Диагностика

1.

• Специфический анамнез при остром тонзиллофарингите (ОТФ), как правило, отсутствует [1].

• К наиболее частым возбудителям ОТФ относятся респираторные вирусы, включая аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, т.е. заболевание зачастую выступает проявлением острой респираторной вирусной инфекции [1].

• Лишь 5–15% случаев ОТФ во взрослой популяции связано с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), при этом у пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна) [1].

• При неосложненном ОТФ, боль, как правило, имеет симметричный характер [1].

• Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерны увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов, фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле при отсутствии катаральных явлений. ОТФ вирусной этиологии, в свою очередь, обычно сопровождается такими катаральными симптомами, как ринит, конъюнктивит, кашель. Однако однозначно дифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ по одним лишь симптомам не представляется возможным [1].

2.

• Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса [1].

• При ОТФ, вызванном БГСА, возможно появление петехий на мягком нёбе. Такая же картина может наблюдаться и при ОТФ, связанном с вирусом Эпштейна–Барр. Отметим, что в последнем случае возможны также генерализованная лимфоаденопатия и нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза [1].

3.

Для предварительной дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине и данным фарингоскопии несколькими зарубежными практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование шкал Центора или МакАйзека (табл. 1). Если у пациента ярко выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0–1 балл по шкале Центора– МаАйзека), то в этой ситуации проведение микробиологического исследования и назначение антибиотикотерапии не показано. Отметим, что в остальных случаях указанные шкалы лишь помогают идентифицировать пациентов с высокой вероятностью БГСА-инфекции, но не позволяют установить диагноз с абсолютной точностью [1].

4.

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. С этой целью пациентам с клиникой ОТФ рекомендуется выполнение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А): УУР – А, УДД – 1 [1].

• Экспресс-тестирование на БГСА предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5–15 мин. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно [1].

5.

• При невозможности проведения экспресс-диагностики у пациентов с признаками ОТФ рекомендуется культуральное исследование мазка с поверхности нёбных миндалин на БГСА: УУР – С, УДД – 5 [1]. Чувствительность и специфичность такого исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком его является длительное время до получения результата [1].

• При положительных результатах экспресс-теста на БГСА у пациентов с признаками ОТФ выполнение культурального исследования нецелесообразно из-за высокой специфичности экспресс-тестирования в отношении этого возбудителя. В случае отрицательных результатов экспресс-теста у взрослых пациентов культуральное исследование также неоправданно в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у этой категории пациентов. Подтверждать отрицательный результат экспресс-теста на БГСА культуральным исследованием следует только у детей и подростков [1].

• Выделение таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения антибиотикотерапии [1].

Лечение

1.

Всем пациентам, страдающим ОТФ, рекомендовано ограничение раздражающей пищи (острой, кислой, соленой, горячей, холодной и т.д.), при этом пища должна иметь мягкую консистенцию: УУР – C, УДД – 5 [1].

2.

• Пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле рекомендовано применение топических препаратов с учетом необходимости, переносимости и возраста: УУР – C, УДД – 5 [1].

• Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток/пастилок для рассасывания. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты [1].

• При назначении местных препаратов, обладающих антисептическим действием, следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода) [1].

• Некоторые препараты местного действия, наряду с антисептиками, содержат местные анестетики, например, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин, хлоргексидин + тетракаин, бензалкония хлорид + тиротрицин + бензокаин и др. Они могут способствовать дополнительному облегчению боли вследствие местной блокады анестетиками проведения нервных импульсов [3]. К комбинированным препаратам, объединяющим в своем составе НПВП и антисептики, относятся флурбипрофен + цетилпиридиния хлорид, бензидамин + цетилпиридиния хлорид, бензидамин + хлоргексидин [3].

• Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [1, 4].

3.

• Рекомендовано применение лекарственного препарата природного происхождения Тонзилгон Н, оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов и улучшения течения ОТФ: УУР – C, УДД – 2 [1].

• Для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений в лечении ОТФ используются фитопрепараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ и имеющие доказательные исследования. Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика (Тонзилгон Н) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов как с острой, так и рецидивирующей патологией нёбных миндалин, что обусловлено наличием у него доказанного иммуномодулирующего, антисептического, антибактериального, противовирусного и противовоспалительного действия [1]. Так, в открытом контролируемом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании с участием 60 взрослых пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом (простым и токсико-аллергической формы I степени вне фазы обострения) положительная динамика заболевания отмечалась уже на 4±1 сутки от начала приема препарата Тонзилгон Н, а в течение 7±1 дней полностью купировались воспалительные изменения в глотке. При этом на сроке 60 дней после окончания лечения обострений ОТФ не наблюдалось. Результаты бактериологического исследования микрофлоры свидетельствовали о снижении интенсивности контаминации микроорганизмами слизистой оболочки миндалин и уменьшении числа пациентов – носителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры [5].

