Эффективность и безопасность использования ингибитора ДПП-4 саксаглиптина в лечении сахарного диабета 2 типа


Т.Ю. Демидова, И.Н. Дроздова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра эндокринологии и диабетологии, г. Москва
Рост распространенности сахарного диабета (СД) 2 типа превосходит все прогнозы, а сложный патогенез заболевания и постоянно прогрессирующее течение диктует необходимость применения комбинированной терапии. В 2009 г. ингибиторы дипептидилпептидазы-4 наряду с метформином включены в рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов (AACE/ACE) как препараты первой линии для комбинированной терапии СД 2 типа при уровне HbA1c 6,5–7,5% на всех ее этапах. В результате множества проведенных исследований доказана эффективность и безопасность применения саксаглиптина как в монотерапии, так и в комбинации с метформином. В настоящее время в России применяется фиксированная комбинация саксаглиптина и метформина модифицированного высвобождения (МВ) – препарат Комбоглиз Пролонг. Преимущество этой комбинации связано не только с однократным приемом препарата в сутки, но и с взаимодополняющими механизмами действия двух эффективных и безопасных препаратов – саксаглиптина и метформина МВ.

Сахарный диабет (СД) 2 типа является серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой. Распространенность заболевания неуклонно растет во всем мире. По оценкам Международной федерации диабета, в 2014 г. число пациентов с СД 2 типа составило 387 млн, а к 2035 г. эта цифра увеличится до 592 млн человек, при этом 95% всех случаев СД приходится именно на СД 2 типа [1]. Основные патофизиологические механизмы развития СД 2 типа: нарушение секреции инсулина и периферическая резистентность к инсулину. При этом в некоторых случаях может преобладать либо нарушение секреторной функции β-клеток, либо инсулинорезистентность. СД 2 типа связан со значительным риском развития ишемической болезни сердца, инсульта, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, ампутаций нижних конечностей, слепоты [2]. Среди пациентов с диагнозом СД 2 типа, установленным в возрасте 40 лет, ожидаемая продолжительность жизни уменьшается в среднем на 14 лет, при этом более чем в 75% случаев причиной смерти больных СД 2 типа являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [3, 4]. Современные российские алгоритмы ведения больных СД 2 типа при отсутствии адекватного контроля гликемии на фоне монотерапии и модификации образа жизни в течение 3–6 мес предписывают раннюю интенсификацию сахароснижающей терапии, а также стартовую комбинированную терапию у пациентов с исходно высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) [6]. Традиционным препаратом выбора для монотерапии СД 2 типа является метформин. В настоящее время и современные международные рекомендации [5], и российские алгоритмы оказания специализированной помощи пациентам с СД [6] ставят препараты группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4) в один ряд с метформином в качестве препаратов первой линии для лечения СД 2 типа. Кроме того, эти препараты могут быть добавлены к сахароснижающей терапии на любом этапе лечения. Современный подход к сахароснижающей терапии схематично представлен на рис. 1.

Механизм действия иДПП-4 (рис. 2) основан на действии инкретинов. Инкретины – это гормоны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. К инкретинам относятся глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). В результате их действия усиливается глюкозозависимая секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы, что получило название «инкретиновый эффект». У лиц без СД инкретиновый эффект обеспечивает поддержание физиологического уровня глюкозы в крови после приема углеводов вне зависимости от количества принятой пищи, т.к. инкретины способны усиливать секрецию инсулина поджелудочной железой в соответствии с потребностью организма [7–9]. Однако у больных СД 2 типа инкретиновый эффект ослабевает или вовсе исчезает. Поскольку период полужизни ГПП-1 очень короткий, в клинической практике его невозможно использовать в качестве натурального препарата. В связи с этим было предложено ингибирование фермента ДПП-4, разрушающего естественные инкретины организма. Изучено, что фермент ДПП-4 быстро инактивирует ГПП-1 и ГИП сразу после их секреции в кишечнике. Однако при ингибировании ДПП-4 уровень и активность инкретинов повышается, а их действие продлевается, что в свою очередь повышает уровень активных инкретинов. В результате повышается глюкозозависимая секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы, а секреция глюкагона α-клетками подавляется, что позволяет эффективно контролировать как гликемию натощак, так и после приема пищи без дополнительного риска развития гипогликемии [10].

