Ревматоидный артрит

Диагностика. Комментарии

1. На ранней стадии ревматоидного артрита (РА) не всегда бывает развернутая клиническая картина. Важно обращать внимание на общие симптомы: утомляемость, снижение трудоспособности, вовлечение в процесс новых суставов, несмотря на прием симптоматических средств (НПВП), повышение СРБ при нормальных значениях СОЭ, наличие утренней скованности.

2. Возможные внесуставные проявления РА приведены в таблице 1.

3. Принципы начисления баллов для диагностики РА по критериям EULAR/ACR отражены в таблице 2.

4.

• 28 суставов, наиболее часто поражаемых при РА, приведены на рисунке.
• В интернете есть онлайн-калькулятор для вычисления индекса DAS28 (www.das-score.nl): внизу главной страницы указанного портала есть соответствующая онлайн-вкладка – Online DAS calculator.
• Интерпретация полученной величины DAS28:
  • 2,6—3,1 — низкая активность РА;
  • 3,2—5,0 — умеренная активность РА;
  • от 5,1 и выше — высокая активность РА.

5. Рентгенография, МРТ, УЗИ позволяют определить эрозии суставов. Рентгенологические признаки РА, указываемые в формулировке диагноза, приведены в таблице 3.

6. Общий свод диагностических критериев РА Ассоциации ревматологов России (АРР), используемых для формулировки диагноза, включает несколько пунктов и соответствующих им подпунктов:

• основной диагноз:
  • РА серопозитивный (код по МКБ М05.8);
  • РА серонегативный (код по МКБ М06.0);
  • особые клинические формы РА — синдром Фелти (код по МКБ М05.0) или болезнь Стилла взрослых (код по МКБ М06.4);
• клиническая стадия:
  • очень ранняя (РА < 6 мес.);
  • ранняя (РА 6—12 мес.);
  • развернутая (РА > 1 года при наличии типичной симптоматики РА);
  • поздняя (РА ≥ 2 лет + выраженная деструкция мелких (3—4 стадии) и крупных суставов, наличие осложнений);
• активность болезни:
  • 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6);
  • 1 = низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
  • 2 = средняя (DAS28 3,2—5,1);
  • 3 = высокая (DAS28 > 5,1);
• внесуставные проявления: ревматоидные узелки, кожный васкулит, васкулит других органов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия), плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной), синдром Шегрена, поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки);
• инструментальная характеристика:
  • наличие эрозий (рентген, МРТ, УЗИ);
  • эрозивный;
  • неэрозивный;
  • рентгенологическая стадия (1—4) по Штейнброкеру;
• дополнительная иммунологическая характеристика:
  • РА АЦЦП-позитивный;
  • РА АЦЦП-негативный;
• функциональный класс:
  • I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
  • II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, но ограничена непрофессиональная деятельность;
  • III — сохранено самообслуживание, но ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность;
  • IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• К возможным осложнениям РА относятся вторичный системный амилоидоз; вторичный артроз; остеопороз (системный); остеонекроз; туннельные синдромы; подвывих атлантоаксиального сустава, в том числе с миелопатией; нестабильность шейного отдела позвоночника; атеросклероз.

Лечение. Комментарии

1.

• Применение традиционных синтетических БПВП (метотрексат или лефлуномид/сульфасалазин) должно быть начато сразу после постановки диагноза ревматоидного артрита (РА). Отсрочка с назначением БПВП приводит к худшим исходам РА.
• У больных со стойким и/или эрозивным артритом терапия БПВП должна начинаться в первые три месяца от дебюта симптомов, даже если они формально не соответствуют диагностическим критериями РА.

2.