• Тонзилгон может быть назначен на продолжительный срок, разрешен к приему у беременных и пациентов с соматическими заболеваниями [1].

• Режим приема препарата Тонзилгон Н в острый период ОТФ у взрослых – по 2 таб. или по 25 капель 5–6 раз/сут. После исчезновения острых симптомов заболевания (боли в горле) следует продолжить лечение препаратом в течение еще 1 нед по 2 таб. или по 25 капель 3 раза/сут [6].

4.

• Пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов рекомендовано применение лекарственного препарата, содержащего пидотимод: УУР – В, УДД – 2 [1]. Применение этого лекарственного средства-иммуномодулятора сопровождается повышением функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноцитов, натуральных киллеров, а также Т- и В-лимфоцитов и способствует таким образом снижению рецидивов ОТФ [1, 7].

• Кроме лекарственных препаратов, пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также местного восстановления нормобиоты после перенесенного заболевания рекомендован прием биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки: УУР – В, УДД – 3 [1]. К таким средствам относится продукт, содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды [1, 8].

5.

• Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома рекомендуется проведение симптоматической системной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или простых анальгетиков: УУР – С, УДД – 5 [1].

• При стрептококковом ОТФ следует предостеречь пациента от необоснованного приема жаропонижающих препаратов, оказывающих жаропонижающие действие, поскольку необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибиотикотерапии [1].

• Рекомендованные дозы препаратов с обезболивающим и жаропонижающим действием при ОТФ у взрослых [1]:

– ибупрофен – 200–400 мг каждые 6–8 ч (максимально 30 мг/кг/сут);

– парацетамол – 500–1000 мг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут);

– ацетилсалициловая кислота – 500–1000 мг (не более 3000 мг/сут).

• Также у взрослых пациентов возможно применение системных форм кетопрофена. Среди них определенные фармакологические преимущества имеют препараты, содержащие кетопрофен в виде лизиновой соли, которая в отличие от неизмененного кетопрофена оказывает более быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие [1, 9].

6.

• При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы: системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных ОТФ и не предотвращает бактериальную суперинфекцию: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ: УУР – А, УДД – 1 [1].

7.

Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ: УУР – С, УДД – 5. В настоящее время БГСА-этиология ОТФ рассматривается в качестве практически единственного показания к назначению антибиотиков системного действия у иммунокомпетентных лиц. Исключение составляют лишь крайне редкие случаи дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского–Плаута–Венсана [1].

8.

• С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется амоксициллин: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе на фоне приема пенициллинов возможно развитие так называемой ампицилиновой или амоксициллиновой сыпи [1].

9.

• При наличии у пациента в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на пенициллины рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения: цефиксима (УУР – В, УДД – 1 при применении у взрослых), цефуроксима (УУР – С, УДД – 5), цефдиторена (УУР – С, УДД – 5) [1].• Наряду с указанными в схеме цефалоспоринами 2-го и 3-го поколений, при ОТФ возможно применение и других цефалоспоринов, имеющих в перечне показаний к применению «острый тонзиллит», «острый фарингит» или «ангину» [1]. Примерами этих «других цефалоспоринов», выпускаемых в формах для приема внутрь, являются препарат 3-го поколения цефподоксим или препарат 1-го поколения цефалексин [3]. Режимы приема пероральных цефалоспоринов, показанных при ОТФ, отражены в таблице 2.

• Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины 2-го поколения у пациентов с аллергией на пенициллины невысока и не превышает 10% [1, 10]. Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики повышенной чувствительности к бета-лактамным антибиотикам в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения в случае наличия у больного анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа к пенициллинам [1].

10.

• При наличии у пациента с ОТФ в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты рекомендуется использовать макролиды или линкозамиды: УУР – С, УДД – 5 [1]. Режимы приема макролидов и линкозамидов, показанных при стрептококковом ОТФ, представлены в таблице 3.

• При наличии сомнений в комплаентности пациентов (и только в этом случае) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии рекомендуется внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина: УУР – С, УДД – 5 [1]. У взрослых его доза при стрептококковом ОТФ составляет 1,2–2,4 млн ЕД 1 раз/нед [11].

11.

• При рецидивирующем течении стрептококкового ОТФ с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллина + клавулановой кислоты или клиндамицина: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Дозировка амоксициллина + клавулановой кислоты у взрослых при рецидивирующем стрептококковом ОТФ – 875/125 мг 2 раза/сут, клиндамицина – 150–450 мг 4 раза/сут [1].

• При рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита. В ряде случаев при наличии соответствующей клинической картины (периодически возникающая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный лимфаденит) необходима дифференциальная диагностика ОТФ с синдромом Маршалла (PFAPA), который, впрочем, чаще встречается у детей, чем у взрослых [1].