Низкий риск гипогликемий, отсутствие влияния на массу тела и отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ выгодно отличают препараты класса иДПП-4 от других классов пероральных сахароснижающих препаратов [10]. Саксаглиптин (препарат Онглиза) – представитель класса иДПП-4, который стал доступен для российских пациентов в 2010 г. и к настоящему моменту успел занять прочное место в ряду препаратов для лечения СД 2 типа [6, 10].

Саксаглиптин в качестве монотерапии эффективено снижает уровень гликемии у пациентов с СД 2 типа, что подтверждено данными рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [11, 12]. Так, при применении саксаглиптина в дозе 5 мг/сут в течение 12 нед у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших сахароснижающую терапию, отмечалось снижение уровня HbA1c на -0,9%, тогда как в группе плацебо динамика HbA1c составила -0,26% (p<0,05) [11]. Снижение уровня HbA1c наблюдалось, начиная с 4-й нед приема саксаглиптина, и было более выраженным у пациентов с изначально более высоким значением этого показателя [11]. На фоне приема препарата не было зафиксировано ни одного случая подтвержденной гипогликемии, отмечено отсутствие прибавки массы тела [11, 12]. Результаты данных исследований доказывают эффективность саксаглиптина в отношении нормализации углеводного обмена и безопасность в отношении гипогликемических рисков, что позволяет использовать данный препарат в качестве стартовой терапии.

Немаловажным остается возможность применения саксаглиптина у больных СД 2 типа и нарушением функции почек, учитывая высокую распространенность хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с СД 2 типа. Было четко установлено, что при небольшом снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (≥50 мл/ мин) коррекции дозы саксаглиптина не требуется [13], что упрощает назначение этого препарата врачами общей практики и терапевтами. В то же время пациентам с умеренной СКФ (30–50 мл/ мин) или тяжелой (<30 мл/мин не на гемодиализе) степенью почечной недостаточности (ХПН), а также больным в терминальной стадии ХБП необходимо снижать дозу до 2,5 мг/ сут [10]. Так, по данным исследования, у пациентов с СД 2 типа и нарушением функции почек прием саксаглиптина в дозе 2,5 мг/сут в течение 52 нед продемонстрировал существенное снижение уровня HbA1c по сравнению с группой плацебо [13]. Наибольшие различия от исходного уровня HbA1c наблюдались у пациентов с умеренной и тяжелой степенью ХПН (-0,94% и -0,81% соответственно), тогда как у пациентов с терминальной стадией ХПН результаты были сопоставимы с плацебо. Во всех группах пациенты с ХПН хорошо переносили саксаглиптин, а эпизоды гипогликемии у них были сопоставимы с таковыми в группе плацебо [13].

Также стоит отметить, что при использовании саксаглиптина нет необходимости контролировать печеночные ферменты. Препарат можно применять у больных СД 2 типа и печеночной недостаточностью любой степени [10].

Изменение образа жизни и монотерапия (метформином или иДПП-4) не всегда помогают поддерживать уровень глюкозы в крови на целевых значениях. Недостаточность компенсации углеводного обмена с течением времени диктует необходимость назначения комбинированной терапии. Наиболее рациональной в настоящее время признана комбинация иДПП-4 и метформина. Это обусловлено взаимодополняющим механизмом действия компонентов и всесторонним гликемическим контролем благодаря влиянию на разные звенья патогенеза СД 2 типа – инсулинорезистентность и дисфункцию β-клеток, а также отсутствием риска увеличения массы тела и развития гипогликемии [10].

