1. Под приверженностью лечению принято понимать степень соответствия поведения пациента согласованным рекомендациям, полученным от поставщика медицинских услуг, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, осуществления других мер изменения образа жизни, а также медицинского сопровождения [1–4]. Приверженность лечению наиболее значима при долгосрочной терапии хронических заболеваний. К хроническому заболеванию следует отнести болезнь, которая обладает хотя бы одной из перечисленных характеристик: неопределенно продолжительное во времени либо постоянное (пожизненное) течение; проявления остаточной, периодически проявляющейся или постоянной нетрудоспособности, обусловленной необратимыми патологическими изменениями; необходимость специальной подготовки пациента к реабилитации и регулярное либо постоянное использование средств реабилитации; имеющаяся или прогнозируемая необходимость периодического либо постоянного медицинского наблюдения, сопровождения либо ухода [3–7].

2. Прогнозы в отношении результатов и исходов лечения не могут быть признаны эффективными, если уровень приверженности не используется для обоснования планирования и оценки проектов. Результаты эффективности работы системы здравоохранения не могут быть точно оценены, если они измеряются только показателями использования ресурсов и эффективности вмешательств; прогнозируемые на основании таких данных результаты обеспечения здоровья населения не могут быть достигнуты, если для обоснования планирования и оценки результатов не используются показатели приверженности [4, 8]. Оценка приверженности позволяет избежать большого числа дорогостоящих обследований и процедур (включая интервенционное лечение), а также назначения ненужных пациенту лекарственных препаратов [5, 9]. Без системы, учитывающей индивидуальные особенности приверженности, достижения в области биомедицинских технологий не способны реализовать свой потенциал по снижению бремени хронических заболеваний [4, 6].

3. Изменение приверженности – непрерывный и динамичный процесс. Любая популяция пациентов может быть сегментирована в соответствии с уровнем готовности к выполнению рекомендаций [7, 10–13].

4. Исследований приверженности, включая ее количественное измерение и изучение фундаментальных свойств, до сих пор выполняется недостаточно. Для изучения приверженности используются разные, часто несопоставимые способы, инструменты и шкалы, обладающие различной чувствительностью, специфичностью и валидностью. Исследователи приверженности ограничены в выборе инструментария и методологического сопровождения. До настоящего времени у исследователей приверженности отсутствуют рекомендации, консенсусы и руководства наднационального уровня. При этом накапливается все больше доказательств, свидетельствующих, что приверженность является одним из ведущих факторов успеха лечения [1, 4–6, 13–19].

5. Свидетельств о том, что устойчивое повышение приверженности к лекарственной терапии может быть достигнуто с помощью современных ресурсов, получено мало. Это связано, помимо прочего, с небольшой продолжительностью большинства исследований, их гетерогенностью и небезупречным дизайном. Смогут ли доступные технологии управления приверженностью значимо и долгосрочно улучать результаты терапии, должно быть показано в адекватно спланированных по дизайну исследованиях – классических РКИ и масштабных ЦИ [1, 3, 5, 6, 20]. При этом исключительно важная задача – оценка влияния терапевтических стратегий на приверженность и терапевтическую инертность в ЦИ, в условиях реальной клинической практики. Результаты таких исследований относительно влияния терапии (в том числе комбинированной) на приверженность, контроль параметров и исходы в условиях обычного быта необходимы, поскольку в классических РКИ с учетом специальной мотивации клинического персонала и пациентов и тщательного контроля проводимого лечения, сделать это крайне сложно [1, 3, 18, 19, 21].

6. Управление лечением на основании индивидуального уровня приверженности, либо управление приверженностью может иметь большее влияние на здоровье населения, чем улучшение специфического медицинского лечения [4, 5, 10, 22, 23].

7. Недостаточная приверженность лечению является глобальной проблемой мирового масштаба. Плохая приверженность долгосрочным методам лечения существенно снижает его эффективность, что делает эту проблему критически важной для здоровья населения с позиций как качества жизни, так и экономики здравоохранения [2, 4]. Приверженность лечению больных, страдающих хроническими заболеваниями, выступает одним из важнейших факторов, обеспечивающих качество терапии и непосредственно влияющих на прогноз1* [24, 25].

