Опыт использования отечественного капилляроскопа «ОКО» для оценки морфофункциональных параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока при различных заболеваниях


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.6.120-126

Т.С. Хейло, Ю.А. Данилогорская, Е.Г. Гладышева, М.Р. Джаватханова, И.В. Саморукова, С.В. Снытко

1) ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (ООО «ЦТО»), г. Москва; 2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
Аннотация. В обзоре кратко изложен опыт многолетних исследований морфофункциональных показателей микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока с использованием капилляроскопа офтальмологического «ОКО». Представлено описание этого медицинского прибора, методика выполнения исследования с разделением на зоны, где проводятся измерения. Рассмотрены случаи наиболее типичных нарушений микроциркуляции, выявляемых при бульбарной капилляроскопии, у пациентов с такими распространенными заболеваниями, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. На примере пациента с хронической ишемией головного мозга показано влияние ангиопротективной терапии на показатели микроциркуляции. Авторы делают вывод, что применение капилляроскопа «ОКО» служит доступным методом оценки степени микроциркуляторных нарушений и дает возможность индивидуально подбирать ангиопротективную терапию, оценивать ее эффективность и продолжительность.

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние десятилетия исследователи уделяют пристальное внимание нарушениям микроциркуляции при различных патологических состояниях. Результаты исследований показали, что эти нарушения являются одним из универсальных патогенетических механизмов реализации различных заболеваний и их осложнений, прежде всего таких широко распространенных и социально значимых патологий, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, диабетическая микроангиопатия, хроническая ишемическая болезнь сердца и головного мозга, ревматологические болезни, например системная склеродермия, болезнь Шегрена и др. Кроме того, известно, что нарушение регионарного кровотока отмечается при поражениях органа зрения – глаукоме, дегенеративных заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ряде других [1, 2]. Вследствие этого вопрос о методах оценки состояния микроциркуляции представляется чрезвычайно актуальным.

На сегодняшний день существует ряд прямых методов оценки состояния микроциркуляторного русла: капилляроскопия ногтевого ложа, биомикроскопия бульбарной конъюнктивы, поляризационно-спектральная биомикроскопия и ее модификация в виде темнопольной биомикроскопии и др. [3].

Бульбарная капилляроскопия (БК) была предложена еще в 1913 г. Luedde W.H., однако свое развитие получила только во второй половине XX в., когда благодаря совершенствованию технических средств была разработана так называемая функциональная биомикроскопия щелевой лампой. Совмещение щелевой лампы с цифровой камерой позволило визуализировать движения кластеров эритроцитов в сосудах конъюнктивы на белом фоне склеры. По мнению большинства авторов, БК является очень «выгодным» с точки зрения изучения микроциркуляции объектом, так как микрососуды конъюнктивы расположены поверхностно, и это позволяет визуализировать кровоток во всех отделах микроциркуляторного русла (артериолах, венулах, капиллярах), оценить наличие внутрисосудистой агрегации эритроцитов и состояние интерстициального пространства. БК обеспечивает уникальную возможность неинвазивно изучать качественные и количественные параметры микроциркуляции, изменение которых в ряде случаев наблюдается еще до появления явных клинических симптомов, а также оценивать их динамику на фоне лечебных и реабилитационных мероприятий.

Выявленный параллелизм между состоянием микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и данными биопсии и аутопсии свидетельствует о том, что изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы отражают состояние системной микрогемодинамики [4–6].

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАПИЛЛЯРОСКОПА «ОКО» ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА БУЛЬБАРНОЙ КОНЪЮКТИВЫ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Центр терапевтической офтальмологии (ЦТО) более 20 лет занимается лечением пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки, зрительного нерва, которые среди прочих патологий органов зрения наиболее трудно поддаются лечению и имеют неблагоприятный прогноз. Наряду с применением общепринятых стандартов диагностики и лечения нами проводилось изучение у этой категории пациентов параметров микроциркуляции с целью улучшения медицинской помощи, реабилитации и объективной оценки результатов лечения. Итогом этой работы стало создание и внедрение в практику капилляроскопа для биомикроскопии бульбарной конъюнктивы «ОКО» [7], что позволило объективизировать исследование процессов микроциркуляции на уровне глаза и широко использовать этот метод при обследовании пациентов не только с патологией органа зрения, но и заболеваниями неврологического и общетерапевтического профиля.