Эффективность комбинированной терапии саксаглиптином и метформином была продемонстрирована в исследовании с участием пациентов с СД 2 типа и неадекватным гликемическим контролем на фоне рекомендованной им ранее монотерапии метформином. У всех пациентов, получавших саксаглиптин в дозе 5 мг в комбинации с метформином, было отмечено снижение уровней HbA1c в среднем на 0,7%, ГПН – на 1,2 ммоль/л, а постпрандиальной гликемии (ППГ) – на 3,2 ммоль/л по сравнению с исходными значениями показателей. Эти данные были достоверно более значимыми изменениями по сравнению с результатами в группе монотерапии метформином [14]. Применение саксаглиптина на фоне терапии метформином также сопровождалось снижением постпрандиальной секреции глюкагона и увеличением постпрандиальной секреции инсулина по сравнению с исходными данными [14]. В другом 24-недельном исследовании 286 больных с некомпенсированным СД 2 типа на фоне приема субмаксимальной дозы метформина были рандомизированы на две группы – группу, получавшую саксаглиптин 5 мг/сут в комибнации с фиксированной дозой метформина 1500 мг/сут, и группу двухступенчатой титрации метформина до максимальной дозы 2500 мг/сут. На 24-й нед степень снижения HbA1c в группах существенно не отличалась, но нежелательные желудочно-кишечные симптомы в группе саксаглиптина и метформина наблюдались в два раза реже, чем в группе метформина в максимальной суточной дозе [15]. По мнению исследователей, добавление саксаглиптина к терапии метформином предпочтительнее, чем увеличение дозы метформина [15].

В 2013 г. в России появилась новая фиксированная комбинация иДПП-4 саксаглиптина и метформина модифицированного высвобождения (МВ) под коммерческим названием Комбоглиз Пролонг в двух дозировках: 1000/2,5 и 1000/5 мг [16]. Уникальность данной фиксированной комбинации состоит в том, что в ее состав входит метформин МВ. В связи с тем, что и саксаглиптин, и метформин МВ в отдельных формах назначаются 1 раз/сут, их фиксированная комбинация также рекомендована к применению однократно в сутки во время ужина, что значительно увеличивает приверженность пациентов к лечению [17].

Метформин МВ обладает биодоступностью, сравнимой с таковой у обычного метформина, однако всасывание его из ЖКТ происходит значительно медленнее и достижение максимальной концентрации препарата происходит через 7 ч, а у обычного метформина – через 2 ч [18].

После появления метформина пролонгированного действия был проведен ряд клинических исследований, направленных на оценку эффективности терапии «метформин МВ + саксаглиптин». В 18-недельном исследовании участвовали пациенты с СД 2 типа, не достигшие компенсации углеводного обмена на терапии метформином МВ в суточной дозе 1500 мг [19]. Результаты показали, что добавление саксаглиптина к метформину МВ обеспечивает лучший гликемический контроль по сравнению с титрацией метформина МВ до 2000 мг/ сут (разница в снижении HbA1c -0,52%; p<0,0001) с аналогичной частотой возникновения нежелательных реакций [19]. Учитывая полученные результаты, можно использовать в терапии СД 2 типа комбинацию метформина МВ и саксаглиптина у пациентов, не достигших целевых значений гликемии на фоне приема метформина МВ. Биоэквивалентность фиксированной комбинации метформина МВ и саксаглиптина по сравнению с отдельными таблетированными формами подтверждена исследованием с участием здоровых добровольцев. Таким образом, можно утверждать, что результаты исследований по эффективности и безопасности отдельных форм можно распространить и на их фиксированную комбинацию [20]

До недавнего времени практически не существовало исследований, в которых бы осуществлялось прямое сравнение эффективности различных препаратов группы иДПП-4. В 2014 г. такое исследование было опубликовано [21]. В исследовании с участием пациентов азиатской популяции оценивалась эффективность и безопасность применения наиболее часто используемых в мире препаратов из группы иДПП-4: саксаглиптина, вилдаглиптина и ситаглиптина в качестве дополнения к двойной сахароснижающей терапии (метформин в сочетании с другими традиционными пер­оральными сахароснижающими препаратами: глимепирид, акарбоза или пиоглитазон) [21]. 208 пациентов с СД 2 типа и неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена на старте (HbA1c 7,5–10,0%) на фоне приема двух противосудорожных препаратов были рандомизированы для получения саксаглиптина 5 мг 1 раз/сут, ситаглиптина 100 мг 1 раз/сут и вилдаглиптина 50 мг 2 раза/сут. Через 24 нед во всех трех группах оценивалась динамика показателей углеводного обмена (табл. 1).

