, так и женщин преобладали хронические АССЗ, однако в порядке убывания по исследуемому показателю топ-3 заболеваний у представителей разных полов распределился в различной последовательности: у мужчин – ИБС, стабильная стенокардия и коронарный стеноз, у женщин – стабильная стенокардия, коронарный стеноз и ИБС.

С повышением возраста старше 45 лет отмечалось значительное повышение показателя заболеваемости и распространенности всех АССЗ в каждой последующей страте по возрасту (45–54, 55–64, 65–74, 75+): при сравнении в группах 75+ и 45–54 отмечался 10-кратный рост как заболеваемости (16591,4 новых случая на 100 тыс. человек; 95% ДИ: 13101,3–20081,5), так и распространенности всех АССЗ.

Динамика распространенности АССЗ у женщин и мужчин не отличалась от таковой в общей популяции, однако в порядке убывания по исследуемому показателю топ-4 заболеваний у представителей разных полов оказался представлен в разной последовательности: у мужчин – ИБС, стабильная стенокардия, хроническая ишемия периферических артерий и коронарный стеноз, у женщин – стабильная стенокардия, ИБС, коронарный стеноз и хроническая ишемия периферических артерий.

Необходимо отметить, что информация о схемах липидоснижающей терапии по данным ЭМК была доступна только у 39,1% (114 884 из 293 803) исследованных пациентов с АССЗ. Из них абсолютному большинству пациентов (99,54%; 114 355 из 114 884) в реальной клинической практике назначалась монотерапия статинами. Комбинация из двух препаратов (статин+эзетимиб) назначалась только 0,44% (509 из 114 884), остальные же схемы терапии (монотерапия эзетимибом, комбинации статин + алирокумаб/статин + эволокумаб, комбинации из 3 препаратов) применялись крайне редко – только у 0,02% (20 из 114 884) пациентов с АССЗ.

Данные о монотерапии статинами с оценкой уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) до и через 3–6 и 6–12 мес терапии были доступны только у 1,17% (3424 из 293 803) исследованных участников с АССЗ. Было установлено, что исходный уровень ХС ЛНП на монотерапии статинами составил 3,27±1,18 ммоль/л. Нами не обнаружено существенной динамики этого параметра на фоне проводимой липидоснижающей терапии через 3–6 (2,93±1,16 ммоль/л) и через 6–12 мес (2,96±1,08 ммоль/л); это может быть обусловлено тем, что статины назначались не в эффективной дозе (табл. 2).

44-1.jpg (46 KB)

Данные о комбинированной терапии статин + эзетимиб с оценкой уровней ХС ЛНП до и через 6–12 мес терапии были доступны только у 52 пациентов с АССЗ. Исходные уровни этого показателя у указанных категорий пациентов составили 3,52±1,26 ммоль/л. Комбинированная терапия статинов с эзетимибом также не приводила к существенной динамике уровней ХС ЛНП через 3–6 (2,87±0,89 ммоль/л) и 6–12 мес (3,03±1,25 ммоль/л; см. табл. 2).

Необходимо добавить, что тройная комбинированная липидоснижающая терапия (статин + эзетимиб + PCSK9-таргетная терапия), по результатам проведенного нами исследования, не назначалась, в связи с чем не была включена в анализ.

Подавляющее число больных АССЗ на фоне как монотерапии, так и комбинированной терапии статин + эзетимиб не достигали целевых значений ХС ЛНП (табл. 3). В группе монотерапии статинами доля больных с недостижением целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л через 3–6 мес составила 95,83%, через 6–12 мес – 96,06%. При этом частота недостижения уровня ХС ЛНП в диапазоне 1,4–1,8 ммоль/л была несколько меньше и через 3–6 мес равнялась 90,22%, а через 6–12 мес терапии – 91,63%.

45-1.jpg (58 KB)

При изучении достижения целевых значений ХС ЛНП в группе комбинированной терапии статин + эзетимиб сохранялась аналогичная тенденция: частота недостижения целевых уровней этого показателя липидного обмена <1,4 ммоль/л через 3–6 мес составила 96,3%, через 12 мес – 92,31%. Похожие цифры были установлены нами и при анализе достижения уровня ХС ЛНП в диапазоне 1,4–1,8 ммоль/л.

ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость БСК в Кировской области в 2020 г. достигла 33,7 случая на 1000 человек, что выше среднефедеративного показателя (29,4 случая на 1000 населения) [4]. При этом заболеваемость АССЗ составила 30,02 новых случая на 1000 человек (89,1% от всех БСК).

При сопоставлении полученных нами результатов с данными исследования Chen G. et al. (2021) в провинции Альберта (Канада) за 5-летний период (2012–2016) была отмечена кратно большая заболеваемость АССЗ, чем в исследуемой нами популяции (89,9 и 33,7 случая на 1000 человек соответственно). В то же время наши данные по распределению заболеваемости АССЗ у мужчин и женщин и в различных возрастных группах полностью согласуются с результатами этого исследования: заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин (103,3 и 76,2 на 1000 человек соответственно) и увеличивается с возрастом [5]. В исследовании Kim H. et al. (2019) распространенность АССЗ в Корее в 2014 и 2015 гг. равнялась 98,25 и 101,11 случая на 1000 человек, а заболеваемость – 65,30 и 67,05 новых случая на 1000 человек соответственно [6], что так же значимо больше, чем в исследуемой нами популяции (в 2017 г. распространенность – 60,43 случая на 1000 человек, заболеваемость – 32,67 новых случая на 1000 человек). Полученные в нашем исследовании данные о схемах липидоснижающей терапии, применяемых в реальной клинической практике у пациентов с АССЗ в России, показали, что, несмотря на существующие рекомендации Европейского кардиологического общества (ESC, 2019), Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕAS) [7] и российские клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» (2023), в реальной клинической практике для абсолютного большинства пациентов (99,54%) используется режим монотерапии статинами, тогда как высокоинтенсивная комбинированная терапия применяется в ничтожно малом количестве. В результате монотерапии статинами у абсолютного большинства пациентов с АССЗ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска наблюдался неконтролируемый уровень ХС ЛНП (>1,8 ммоль/л). Аналогичные данные были получены в ходе масштабного наблюдательного исследования результатов применения гиполипидемической терапии DA VINCI (5888 пациентов из 18 стран Европы, которым проводилась первичная и вторичная профилактика дислипидемии), где только каждый третий пациент достигал целевого уровня ХС ЛНП, рекомендованного гайдлайнами ESC/ЕАS (2019) [8, 9]. Кроме того, в исследования Brandts J. et al. (2023) при моделировании оптимальных схем терапии для достижения целевых уровней ХС ЛНП у пациентов с АССЗ была показана необходимость назначения схем липидоснижающей терапии с тремя препаратами (статин + эзетимиб + инъекционная липидоснижающая терапия) [10]. Результаты нашего исследования также согласуются с данными многонационального наблюдательного исследования SANTORINI (2020–2021, 14 европейских стран), в котором было установлено, что в условиях реальной клинической практики 80% пациентов с АССЗ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска не достигают целевых уровней ХС ЛНП, рекомендованных ESC/ЕАS (2019) [11]. Недостижение целевых значений ХС ЛНП при лечении АССЗ является серьезной и многогранной проблемой, для разрешения которой требуется высокий уровень взаимодействия врача и пациента, осознание больным рисков сердечно-сосудистых заболеваний и их последствий и соблюдение комплаентности к проводимой терапии, а также понимание врачом необходимости назначения комбинированного лечения.

