Непрекращающаяся в наши дни борьба с болью приводит к парадоксальным выводам: количество больных и страдающих от болезней не только не становится меньше, но и возрастает. Неуклонный рост количества фармакологических и нефармакологических способов купирования болевого синдрома сформировал целую отрасль науки и производства. Ежегодно появляются как совершенно новые препараты, так и варианты уже имеющихся оригинальных средств. Но, к сожалению, это не только не оказывает должного действия, но и приводит к обратным, зачастую парадоксальным реакциям. Отмечается рост побочных эффектов и терапевтической резистентности к лекарственным препаратам. Количество предлагаемых способов обезболивания, как лекарственных, так и нелекарственных, велико. И все чаще в практике врачей-альгологов появляются пациенты, которые в течение многих лет испробовали практически весь арсенал анальгетических средств, но без должного эффекта. Формируется образ современного больного, входящего в кабинет специалиста с папками результатов всевозможных исследований и многостраничными списками проводимой (и безрезультатной) терапии.

Безусловно, хроническая боль является наиболее актуальной проблемой современной альгологии. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, обращаемость пациентов по поводу обострения хронических болевых синдромов различного генеза находится на втором месте после обращаемости по поводу ОРВИ [1, 3, 4]. Согласно многочисленным исследованиям последних лет, распространенность хронических болей в европейских странах достигает 15–20%, в США в целом каждый пятый взрослый в той или иной форме страдает хронической болью [1, 2]. В работах отечественных ученых по распространенности хронического болевого синдрома (ХБС) также представлены достаточно высокие показатели: более 40% взрослого населения РФ отмечают наличие постоянных болей, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста [1, 2, 6]. Согласно одному из крупных общеевропейских исследований, где было проанализировало 46 тыс. больных с умеренной и сильной болью (более 5 баллов по 10-балльной шкале), оказалось, что примерно каждый пятый житель Европы (19%) годами вынужден жить с хронической болью, причем две трети из них испытывают умеренную (5–7 баллов) и одна треть – сильную боль (8–10 баллов). Треть больных испытывает боль 24 ч в сутки 365 дней в году. Наиболее частые причины боли – артриты и остеоартрозы (35%), а также боли в спине (24%) [7].

В последние годы активно обсуждается применение опиоидных анальгетиков у больных неонкологическими заболеваниями, а спектр их применения заметно расширился. Интерес к опиоидным анальгетикам усилился и в связи с появлением новых опиоидных препаратов с улучшенным балансом польза/риск, а также вынужденным ограничением использования НПВП из-за побочных действий [7].

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления тканей». Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение более 3 мес либо персистирующая более одного месяца после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения [1, 3]. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а лежащие в ее основе сложные нейрофизиологические механизмы. Острая боль – это всегда симптом какого-либо патологического состояния, тогда как хроническая боль является самостоятельным заболеванием.

Известно, что формирование сложного многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается ноцицептивной системой, состоящей из чувствительных нейронов, которые имеют сложную иерархическую организацию и обеспечивают восприятие, кодирование, проведение и анализ повреждающих стимулов [3]. Все болевые синдромы, в зависимости от этиологии и патогенеза, можно условно разделить на три основные группы: ноцицептивные, нейропатические и психогенные. В реальной жизни эти патофизио­логические варианты болевых синдромов часто взаимосвязаны [2, 3].

Ноцицептивная боль возникает при поражении тканей и активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов. Это всегда острая боль, примерами которой являются послеоперационная боль, боль при травме, ранении, боль при язвенной болезни желудка, боль при артритах и миозитах. Наряду с ноцицептивными болями всегда имеются зоны первичной и вторичной гипералгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью). Данный процесс носит название периферической сенситизации. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и обусловлена процессами, протекающими локально (синтез и накопление медиаторов воспаления в зоне повреждения тканей). При длительно существующем повреждении, отсутствии адекватного лечения (обезболивания) под действием медиаторов воспаления происходит расширение периферической зоны гипералгезии за счет активации «спящих» ноцицепторов, что приводит к усиленному синтезу медиаторов воспаления в задних рогах спинного мозга. Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий (центральная сенситизация). Таким образом, патофизиологические механизмы хронизации боли включают главным образом процессы вторичной гипералгезии, периферической и центральной сенситизации [1, 3, 8].