Через 24 нед комбинированной терапии отмечено: в группе пациентов, получавших саксаглиптин, снижение HbA1c на 1,21%, ГПН на 1,83 ммоль/л, ППГ на 3,41 ммоль/л; в группе пациентов, получавших вилдаглиптин, снижение HbA1c на 1,34%, ГПН на 2,44 ммоль/л, ППГ на 3,71 ммоль/л; в группе пациентов, получавших ситаглиптин, снижение HbA1c на 1,07%, ГПН на 1,49 ммоль/л, ППГ на 3,16 ммоль/л. Таким образом, во всех трех группах было достигнуто сопоставимое по выраженности, клинически значимое снижение показателей HbA1c и уровней ППГ, что указывает на схожую эффективность в нормализации суточной гликемии. Около 60% участников исследования достигли целевого уровня HbA1c <7,0%, а остальным пациентам требовалось дальнейшее усиление терапии до достижения целевой компенсации СД 2 типа. Более того, 30% пациентов, получавших терапию иДПП-4, достигли более жестких целевых значений HbA1c <6,5%. Напомним, что 25% пациентов, принимавших участие в исследовании, были старше 65 лет, что представляет особый интерес, поскольку в подавляющем большинстве такие пациенты имеют множество ограничений в отношении гипогликемизирующей терапии. У пациентов старшей возрастной группы через 24 нед дополнительного применения различных иДПП-4 также было установлено выраженное снижение уровней HbA1c. Так, в группе саксаглиптина динамика уровней HbA1c составила -1,16%, в группе вилдаглиптина -1,18%, в группе ситаглиптина -1,13%, что свидетельствует о высокой эффективности указанной терапии у лиц старшего возраста. Существенных различий по выраженности снижения уровней HbA1c между пациентами более молодого и более старшего возраста не наблюдалось [21]. Таким образом, еще раз была убедительно доказана эффективность применения иДПП-4 у пациентов старше 65 лет, в том числе в рамках комбинированной терапии (рис. 3). Результаты, полученные в ходе данного исследования, убедительно показывают, что саксаглиптин имеет равную сахароснижающую эффективность и высокую безопасность применения в рамках комбинированной терапии, соспоставимую с другими препаратами класса иДПП-4: вилдаглиптином и ситаглиптином [21].

Поскольку сам по себе СД 2 типа ассоциирован с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий [22], сердечно-сосудистая безопасность саксаглиптина представляет особый интерес. Согласно требованиям Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA), производители современных препаратов, предназначенных для лечения пациентов с СД 2 типа, должны представить убедительные данные о сердечно-сосудистой безопасности [23]. Саксаглиптин стал первым в мире препаратом из данного класса иДПП-4, который предоставил убедительные данные по сердечно-сосудистой безопасности. В 2013 г. завершилось крупномасштабное многоцентровое рандомизированное проспективное исследование SAVOR (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus Trial), результаты которой были доложены и широко обсуждались специалистами во всем мире [24]. В данном исследовании участвовали 16 492 пациента из 26 стран, в том числе из России. Целью данного исследования было получение ответов на два основных вопроса. Первый вопрос: является ли добавление препарата саксаглиптина к основной сахароснижающей терапии без­опасным с точки зрения сердечно-сосудистых исходов (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальный ишемический инсульт)? Второй вопрос: имеет ли саксаглиптин преимущества в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с плацебо, т.е. обладает ли саксаглиптин кардиопротективным эффектом у больных СД 2 типа? В исследование были включены больные СД 2 типа с уровнем HbA1c от 6,5 до 12% двух категорий. К первой категории относились пациенты, имеющие факторы риска (артериальная гипертония, дислипидемия, курение), однако в их анамнезе не было указано на перенесенные сердечно-сосудистые события. Другая категория лиц, которая включалась в исследование, это пациенты с уже установленными ССЗ: ишемическая болезнь сердца (перенесенный ИМ более чем за 2 мес до включения, стентирование или шунтирование 2 артерий и более или подтвержденный стеноз 50% и более 2 артерий и более) или окклюзия сонных артерий (перенесенный ишемический инсульт более чем за 2 мес до исследования) или окклюзия периферических артерий (перемежающаяся хромота, плече-лодыжечный индекс менее 0,9, операция реваскуляризации или ампутация). Всех включенных в исследование пациентов (16 492 больных СД 2 типа) разделили на две группы. Одна часть пациентов (n=8280) получала дополнительно к тому сахароснижающему лечению, которое было им прописано врачами, саксаглиптин (5 мг ежедневно или 2,5 мг ежедневно, если у них СКФ была <50 мл/мин), другая часть пациентов (n=8212) получала плацебо. В исследование были включены больные старше 40 лет, исход­ные характеристики пациентов были сбалансированы между группами (табл. 2).