Капилляроскоп офтальмологический «ОКО» (ООО «Гигатек-инженерные системы», Россия) оснащен оптической системой и видеокамерой для съемки всех объектов сосудистого русла бульбарной конъюнктивы со скоростью 100 кадров в секунду и увеличением в 200 крат (патент RU132699, А61В3/00). Полученное изображение имеет разрешение 768 (Н) × 576 (V) пикселей, т.е. от 4 до 6 микрон на пиксель (рис. 1).

122-1.jpg (75 KB)

Параметры, характеризующие состояние микрососудов и кровотока в них, подвергаются оценке с использованием полуколичественного (В.И. Козлов, 2004) и количественного методов. При полуколичественном описании признаку присваиваются балльные значения (0 – отсутствие, 1 – малая выраженность, 2 – большая выраженность). Таким методом оценивают несколько групп признаков, которые характеризуют изменения морфологии, барьерной функции микрососудов и реологии крови [5]. В то же время встроенная компьютерная программа дает возможность применить к целому ряду признаков количественное описание: диаметр артериол (ДА, мм) и венул (ДВ, мм), скорость кровотока в артериолах (СкА, мкм/с) и венулах (СкВ, мкм/с). Это позволяет объективно оценивать процессы, происходящие на уровне микроциркуляторного русла, и подвергать их статистической обработке.

Для комплексной оценки состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы большинство отечественных исследователей условно выделяет 4 зоны темпорального отдела бульбарной конъюнк­тивы в соответствии с архитектоникой сосудистого русла [1, 5, 8].

1. Зона лимба – зона наиболее мелких сосудов, которые располагаются без определенной организации, нередко образуя полигональные сети.

2. Перилимбальная зона – зона аркад, где хорошо различимы артериальный, переходный и венозный отдел капилляра.

3. Центральная зона – зона прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Посткапиллярные венулы – наиболее многочисленная группа сосудов в этой области. Они расположены хаотично, нередко сопровождают прекапиллярные артериолы, образуют полигональные сети, более контрастны по сравнению с артериолами и капиллярами и имеют волнистый ход. Кровоток в них мелко- и крупнозернистый.

4. Наружная зона – зона приносящих сосудов. Магистральные артериолы имеют наиболее прямой ход и идут от угла глаза или переходной складки к лимбу, как правило, в сопровождении 1–2 венул, характеризуются четкими контурами, кровоток в них быстрый, гомогенный.

У здоровых добровольцев отмечается гомогенный быстрый ток крови по сосудам относительно равномерного калибра на всем протяжении, соотношение диаметров расположенных рядом артериол и венул равно 1:2–1:3. Сеть капилляров однородна, диффузно пронизывает ткань конъюнк­тивы. Околососудистое пространство прозрачно, имеет равномерный молочно-белый цвет.

Патологические изменения в микроциркуляторном русле, по-видимому, являются универсальными при различных заболеваниях и разделяются на 3 группы:

  • внесосудистые, связанные с изменением проницаемости сосудистой стенки (микрогеморрагии, периваскулярный отек);
  • сосудистые, затрагивающие плотность и архитектонику микрососудистой сети, диаметр микрососудов (неравномерность контура сосудов, микроаневризмы);
  • внутрисосудистые, отражающие изменения скорости кровотока, нарушения реологических свойств крови с возникновением агрегации эритроцитов и стаза [1, 4–6].

С помощью капилляроскопа «ОКО» в ЦТО выполнялись исследования состояния микроциркуляторного русла у различных категорий пациентов. Были выявлены нарушения микроциркуляции у пациентов с дегенеративными заболеваниями зрительного нерва и сетчатки, диабетической ретинопатией [9, 10], а также у больных терапевтического профиля с ишемическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и головного мозга [11, 12]. Выявленные нарушения микроциркуляции носили неспецифический характер и проявлялись морфологическими изменениями микрососудов, замедлением кровотока, уменьшением плотности капиллярной сети и нарушением гемореологии в виде появления эритроцитарных сладжей и стазов, что согласуется с данными литературы [1, 4–6].