В настоящее время имеет место клиническая инерция в достижении целевых уровней ХС ЛНП, что негативно влияет на прогноз, ведь снижение этого показателя на каждый 1,0 ммоль/л сопровождается снижением вероятности смерти от АССЗ и нефатального инфаркта миокарда на 20–25% [12]. Для преодоления этой клинической инерции и связанной с ней недостаточной эффективности монотерапии статинами необходимо как можно раньше использовать более агрессивную тактику ведения указанных пациентов, включающую раннее назначение современных инъекционных гиполипидемических препаратов с инновационным механизмом действия. К таким препаратам, несомненно, относится инклисиран, который блокирует синтез пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) в гепатоците и позволяет снизить уровень ХС ЛНП на 52% с помощью всего двух подкожных инъекций в год.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате реализации представленного проекта с учетом ограничений получена эпидемиологическая информация по показателям заболеваемости и распространенности АССЗ, оценены сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов с наличием и отсутствием этих заболеваний в России. Наше исследование подтверждает достаточно высокие показатели заболеваемости и встречаемости АССЗ в России, его результаты согласуются с данными аналогичных работ за пределами нашей страны с поправкой на разницу популяций и дизайна исследований. Несмотря на возможности современной медицины и имеющиеся в арсенале врача инновационные методы лечения дислипидемии, выполнение требований российских клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» (2023) в реальной клинической практике сопряжено с явными проблемами.

Ограничения исследования. Полученные нами данные не могут считаться достаточно репрезентативными для их экстраполяции на популяцию в России в целом и требуют дальнейшего эпидемиологического исследования, не ограниченного единственным субъектом Российской Федерации (Кировская область).


Literature


1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 [published correction appears in Lancet. 2020; 396(10262): 1562]. Lancet. 2020; 396(10258): 1204–22. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9.


2. Roth G.A., Mensah G.A., Johnson C.O. et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990–2019: Update from the GBD 2019 study [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2021; 77(15): 1958–59]. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(25): 2982–3021. https://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.010.


3. World Heart Report 2023: Confronting the world’s number one killer. Geneva, Switzerland. World Heart Federation. 2023. URL: https://world-heart-federation.org/wp-content/uploads/World-Heart-Report-2023.pdf (date of access – 01.12.2023).


4. Здравоохранение в России. 2021: статистический сборник Росстата. М. 2021; 171 с. Доступ: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf (дата обращения – 01.12.2023). [Healthcare in Russia. 2021: statistical collection of Federal State Statistics Service (Russia). Moscow. 2021; 171 pp. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf (date of access – 01.12.2023) (In Russ.)].


5. Chen G., Farris M.S., Cowling T. et al. Prevalence of atherosclerotic cardiovascular disease and subsequent major adverse cardiovascular events in Alberta, Canada: A real-world evidence study. Clin Cardiol. 2021; 44(11): 1613–20. https://dx.doi.org/10.1002/clc.23732.


6. Kim H., Kim S., Han S. et al. Prevalence and incidence of atherosclerotic cardiovascular disease and its risk factors in Korea: A nationwide population-based study. BMC Public Health. 2019; 19(1): 1112. https://dx.doi.org/10.1186/s12889-019-7439-0.


7. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk [published correction appears in Eur Heart J. 2020; 41(44): 4255]. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111–88. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.


8. Ray K.K., Molemans B., Schoonen W.M. et al. EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: The DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021; 28(11): 1279–89. https://dx.doi.org/10.1093/eurjpc/zwaa047.


9. Vrablik M., Seifert B., Parkhomenko A. et al. Lipid-lowering therapy use in primary and secondary care in Central and Eastern Europe: DA VINCI observational study. Atherosclerosis. 2021; 334: 66–75. https://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.08.035.


10. Brandts J., Bray S., Villa G. et al. Optimal implementation of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines in patients with and without atherosclerotic cardiovascular disease across Europe: A simulation based on the DA VINCI study. Lancet Reg Health Eur. 2023; 31: 100665. https://dx.doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100665.


11. Ray K.K., Haq I., Bilitou A. et al. Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: The multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur. 2023; 29: 100624. https://dx.doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100624.


12. Ference B.A., Ginsberg H.N., Graham I. et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017; 38(32): 2459–72. https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144.


About the Autors


Irma B. Tuaeva, PhD in Medical Sciences, associate professor of the Department of internal medicine No. 4, North Ossetian Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 362025, Vladikavkaz, 40 Pushkinskaya St.
E-mail: tuaevai@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7508-645X
eLibrary SPIN: 6459-2763
Zamira T. Astakhova, MD, professor, head of the Department of internal medicine No. 4, North Ossetian Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 362025, Vladikavkaz, 40 Pushkinskaya St.
E-mail: sogma@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7299-5607


Similar Articles


Бионика Медиа