Большая часть пациентов (более 95%) исходно получали разные сахароснижающие препараты: метформин, инсулин, препараты сульфонилмочевины (СМ), тиазолидиндионы. Около 40% пациентов, участвовавших в исследовании, получали инсулинотерапию. Небольшое число пациентов не получали какой-либо предшествующей терапии, и им был добавлен только саксаглиптин. Необходимо отметить, что у большинства пациентов проводилось многофакторное лечение: статины получали почти 80% больных, ацетилсалициловую кислоту – 75%, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, – 83%. Среднее время наблюдения составило 2,1 года. В результате применение саксаглиптина у больных СД 2 типа с ССЗ или множественными факторами сердечно-сосудистого риска не сопровождалось увеличением частоты развития нефатального ИМ и ишемического инсульта, а также сердечно-сосудистой смерти в сравнении с пациентами, принимавшими плацебо (рис. 4).

Относительный риск наступления событий первичной конечной точки (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистая смерть) по сравнению с плацебо был равен 1,0 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,89–1,12; р<0,001), что говорит о том, что применение саксаглиптина у пациентов с ССЗ или множественными факторами сердечно-сосудистого риска не сопровождалось увеличением частоты развития нефатального ИМ, нефатального ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смертности в сравнении с плацебо [24].

Для вторичных комбинированных конечных точек безопасности (нефатальный ИМ и нефатальный инсульт, сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН), нестабильной стенокардии или госпитализация с целью коронарной реваскуляризации) также не было обнаружено различий между группами саксаглиптина и плацебо (отношение рисков (ОР) 1,02 [95% ДИ 0,94–1,11]; значение p=0,66 для различий между двумя группами) [24].

В ходе исследования SAVOR был выявлен дисбаланс по количеству госпитализаций по поводу СН (289 [3,5%] и 228 [2,8%]; ОР 1,27 [95% ДИ 1,07–1,51]; значение p=0,007), хотя причинно-следственная связь не была установлена [24]. Проанализировав данные, исследователи пришли к выводу, что показатель частоты госпитализаций несколько выше у пациентов, которые уже имели достаточно тяжелые стадии СН до включения в исследование. Вместе с тем частота госпитализаций с увеличением длительности приема саксаглиптина существенно снижалась, а у лиц, госпитализированных по поводу хронической СН, не наблюдалось увеличения частоты достижения первичной конечной сердечно-сосудистой точки [25].

Помимо сердечно-сосудистой безопасности саксаглиптина, исследование SAVOR показало, что добавление саксаглиптина приводило к лучшему контролю гликемии, чем у пациентов в группе плацебо. Разница в уровне HbA1c составляла к концу исследования в среднем 0,3% (рис. 5).

По результатам исследования число больных, достигших уровня HbA1c <7%, было более высоким в группе пациентов, получавших саксаглиптин (36%), в сравнении с пациентами в группе плацебо (28%) [24].