8. Все больше данных свидетельствует о том, что низкая приверженность к лечению, наряду с врачебной инертностью (отсутствием изменений в лекарственной терапии при недостижении контролируемого результата), служит ведущей причиной неадекватного лечения [26–28].

9. Абсолютная приверженность лечению, т.е. стабильная приверженность на протяжении продолжительного либо неограниченного периода времени, при которой пациент точно соблюдает все медицинские рекомендации, регистрируется только в отдельных РКИ и ЦИ, и не является типичной для реальной медицинской практики [4, 29].

10. Общая приверженность лечению и ее отдельные составляющие могут быть прогнозируемы с достаточной степенью точности на основе постоянно расширяющегося перечня предикторов и средств оценки и измерения приверженности [5–7, 10, 11, 22, 30]. Учитывая медицинское и экономическое бремя низкой приверженности лечению, крайне важно иметь универсальные, надежные и доступные для практического применения инструменты ее оценки [1, 5, 6, 31].

11. Точная оценка уровня приверженности представляет собой сложную задачу. Все известные методы изучения приверженности, как прямые, так и непрямые, обладают методологическими либо технологическими недостатками [4, 23, 32, 33].

12. Проблемы выбора эффективных стратегий диагностики и последующего управления приверженностью обусловлены сложностью ее структуры вследствие большого количества переменных, влияющих на соблюдение либо несоблюдение пациентом рекомендаций врача, которые часто формируются в одну или несколько подсистем, тесно взаимодействующих друг с другом [34–36]. При этом индивидуализированная сложность структуры приверженности предполагает возможность достаточно точной диагностики нарушений ее механизмов, обусловливающих качество приверженности конкретного пациента, в том числе ассоциированность механизмов приверженности с удовлетворенностью пациента лечением, что непосредственно влияет на эффективность его взаимодействия с поставщиками медицинских услуг [30, 36–39].

13. Среди основных методов оценки приверженности (прямой опрос, счет препаратов, измерение концентрации препаратов или их метаболитов в средах и биологических жидкостях организма человека, мониторинг визитов и вмешательств, электронное мониторирование, использование систем дистанционного контроля, анкетирование), наилучшим по соотношению «трудозатраты/ эффективность» является анкетирование. Наиболее распространенный и рутинно применимый метод анкетирования – оценка приверженности с помощью опросников [2, 4].

14. Ценность большинства стандартизированных опросников невелика, но другие методы, например определение содержания препаратов в крови и моче, несмотря на более высокую информативность, не могут быть широко использованы [40–42]. Результаты применения опросников нередко переоценивают приверженность. Самоотчеты и дневники пациентов служат достаточно экономичными, быстрыми и простыми способами получения информации о приверженности, однако при этом также нельзя исключить существенного искажения данных, которое в части завышения результатов приверженности может достигать 30%; это снижает степень доверия к таким данным без дополнительной проверки и коррекции информации, полученной другими методами [32, 43–45]. Оценка приверженности может стать лучше при появлении более дешевых и надежных методов, которые можно применять в условиях повседневной практики [46, 47]. Традиционное применение для оценки приверженности лечению опросников «короткой шкалы» (например, MMAS-4, MMAS-8) несет серьезные ограничения в связи с высоким риском внесения пациентами заведомо ложных ответов (приводящих к существенному завышению результатов) и, как следствие, низкой валидности тестов [7, 10, 48–51].