На рисунках 2–5 представлены примеры наиболее распространенных нарушений микроциркуляции, выявленных нами при проведении БК у различных категорий пациентов.

123-1.jpg (132 KB)

124-1.jpg (133 KB)

Кроме применения БК в диагностике и оценке тяжести нарушений микроциркуляции, метод может быть использован для подбора и оценки эффективности фармакотерапии с учетом преобладающих механизмов нарушения микроциркуляции.

При выборе лекарственных препаратов для лечения пациентов с нарушениями микроциркуляции, помимо патогенетической терапии основного заболевания (артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.), с нашей точки зрения, оправдано применение фармакотерапии, которая может улучшать целостность и функцию эндотелия, а также гемореологию, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции и устранению гипоксии тканей. Такими свойствами обладает мельдоний (Милдронат®): являясь обратимым ингибитором гамма-бутиробетаингидроксилазы, этот препарат снижает карнитин-зависимый транспорт жирных кислот в митохондрии клеток, что особенно актуально в условиях ишемии. Помимо этого, он способен оказывать положительное влияние на дисфункцию эндотелия и соответственно приводить к нормализации сосудистого тонуса. Под влиянием мельдония в плазме крови увеличивается концентрация предшественника карнитина гамма-бутиробетаина (ГББ), способствующего биосинтезу NO. Кроме того, было показано, что эфиры ГББ проявляют мощный ацетилхолиноподобный эффект на тонус кровеносных сосудов. Таким же эффектом обладают и эфиры мельдония.

Известно, что анатомическое единство сосудистого русла глазного яблока и головного мозга служит основанием для использования БК в оценке состояния мозговой гемодинамики. Рядом авторов подтверждена высокая информативность БК при исследовании больных с нарушениями мозгового кровообращения [13, 14]. На базе ЦТО было проведено исследование по оценке эффективности применения мельдония (Милдроната) у пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ), которая продемонстрировала улучшение у этой группы больных параметров БК, а также показателей когнитивной функции [11, 12].

Примеры изображений, полученных при БК у пациента с ХИГМ до и после лечения мельдонием (Милдронат), представлены на рисунке 6. На сегменте Б отчетливо виден однородный гомогенный кровоток без эритроцитарных сладжей после лечения по сравнению с картиной до начала терапии.

В период пандемии новой коронавирусной инфекции врачи ЦТО столкнулись с проявлениями постковидного синдрома, представленными в том числе нарушениями зрения и когнитивными расстройствами на фоне общей астенизации. Выявленные нарушения микроциркуляции с помощью БК у этой категории больных позволило предположить роль нарушений микроциркуляции в развитии постковидного синдрома [15, 16], что совпадало с данными и других авторов [17]. На основании нашего опыта коррекции микроциркуляторных нарушений была предложена и использована схема фармакотерапии, которая продемонстрировала значительное улучшение параметров микроциркуляции и клинического состояния пациентов [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поскольку нарушение процессов микроциркуляции выступает ключевым звеном патогенеза и прогрессирования широкого круга заболеваний, а в ряде случаев и начальным этапом развития патологических процессов, использование доступных методов их оценки является актуальным для практических врачей. С учетом того что микроциркуляторные расстройства в коньюнктиве глазного яблока отражают состояние системной микроциркуляции, применение биомикроскопии бульбарной коньюктивы с использованием капилляроскопа «ОКО» служит необходимым и доступным методом оценки степени нарушений микроциркуляции. Это дает возможность индивидуально подбирать ангиопротективную терапию, оценивать ее эффективность и продолжительность.


Литература


1. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Монография. Хабаровск: Издательство ДВГМУ. 2008; 150 с.


2. Сафонова Т.Н., Луцевич Е.Э., Кинтюхина Н.П. Изменение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при различных заболеваниях. Вестник офтальмологии. 2016; 132(2): 90–95.