Таким образом, полученные в результате исследования SAVOR данные демонстируют безопасность применения саксаглиптина у больных СД 2 типа, в том числе у лиц пожилого и очень пожилого возраста [26]. Учитывая, что клинические исследования у больных СД 2 типа старшей возрастной группы ограничены, данные, полученные в результате исследования SAVOR, позволяют сделать выводы о хорошей переносимости саксаглиптина у пациентов этой возрастной группы, эффективности в виде улучшения показателей углеводного обмена и отсутствие повышенного риска сердечно-сосудистых событий [26].

Для получения дополнительных доказательств безопасности препаратов группы иДПП-4, в частности саксаглиптина, был проведен анализ данных, полученных в реальной клинической практике, – ретроспективное когортное наблюдательное исследование с участием более чем 200 000 пациентов. Согласно представленным данным, саксаглиптин не увеличивает риск госпитализации по поводу СН у пациентов с СД 2 типа по сравнению с ситаглиптином, а класс препаратов иДПП-4 имеет некоторые преимущества по сравнению с препаратами СМ (рис. 6) [27].

В сравнительный анализ саксаглиптина и ситаглиптина в отношении риска госпитализации по причине СН были включены более 100 000 пациентов. Для пациентов, имевших ССЗ в анамнезе, ОР составило 0,95 (95% ДИ 0,70–1,28). Для пациентов без ССЗ ОР составило 0,99 (95% ДИ 0,56–1,75) [27]. Кроме того, в исследовании было продемонстрировано отсутствие повышенного риска госпитализации по поводу СН при приеме иДПП-4 по сравнению с препаратами СМ. В сравнительный анализ иДПП-4 и препаратов СМ были включены более 200 000 пациентов. Для пациентов, имевших ССЗ в анамнезе, ОР составило 0,95 (95% ДИ 0,78–1,15). Для пациентов без ССЗ ОР составило 0,59 (95% ДИ 0,38–0,89) [27]. Вторичные конечные точки данного ретроспективного наблюдательного исследования, включающие госпитализацию по поводу острого ИМ, инсульта, нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации миокарда, а также объединенные данные по всем исходам, включая госпитализацию по причине СН, согласовывались с основными результатами этого исследования (рис. 7). Несмотря на важность информации, полученной в данном исследовании, следует отметить, что всем ретроспективным исследованиям страховых баз данных свойственны ограничения, которые включают возможность систематических ошибок вследствие ретроспективного нерандомизированного дизайна и вероятность неполных или неточных данных.

В исследовании GENERATION с участием пациентов с СД 2 типа старше 65 лет cаксаглиптин назначался в комбинации с метформином, а в группе сравнения метформин сочетали с глимепиридом – препаратом СМ, вновь оценивали эффективность и безопасность у старшей возрастной группы. В результате cаксаглиптин в комбинации с метформином продемонстрировал сопоставимую с глимепиридом (препаратом СМ) эффективность, но с значительно более низким риском развития гипогликемии [28]. Так, через 52 нед исследования 37,9% пациентов в группе саксаглиптина и 38,2% в группе глимепирида достигли первичной конечной точки исследования – уровня HbA1c 7% при отсутствии тяжелых гипогликемий. При этом частота подтвержденных/тяжелых эпизодов гипогликемических реакций в группе, получавших саксаглиптин, была ничтожно мала и составила 1,1% по сравнению с 15,3% в группе леченных глимепиридом [28]. Поскольку минимизация любых побочных событий, а особенно частоты эпизодов гипогликемии у пожилых пациентов с СД 2 типа, является ключевым современным требованием для сахароснижающей терапии, саксаглиптин следует признать препаратом выбора для лечения пациентов старшего возраста. Другими словами, саксаглиптин – это, без сомнений, достойная альтернатива препаратам СМ у пожилых пациентов с СД 2 типа [28]. Более того, следует подчеркнуть, что изучение параметров фармакокинетики саксаглиптина у пациентов в возрасте 65–80 лет не выявило клинически значимых различий по сравнению с пациентами более молодого возраста (18–40 лет), поэтому коррекции дозы саксаглиптина у пожилых пациентов не требуется [10]. Это вновь имеет большое практическое значение, поскольку во многом упрощает схемы ведение больных СД 2 типа и позволяет использовать 1 таблетку 1 раз в день без коррекции дозы вне зависимости от возраста больных, но учитывать сопутствующие коморбидные состояния.

