Утрата трудоспособности и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России, несмотря на положительные тенденции, остаются на высоком уровне, превышая таковые в странах Западной Европы более чем в 4 раза [1]. Экономический ущерб от ССЗ в России в 2016 г. составлял 2,7 трлн руб. (3,2% ВВП). При этом более 90% ущерба были обусловлены преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста [2]. В настоящее время оценка кардиоваскулярного риска (КВР) проводится с использованием валидизированных шкал, таких как SCORE. Однако эта шкала и основанный на ней подход имеют ряд ограничений и недостатков. Например, SCORE, используемая для оценки КВР у лиц без установленных ССЗ, предсказывает вероятность наступления не первого неблагоприятного события, что было бы логично в контексте первичной профилактики, а фатального, т.е. последнего [3]. Также среди пациентов, перенесших первое кардиоваскулярное событие, около 40% могут быть отнесены к низкому риску незадолго до него [4].

Активное выявление бессимптомных пациентов низкого и среднего риска, имеющих субклинический атеросклероз, может способствовать лучшей стратификации КВР и своевременной инициации профилактических мероприятий [5].

Целью предлагаемого исследования стало изучение частоты бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов среднего возраста низкого и среднего КВР, а также его связи с традиционными факторами риска ССЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включали пациентов в возрасте 40–64 лет низкого и среднего КВР, оцениваемого по шкале SCORE. Необходимым условием включения пациентов в исследование было подписанное информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета (протокол № 10 заседания Этического комитета от 27.10.2018).

Критериями невключения в исследование и/ или исключения из исследования являлись следующие клинические состояния: высокий и/или очень высокий КВР, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования, психические заболевания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.

Всем пациентам проводили дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС) артерий каротидного бассейна. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие сонные артерии (ОСА) с бифуркацией ОСА, внутренние сонные артерии (ВСА), наружные сонные артерии (НСА) из переднего, латерального и заднего доступов. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Исследование осуществляли линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).

Атеросклеротической бляшкой (АСБ) считали фокальное утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм, или на 0,5 мм больше окружающей толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), или на 50% больше ТКИМ прилежащих участков ОСА [6].

Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial) [7]. В случае выявления АСБ, стенозирующих просвет сосудов, определяли максимальный процент стеноза у конкретного пациента (МаксСтСА).

Всем пациентами выполняли ДУС артерий нижних конечностей. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие бедренные артерии (ОБА), поверхностные бедренные артерии (ПБА), подколенные артерии (ПкА), тибиоперонеальный ствол, передние большеберцовые артерии (ПББА), задние большеберцовые артерии (ЗББА). Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда и с использованием допплерографических критериев. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial). Исследование проводили линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере экспертного класса Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).

Всем пациентам делали забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), гликированный гемоглобин, мочевая кислота, глюкоза венозной крови, креатинин с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.

Традиционные факторы риска ССЗ, оцениваемые в исследовании, представлены в таблице 1 [8, 9].

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 18. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (%). Количественные переменные описывали посредством медианы (Ме) c указанием интерквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль) в случае несоответствия распределения величины нормальному, а также средним (M) и стандартным отклонением (SD) – при нормальном распределении величины. В целях определения взаимосвязей показателей применяли корреляционный анализ Спирмена. Для выявления независимых предик­торов зависимой переменной выполняли множественный логистический регрессионный анализ, позволяющий установить зависимость бинарной категориальной переменной от ряда других переменных, как непрерывных, так и категориальных. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование вошли 129 пациентов низкого (40,3%) и среднего (59,7%) КВР. Клиническая и лабораторная характеристика пациентов приведена в таблице 2.

Результаты ДУС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей отражены на рисунке 1.

Таким образом, АСБ в сонных артериях были обнаружены у 64,3% пациентов, в артериях нижних конечностей – у 50,4%. При этом АСБ, стенозирующие указанные сосуды более чем на 50% по диаметру, отмечались менее чем в 2,0% случаев. У 30 (23,2%) пациентов не были выявлены АСБ ни в одном из исследуемых сосудистых бассейнов, тогда как поражение одного и двух бассейнов наблюдалось у 37,9 и 38,9% больных соответственно (рис. 2).

По данным множественного логистического регрессионного анализа, включающего традиционные факторы риска ССЗ (пол, возраст, артериальная гипертензия, ожирение, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия и отягощенный наследственный анамнез), только возраст в качестве интервальной величины при увеличении на 1 год независимо ассоциировался с увеличением отношения шансов (ОШ) наличия АСБ в сонных артериях (ОШ 1,19; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,04–1,37; p=0,01). Факторами, независимо ассоциирующимися с атеросклерозом артерий нижних конечностей, были мужской пол (ОШ 10,8; 95% ДИ: 2,09–55,7; p=0,004) и возраст (ОШ 1,14; 95% ДИ: 1,02–1,29; p=0,026).

ОБСУЖДЕНИЕ

Визуализация атеросклеротического поражения сосудов дает возможность напрямую оценить кумулятивное бремя факторов риска (как доступных оценке, так и недоступных) у конкретного пациента [10]. Это позволяет улучшить стратификацию КВР, до известной степени нивелируя ограничения шкал оценки этого риска, используемых в настоящее время. Основными результатами проведенного исследования следует признать следующие находки:

1) у пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР АСБ в сонных артериях выявлялись в 64,3% случаев, в артериях нижних конечностей – в 50,4% случаев;

2) у 76,8% пациентов были обнаружены АСБ по меньшей мере в одном сосудистом бассейне;

3) среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.

По данным опубликованных ранее крупных исследований, субклинический атеросклероз определяется более чем у 50% пациентов, относящихся исходно к низкому и/или среднему КВР. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis), включавшем 123 пациента низкого и 62 пациента промежуточного КВР, субклинический атеросклероз был диагностирован в 51 и 67% случаев соответственно (в ≈57% в общем) [11]. В исследовании Я.И. Панишевой с соавт., в которое вошли 187 пациентов умеренного КВР в возрасте 40–60 лет, АСБ в сонных артериях были выявлены у 54,5% пациентов [12]. В проведенном нами исследовании частота обнаружения АСБ, по крайней мере в одном из исследуемых бассейнов, была существенно выше (76,8%) по сравнению с приведенными выше данными. Вероятно, это связано с более широким возрастным диапазоном участников (до 64 лет), высоким бременем факторов риска (62,0% пациентов имели >3 факторов риска) и исследованием двух сосудистых бассейнов.

В представленном исследовании среди традиционных факторов риска ССЗ только возраст независимо ассоциировался с поражением как сонных артерий, так и артерий нижних конечностей, в то время как мужской пол – только с поражением артерий нижних конечностей. Возраст служит интегральным фактором риска атеросклеротических ССЗ, обусловливающим время экспозиции всеми остальными факторами. С другой стороны, известно, что традиционные факторы риска могут лишь частично объяснять наличие субклинического атеросклероза. Так, среди участников исследования PESA среднего возраста, не имеющих классических факторов риска ССЗ, субклинический атеросклероз диагностировался в 49,7% случаев [13]. По-видимому, невозможность объяснения субклинического атеросклероза лишь традиционными факторами риска наиболее характерна для пациентов молодого и среднего возраста [14]. Путями совершенствования ранней диагностики атеросклероза в этой категории пациентов служат более широкое использование методов неинвазивной визуализации и оценка перспективных биомаркеров поражения сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР субклинический атеросклероз сонных артерий выявлялся в 64,3% случаев, артерий нижних конечностей – в 50,4% случаев, что потребовало их рестратификации и отнесения их к высокому КВР. Среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.