3. Ковалева М.А., Жмеренецкий К.В. Обзор прямых методов изучения микроциркуляции и оценки полученных данных. Журнал медико-биологических исследований. 2020; 8(1): 79–88.


4. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003; 2(3): 79–85.


5. Козлов В.И., Азизова Г.А., Гурова О.А. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови. Пособие для врачей. М. 2004; 25 с.


6. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Терапевтический архив. 1980; 52(5): 5–14.


7. Патент № 132699 Российская Федерация, МПК A61B 3/00. Офтальмологический капилляроскоп: № 2013118451/14: заявл. 22.04.2013: опубл. 27.09.2013. Хейло Т.С., Кузнецов М.И., Гуденко С.А., Кузнецов А.П. 9 с.


8. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. Механика кровообращения глаза. Томск: СибГМУ. 2005; 112 с.


9. Хейло Т.С., Назаренко Г.Б. Капилляроскопия в комплексном лечении сетчатки и зрительного нерва. Современные технологии в офтальмологии. 2019; 3: 197–200.


10. Аржиматова Г.Ш., Хейло Т.С., Новова Н.Л., Сучкова О.В. Бульбарная капилляроскопия и плетизмография в оценке микроциркуляции крови и свойств эндотелия при сахарном диабете 1-го типа. Вестник офтальмологии. 2019; 135(2): 55–61.


11. Хейло Т.С., Данилогорская Ю.А., Назаренко Г.Б. Oценка влияния 6-недельной терапии мельдонием (Милдронат®) на показатели бульбарной капилляроскопии у пациентки с хронической ишемической болезнью сердца и головного мозга. Терапия. 2020; 6(3): 105–110.


12. Хейло Т.С., Данилогорская Ю.А., Назаренко Г.Б., Гладышева Е.Г. Динамика показателей микроциркуляции у больных хроническими заболеваниями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Терапия. 2021; 7(8): 84–92.


13. Рябцева А.А., Исакова З.Ж., Неретин В.Я., Исакова Е.В. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете. РМЖ. 2001; 2(4): 156–158.


14. Исакова Е.В., Рябцева А.А., Котов С.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ. 2015; 23(12): 680–682.


15. Хейло Т.С., Гладышева Е.Г., Данилогорская Ю.А., Джаватханова M.Р. Динамика морфофункциональных показателей микроциркуляторного русла у пациента, перенесшего COVID-19. Терапия. 2021; 7(6): 109–115.


16. Архипов В.В., Хейло Т.С., Гладышева Е.Г. с соавт. Динамика проявлений постковидного синдрома и показателей бульбарной капилляроскопии у пациентки, перенесшей в легкой форме COVID-19, на фоне проводимой фармакотерапии. Безопасность и риск фармакотерапии. 2022; 10(1): 89–101.


17. Бадалян К.Р., Соловьева Э.Ю. COVID-19: долгосрочные последствия для здоровья. Consilium Medicum. 2021; 23(12): 993–999.


Об авторах / Для корреспонденции


Татьяна Сергеевна Хейло, врач-офтальмолог, главный врач ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (ООО «ЦТО»). Адрес: 117218, г. Москва, Кржижановского ул., д. 18, к. 2. E-mail: cto96@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8374-2645
Юлия Александровна Данилогорская, к.м.н., врач-кардиолог, заместитель главного врача ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (ООО «ЦТО»). Адрес: 117218, г. Москва, Кржижановского ул., д. 18, к. 2. E-mail: julia_dan@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4994-8500
Екатерина Георгиевна Гладышева, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: Eglad8@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4079-7689
Муминат Рашитбековна Джаватханова, студентка 6 курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Адрес: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4182-2505
Ирина Викторовна Саморукова, врач-офтальмолог ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (ООО «ЦТО»). Адрес: 117218, г. Москва, Кржижановского ул., д. 18, к. 2. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1984-905X
Светлана Владимировна Снытко, врач-офтальмолог ООО «Центр терапевтической офтальмологии» (ООО «ЦТО»). Адрес: 117218, г. Москва, Кржижановского ул., д. 18, к. 2. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1984-904X


Похожие статьи


Бионика Медиа