Подводя итоги, можно назвать основные преимущества саксаглиптина в лечении больных СД 2 типа:

  • эффективность в отношении гликемического контроля вне зависимости от возраста, включая пожилых пациентов >75 лет, а также при ХБП различных стадий без увеличения риска гипогликемий;
  • чрезвычайно низкий риск гипогликемий (сопоставимый по частоте с плацебо), особые данные по безопасности в отношении всех систем органов;
  • отсутствие негативного влияния на массу тела;
  • простой режим назначения: однократный прием, 1 таблетка, 1 доза без титрации (5 мг 1 раз/сут), за исключением пациентов с тяжелой стадией ХПН (СКФ менее 50 мл/мин).

Препарат Комбоглиз Пролонг можно назначать как в качестве стартовой терапии СД 2 типа, так и пациентам, не компенсированным на монотерапии метформином [16]. Данная фиксированная комбинация характеризуется высокой эффективностью, доказанной сердечно-сосудистой безопасностью, низким риском развития гипогликемии и отсутствием влияния на массу тела.


Литература


  1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation 2009. http://www.idf.org/diabetesatlas, accessed July 6th 2011.
  2. US Department of Health and Human Services, National Diabetes Information Clearinghouse. National Diabetes Statistics 2007. NIH Publication No. 08–3892. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/DM_Statistics.pdf. Last updated: June 2008. Accessed October 19, 2010.
  3. Narayan K.M., Boyle J.P., Thompson T.J., Sorensen S.W., Williamson D.F. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA. 2003;290(14):1884–90.
  4. National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995.
  5. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M., Ferrannini E., Nauck M., Peters A.L., Tsapas A., Wender R., Matthews D.R. Diabetes Care. 2015;38(1):140–9. doi: 10.2337/dc14–2441.
  6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й вып. М., 2015.
  7. Drucker D.J. The biology of incretin hormones. Cell. Metab. 2006;3:153–65.
  8. Kim Y.B., Kopcho L.M., Kirby M.S., Hamann L.G., Weigelt C.A., Metzler W.J., Marcinkeviciene J. Mechanism of Gly-Pro-pNA cleavage catalyzed by dipeptidyl peptidase-IV and its inhibition by saxagliptin (BMS-477118). Arch. Biochem. Biophys. 2006;445:9–18.
  9. Vilsboll T., Holst J.J. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2004;47:357–66.
  10. Инструкция по медицинскому применению препарата Онглиза с учетом изменений 1–5. Регистрационное удостоверение № ЛСР-008697/10 от 25.08.10.
  11. Rosenstock J., Sankoh S., List J.F. Glucose-lowering activity of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor saxagliptin in drug-naive patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2008;10:5:376–86.
  12. Rosenstock J., Aguilar-Salinas C., Klein E., Nepal S., List J., Chen R. Effect of saxagliptin monotherapy in treatment-naïve patients with type 2 diabetes. Curr. Med. Res. Opin. 2009;25(10):2401–11.
  13. Nowicki M., Rychlik I., Haller H., Warren M., Suchower L., Gause-Nilsson I., Schützer K.M. Long-term treatment with the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor saxagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: a randomised controlled 52-week efficacy and safety study. Int. J. Clin. Pract. 2011;65(12):1230–9.
  14. DeFronzo R.A, Hissa M.N., Garber A.J., Luiz Gross J., Yuyan Duan R., Ravichandran S., Chen R.S.; Saxagliptin 014 Study Group. The efficacy and safety of saxagliptin when added to metformin therapy in patients with inadequately controlled type 2 diabetes on metformin alone. Diabetes Care. 2009;32(9):1649–55.
  15. Hermans M.P., Delibasi T., Farmer I., Lohm L., Maheux P., Piatti P., Malvolti E., Jörgens S., Charbonnel B. Effects of saxagliptin added to sub-maximal doses of metformin compared with uptitration of metformin in type 2 diabetes: the PROMPT study. Curr. Med. Res. Opin. 2012;28(10):1635–45. doi: 10.1185/03007995.2012.735646.