15. В медицинской практике предпочтительны опросники, которые позволяют исследовать приверженность количественно, специализированно к отдельным когортам (взрослые, подростки, беременные, законные представители пациентов и др.), применимы универсально у больных с различными заболеваниями, охватывают все известное поле приверженности (лекарственная терапия, медицинское сопровождение, модификация образа жизни) и дают возможность автоматизированных ввода и обработки данных [1, 6, 7, 8, 23, 52]. В России опросником, удовлетворяющим всем указанным критериям, обладающим достаточным уровнем валидности и одобренным в установленном порядке профессиональными общественными объединениями, является КОП-25 [1, 5, 7, 15, 51, 52]. Для применения в психиатрии разработана российская Шкала количественной оценки комплайенса. Она позволяет, индивидуализировано определив уровень приверженности пациента, выявить дефицит той или иной подсистемы и идентифицировать влияние отдельных параметров пациента на механизмы такого дефицита, что обеспечивает прогнозирование комплаентного поведения и объективный мониторинг терапевтической коррекции приверженности [34, 53–59].

16. Долгосрочная приверженность любому лечению низкая, вне зависимости от заболевания, и в большинстве случаев не превышает 50% от теоретически возможной. У большинства пациентов исходная приверженность лечению (или выполнению отдельных медицинских рекомендаций) с течением времени снижается [60–64]. Контроль терапии путем исследования проб крови и мочи на присутствие лекарственных средств демонстрирует очень низкий уровень лекарственной приверженности. Исследования, выполненные в общей популяции, показывают, что приверженность, оцениваемая по регулярности обновления рецептов, у половины больных составляла менее 50% [1, 65, 66]. Только существенное снижение риска осложнений или неблагоприятных исходов мотивирует пациентов на профилактическое медикаментозное лечение. Приверженность лекарственной терапии в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний колеблется в пределах от 50% для первичной профилактики до 66% для вторичной [19]. При хронических соматических заболеваниях доля больных, не приверженных лечению, составляет 20–60% [67–70].

17. При оценке приверженности лекарственной терапии достаточным может считаться ее уровень не менее 75%, а оптимальным – не менее 80% [71–74].

18. Недостаточная приверженность лечению опасна серьезными последствиями и выступает самостоятельным фактором, ухудшающим прогноз [36, 60, 75]. Следствием недостаточной приверженности лекарственной терапии и модификации образа жизни становится ухудшение течения заболеваний и их прогноза при одновременном увеличении стоимости лечения [66, 69, 76–80]. Примерно 9% случаев сердечно-сосудистых заболеваний в Европе можно объяснить именно плохой приверженностью лечению [19]. Основным недостатком мероприятий по изменению образа является низкая приверженность им с течением времени [81, 82]. Глобальные последствия недостаточной приверженности лечению – ухудшение здоровья и увеличение общих расходов на здравоохранение; при этом влияние недостаточной приверженности лечению растет по мере роста бремени хронических заболеваний [4]. Поставщикам медицинских услуг следует учитывать возможность несоблюдения рекомендаций каждым пациентом и беспристрастно расспрашивать его об этом [19].

19. К ведущим стратегиям, направленным на повышение приверженности, в настоящее время могут быть отнесены мониторинг лекарственной терапии/поддержка окружения, психосоциальное сопровождение, фармакологическое сопровождение [6, 11, 35, 36, 83–85].

20. Мероприятия, направленные на повышение приверженности, в краткосрочной и среднесрочной перспективе обеспечивают значительную положительную отдачу инвестиций в первичную и вторичную профилактику. Вместе с тем все специальные образовательные программы, нацеленные на повышение приверженности лечению, с течением времени снижают свою эффективность и в отдаленной перспективе малоэффективны или не эффективны вовсе [4, 29]. Исключительно поведенческие и смешанные образовательные и поведенческие вмешательства могут увеличить долю лиц, приверженных лекарственной терапии [86]. Ни один тип вмешательства не приводит к улучшению приверженности, если он является непрерывной переменной. Исключительно образовательные и смешанные образовательные и поведенческие вмешательства оказывают незначительное влияние или не оказывают никакого влияния на длительную приверженность [86].