К невропатической боли, как варианту хронической боли, принято относить боли, возникающие вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Невропатическая боль может возникнуть при повреждении как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. К невропатической боли периферического генеза относят боль при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, ВИЧ-ассоциированной нейропатии, дефиците некоторых питательных веществ (авитаминозе), действии токсинов, паранеопластическом синдроме, расстройствах иммунной системы, травмах и сдавлениях нервных стволов. Причинами невропатической боли центрального генеза (в отечественной литературе так же называемые, как «центральные боли») являются травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты (постинсультные болевые артропатии, таламические боли), рассеянный склероз, сирингомиелия и др. [3, 4, 8].

Психогенные боли возникают при отсутствии какого-либо соматического заболевания или поражения структур нервной системы, которые могли бы объяснить возникновение боли и связанные с ней функциональные нарушения. При этом локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых могло бы привести к болевым проявлениям. Однако известно, что возникновение боли, в том числе и психогенной, возможно только в случае активации ноцицептивной системы [3].

В соответствии с вышеописанными патофизио­логическими механизмами принципы этиопатогенетического лечения хронической боли сводятся к различным воздействиям на ноцицептивную и антиноцицептивные системы: подавление синтеза медиаторов воспаления в поврежденных тканях; ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС; активация структур антиноцицептивной системы; восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов, а также нормализация психологического статуса пациента. В настоящее время для лечения хронической боли применяется несколько групп препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза (ненаркотические и наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, противосудорожные препараты, антидепрессанты), а также различные нефармакологические методы [2, 4, 6, 8]. Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез алгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и НПВП. Данные препараты вызывают быстрый анальгетический эффект, что зачастую приводит к их бесконтрольному приему и развитию желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений [7].

Опиоидные анальгетики назначают пациентам с хронической болью при неэффективности ранее проводимой анальгетической терапии или при наличии противопоказаний к НПВП вследствие высокого риска развития нефро-, гастро- или гепатотоксичности [5, 7]. В настоящее время приоритетной лекарственной формой опиоидных анальгетиков является трансдермальная терапевтическая система (ТТС). ТТС имеет ряд преимуществ перед энтеральными и парентеральными формами лекарственных препаратов: возможность равномерного введения терапевтических доз препарата, отсутствие разрушающего воздействия кислой среды желудка на препарат и «эффекта первого прохождения через печень», возможность быстрого прекращения введения лекарства в организм путем простого удаления ТТС с кожи пациента, а также простота использования [5].

Фентанил (производное фенилпиперидина) является мощным синтетическим опиоидным анальгетиком с коротким периодом полувыведения, который избирательно действует на опиоидные μ-рецепторы, оказывая первичное обез­боливающее и успокаивающее действие [10]. Анальгетическое действие фентанила в 90–100 и более раз превосходит аналогичный эффект морфина [14]. В 1990-х гг. с целью лечения хронической боли в клиническую практику была введена ТТС с фентанилом.

За многие годы использования трансдермального фентанила в многочисленных исследованиях были констатированы его эффективность и хорошая переносимость при лечении хронической боли онкологического генеза [5, 7]. За рубежом ТТС с фентанилом также активно используют для лечения интенсивной хронической боли неонкологического происхождения.

Так, крупное многоцентровое открытое проспективное наблюдательное исследование клинической эффективности ТТС с фентанилом проводилось в 54 исследовательских центрах Южной Кореи и включало 1355 пациентов с хронической болью неракового происхождения. Все пациенты имели хронический болевой синдром различного происхождения (стеноз позвоночного канала, посттравматические боли; остеоартриты; после­операционные нейропатические боли; фантомные боли), недостаточно контролируемый терапией другими опиоидными анальгетиками (трамадол, кодеин, пероральный морфин и оксикодон). Все исследуемые получали ТТС с фентанилом с различной скоростью поступления препарата (12, 25 или 50 мкг/ч в зависимости от реакции и анальгетической потребности пациентов) в течение 6 мес. Результаты данного исследования показали, что у 45% пациентов долгосрочное использование ТТС с фентанилом привело к существенному снижению интенсивности боли, улучшению контроля над болью, а также улучшению физических и психических составляющих повседневной жизни. В данном исследовании большая часть пациентов выбыла из наблюдения из-за собственных опасений развития наркотической зависимости от препарата [10]. Хотя имеются данные метаанализа, отражающие низкую частоту наблюдаемых признаков опиоидной зависимости при долгосрочной терапии наркотическими анальгетиками [12]. Porter и Jick обнаружили только 4 случая зависимости среди 12 000 пациентов, которым назначали опиоидные анальгетики, что также указывает на то, что долгосрочное использование опиоидов не связано с зависимостью [13].