  16. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Комбоглиз Пролонг с изменениями 1–3. Регистрационное удостоверение ЛП-002068 от 14.05.2013.
  17. Han S., Iglay K., Davies M.J., Zhang Q., Radican L. Glycemic effectiveness and medication adherence with fixed-dose combination or coadministered dual therapy of antihyperglycemic regimens: a meta-analysis. Curr. Med. Res. Opin. 2012;28(6):969–77.
  18. Schwartz S., Fonseca V., Berner B., Cramer M., Chiang Y.K., Lewin A. Efficacy, tolerability, and safety of a novel once-daily extended-release metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29(4):759–64.
  19. Fonseca V., Zhu T., Karyekar C., Hirshberg B. Adding saxagliptin to extended-release metformin vs. uptitrating metformin dosage. Diabetes. Obes. Metab. 2012;14(4):365–71.
  20. Boulton D.W., Smith C.H., Li L., Huang J., Tang A., LaCreta F.P. Bioequivalence of saxagliptin/metformin extended-release (XR) fixed-dose combination tablets and single-component saxagliptin and metformin XR tablets in healthy adult subjects. Clin. Drug. Investig. 2011;31(9):619–30.
  21. C Li.-J., X Liu.-J., Bai L., Yu Q., Zhang Q.-M., Yu P., Yu D.-M. Efficacy and safety of vildagliptin, Saxagliptin or Sitagliptin as add-on therapy in Chinese patients with type 2 diabetes inadequately controlled with dual combination of traditional oral hypoglycemic agents. Diabetology & Metabolic Syndrome 2014,6:69.
  22. Haffner S.M., Lehto S., Rönnemaa T., Pyörälä K., Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1998;339:229–34.
  23. FDA. Guidance for Industry. Diabetes Mellitus – Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. December 2008. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf.
  24. Scirica B.M., Bhatt D.L., Braunwald E., Steg P.G., Davidson J., Hirshberg B., Ohman P., Frederich R., Wiviott S.D., Hoffman E.B., Cavender M.A., Udell J.A., Desai N.R., Mosenzon O., McGuire D.K., Ray K.K., Leiter L.A., Raz I. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 2013;369(14):1317–26.
  25. Scirica B.M., Braunwald E., Raz I., Cavender M.A., Morrow D.A., Jarolim P., Udell J.A., Mosenzon O., Im K., Umez-Eronini A.A., Pollack P.S., Hirshberg B., Frederich R., Lewis B.S., McGuire D.K., Davidson J., Steg P.G., Bhatt D.L. Heart failure, saxagliptin, and diabetes mellitus: observations from the SAVOR-TIMI 53 randomized trial. Circulation. 2014;130:1579–88.
  26. Leiter L.A., Teoh H., Braunwald E., Mosenzon O., Cahn A., Kumar K.M., Smahelova A., Hirshberg B., Stahre C., Frederich R., Bonnici F., Scirica B.M., Bhatt D.L., Raz I. Efficacy and safety of saxagliptin in older participants in the SAVOR-TIMI 53 trial. Diabetes Care. 2015;38:1145–53.
  27. Fu A.Z. et al. Poster 164-LB, Presented at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, Boston, MA, June 5–9, 2015.
  28. Schernthaner G., Durán-Garcia S., Hanefeld M., Langslet G., Niskanen L., Östgren C.J., Malvolti E., Hardy E. Efficacy and tolerability of saxagliptin compared with glimepiride in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled study (GENERATION). Diabetes. Obes. Metab. 2015;17(7):630–8. doi: 10.1111/dom.12461. Epub 2015 Apr 7.


Об авторах / Для корреспонденции


Демидова Татьяна Юльевна, д.м.н., профессор; профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». Адрес: 125315, г. Москва,
ул. Часовая, д. 20. Телефон: (495) 490-42-41. E-mail: t.y.demidova@gmail.com

Дроздова Ирина Николаевна, аспирант кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». Адрес: 125315, г. Москва, ул. Часовая, д. 20.
Телефон: (495) 490-42-41


Похожие статьи


Бионика Медиа