• Метотрексат должен назначаться всем пациентам с установленным диагнозом РА (уровень доказательности A) и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА (С). На первом этапе определяется отсутствие (или наличие) противопоказаний к этому ЛС: активная инфекция, алкоголизм, выраженная печеночная недостаточность. Перед назначением препарата следует провести исследования сывороточных трансаминаз, альбумина, креатинина, клинический анализ крови, рентген органов грудной клетки, тесты на ВИЧ, гепатиты B/C и беременность.
• Минимальная терапевтическая доза метотрексата составляет 10 мг/нед., но при лечении РА она должна быть увеличена в течение первых же недель до 15 мг/нед. Далее дозировка корректируется (+2,5—5 мг каждые 2—4 недели) до 25—30 мг/нед. в зависимости от успеха лечения и переносимости препарата. При недостаточной эффективности (или плохой переносимости) таблеток метотрексата прежде, чем сменить терапию, следует перевести пациента на подкожную форму препарата (B). У больных с изначально высокой активностью РА рекомендуется стартовать с подкожной формы метотрексата (С).

3. На фоне лечения метотрексатом обязателен прием не менее 5—10 мг фолиевой кислоты в неделю (но не ранее, чем через 24 ч после приема метотрексата), что позволяет снизить риск нежелательных явлений.

4.

• НПВП как таковые не упоминаются в алгоритмах EULAR по ведению больных РА, что, однако, не отменяет оправданности их применения в качестве вспомогательного компонента лечения для уменьшения интенсивности воспаления в синовиальной оболочке, боли и скованности пораженных суставов.
• Согласно данным российских клинических рекомендаций по рациональному применению НПВП в клинической практике, ибупрофен, напроксен, индометацин могут конкурировать с низкодозной ацетилсалициловой кислотой (АСК) за связывание с активным центром ЦОГ-1 и нивелировать ее антиагрегантное действие. В то же время у мелоксикама, целекоксиба и кетопрофена не отмечено такого нежелательного взаимодействия с АСК.
  Этот аспект немаловажен, потому что РА является одним из факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, то есть подбирать НПВП часто приходится коморбидному пациенту. Добавим, что согласно тем же рекомендациям, мелоксикам имеет и определенные преимущества в плане гастроинтестинальной переносимости: так, наряду с нимесулидом и ацеклофенаком, он реже других НПВП вызывает диспепсию и бессимптомные язвы.

5. В многочисленных исследованиях терапевтическая доза лефлуномида при РА определена как 20 мг/сут. Обычно используемая доза сульфасалазина для взрослых — 2,0 г/сут. в 2 приема. Для уменьшения риска побочных явлений рекомендуется постепенное наращивание дозы: 1-я неделя — 0,5 г ежедневно, 2-я — по 0,5 г 2 раза в день, 3-я — 0,5 г утром и 1 г вечером, с 4-й недели — по 1 г утром и вечером.

6. Целью терапии РА служит достижение стойкой ремиссии (DAS 28 < 2,6; возможно использование упрощенных индексов активности болезни), особенно у пациентов, ранее не получавших лечение. Альтернативная цель, наиболее актуальная при неэффективности предшествующей терапии — снижение активности заболевания. Цель должна быть достигнута через полгода лечения, но если в первые три месяца не отмечается улучшений, возможен пересмотр терапии.

7. Если у пациента наблюдается стойкая, длительная ремиссия, допустимо рассмотреть снижение дозы традиционного синтетического БПВП вплоть до полной его отмены.

8. К факторам неблагоприятного прогноза при РА относятся РФ+/АЦЦП+ в высоких титрах, высокая активность РА (DAS28 > 5,1), ранние эрозии суставов.

9. Перед назначением генно-инженерных биопрепаратов (ГИБП) обязателен скрининг, нацеленный на исключение латентного туберкулеза, рентген органов грудной клетки в двух проекциях, анализ крови на ВИЧ, гепатиты В/С. Введение ГИБП проводится в центрах антицитокиновой терапии специально обученным и сертифицированным персоналом.

10. Если пациенту в рамках комбинированной терапии противопоказаны традиционные синтетические БПВП, то предпочтительным вариантом выбора для монотерапии РА EULAR-2016 признаны ингибитор интерлейкина-6 (тоцилизумаб) или ингибитор янус-киназ (тофацитиниб).