В другом мультицентровом проспективном постмаркетинговом наблюдательном исследовании, проведенном в Японии, пациенты с умеренно и ярко выраженным хроническим болевым синдромом получали ТТС с фентанилом в течение 12 мес. До этого все пациенты лечились другими опиоидными анальгетиками и были переведены на ТТС из-за недостаточного анальгетического эффекта. Большинство пациентов имели нейропатический характер боли (82%), локализованный в нижних конечностях (50,5%), нижней части спины (46,7%) и верхних конечностях (24,5%), обусловленный чаще стенозом позвоночного канала, грыжей межпозвоночного диска, спинальной травмой, комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС), а также возрастным остеоартрозом и множественным поражением суставов вследствие ревматоидного артрита. Клинический эффект наблюдался у 77,3% пациентов, целевой контроль над болью был достигнут у 64,5% исследуемых, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) интенсивность боли снизилась на 22,3–26,9 мм. Из нежелательных явлений чаще отмечалась тошнота (24,2%), сонливость (22,4%), запоры (18,2%), рвота (9%) и головокружение (4,6%). Серьезные осложнения в виде угнетение дыхания, развития наркотической зависимости наблюдались в 2,7% случаев [20]. В работе Yoo и др. также прослеживался низкий процент развития опиоидной зависимости при длительном лечении ТТС с фентанилом хронических болей нижней части спины, что делает возможным их непрерывное использование при данной патологии [18]. L. Allan и др. показали преимущества трансдермального фентанила перед пероральной формой морфина с замедленным высвобождением, так как обеспечивает лучшее облегчение боли, вызывает меньше побочных эффектов и в больше степени повышает качество жизни пациентов [19].

Положительные результаты 16-недельной терапии ТТС с фентанилом были получены у пациентов с периферической нейропатической болью, КРБС и послеампутационными болями. Средняя доза трансдермального фентанила для адекватного анальгетического эффекта составила 105,6 мкг/ч. Наблюдалось снижение интенсивности боли в среднем на 33,7 ± 14%, что сопровождалось средним увеличением дневной активности на 37,4%. Из побочных явлений наблюдались седация и тошнота [21]. Включение ТТС с фентанилом в комплексную 12-недельную терапию постгерпетической невралгии также способствовало купированию боли и улучшению общей физической работоспособности и психического состояния пациентов [22].

Ввиду высокой распространенности неспецифических хронических дорсалгий, особенно у лиц молодого возраста, вопросы терапии таких болей также являются актуальными [1, 2, 4, 8]. S. Ohtori и др. изучали эффективность ТТС с фентанилом в лечении хронических неспецифических люмбалгий, а также при хронических болях после оперативных вмешательствах на позвоночнике. У всех пациентов отмечалась низкая эффективность НПВП. Через 4 мес терапии ТТС с фентанилом (12,5–50 мкг/ч) у 73% пациентов наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности боли по шкале ВАШ (до лечения 8,4±1,5, после лечения 4,6±0,3) и опроснику Освестри (оценка степени ивалидизации при болях в спине) (до лечения 54±10; после лечения 28±6). Но наряду с этим у 40% пациентов наблюдались нежелательные явления в явления в виде запоров 29%, тошноты 24% и аллергических высыпаний 24% [23].

Недавно была предложена новая методика трансдермального транспорта фентанила – фентаниловая ионофоретическая трансдермальной системы (ITS). Это контролируемая пациентом обезболивающая система, предназначенная для краткосрочного лечения острой послеоперационной боли у взрослых пациентов. Например, ITS с фентанилом улучшают послеоперационные боли и способствуют раннему функциональному восстановлению после артропластики коленного сустава [15, 16]. В некоторых исследованиях было показано, что ITS с фентанилом является наиболее эффективной альтернативой другим методам анальгезии [13, 14].

Таким образом, ТТС с фентанилом представляют собой высокотехнологичную лекарственную форму опиоидного анальгетика, отличающегося мощным обезболивающим действием и достаточным уровнем безопасности. Наибольший опыт применения ТТС с фентанилом сегодня получен при лечении остеоартрита и хронических болях в спине. Внедрение данной лекарственной формы в комплексную терапию пациентов с хроническими болями неонкологического генеза позволит улучшить контроль над болевым синдромом, снизить анальгетическую нагрузку, улучшить состояние и повысить качество жизни этой категории больных.