21. Медицинское сопровождение для повышения приверженности должно включать оценку предпочтений пациента, интерпретацию фактических данных и их применение к конкретному пациенту, рассмотрение общего прогноза, в том числе ожидаемую продолжительность жизни, функциональный статус и качество жизни, а также клиническую осуществимость вмешательства [19]. Приверженность лечению, возникновение нежелательных эффектов при приеме лекарств, экономическое бремя лечения и стресс, испытываемые лицами, осуществляющими уход, должны приниматься во внимание при оптимизации тех методов лечения и планов ухода, в которых подчеркивается приверженность основным лекарственным средствам и отменяются несущественные лекарства. Планирование расширенного ухода за пациентом должно быть начато на как можно более ранней стадии [19]. Обеспечение надлежащего информирования пациента о вариантах лечения, о том, как придерживаться лечения, а также о потенциальных последствиях его несоблюдения, в дополнение к управлению ожиданиями пациента относительно целей терапии, имеет важное значение для повышения приверженности [87].

22. При сердечно-сосудистых заболеваниях достаточная приверженность лекарственной терапии, по сравнению с недостаточной, уменьшает риск развития кардиоваскулярных событий на 20%, а риск летальных исходов от любого заболевания – на 35–40% [88].

23. К предикторам достаточной приверженности лечению относят высшее образование [61], наличие группы инвалидности [89], старший возраст [74, 90, 91] и кратность приема лекарственных средств. Однократный прием препаратов (в том числе в форме фиксированной комбинации) сопровождается значимо большей приверженностью лекарственной терапии, чем двукратный и многократный [92]. Максимальная приверженность лекарственной терапии у больных с хроническими соматическими заболеваниями наблюдается при однократном приеме препаратов2* [1, 5, 6, 93, 94].

24. Предикторами недостаточной приверженности лечению выступают множественное назначение лекарственных средств, сложная или неудобная схема их приема [19, 60], увеличение стажа заболевания, ограниченность (недостаток) финансовых средств, плохие отношения между врачом и пациентом (включая недоверие врачу), недооценка тяжести состояния, отсутствие веры в успех лечения [14, 16, 19, 87, 89, 95], отсутствие у пациента признания болезни, страх или искаженные представления о последствиях и побочных эффектах лечения, низкий уровень образования, злоупотребление алкоголем, особенности интеллектуальных и/или когнитивных способностей, психические расстройства, физические ограничения, финансовые аспекты, одиночество [19, 33, 87, 89, 96, 97], хорошее самочувствие [98–100]. Самостоятельным важным фактором ухудшения приверженности служит депрессия, при этом адекватная антидепрессивная терапия таких пациентов улучшает приверженность лечению [19]. Хронические соматические заболевания без яркой симптоматики являются предикторами недостаточной приверженности лекарственной терапии [4].

25. Факторы, влияющие на приверженность лечению, помимо пациента, могут быть также связаны с поставщиком медицинских услуг (знания, осведомленность о руководящих принципах, опыт, междисциплинарный командный подход) и системой здравоохранения (условия работы, доступ к лечению, стоимость) [6, 16, 87]. Регулярный обзор событий, проводимый любым членом сопровождающей пациента многопрофильной группы, важен для выявления случаев несоблюдения рекомендаций и реализации стратегий по улучшению приверженности там, где это уместно [87].

26. У пожилых пациентов российской популяции ведущими причинами низкой приверженности лекарственной терапии выступают развитие нежелательных эффектов и страх таковых [92].

27. Преждевременная отмена лекарственной терапии и неадекватное следование рекомендациям – наиболее частые проявления низкой приверженности лечению. Более 30% пациентов самостоятельно отменяют назначенную терапию через 6 мес после ее начала, а более 50% – через 1 год [101]. В течение последующих 12 мес после перенесенного коронарного события самостоятельно прекращают рекомендованную терапию 30%, а при артериальной гипертензии – более 60% пациентов, причем половина из них в качестве главных причин этого указывает опасения «привыкания» (формирования зависимости) и прямого «вреда» от проводимой терапии [60, 67, 102]. Низкая приверженность назначенной терапии становится частой причиной псевдорезистентной АГ, которая выявляется у 50% пациентов при обследовании с помощью лабораторного мониторирования приема препаратов [103–105].

28. Степень приверженности находится в обратной зависимости от сложности назначенного режима лечения. На приверженность оказывает существенное влияние количество таблеток, выписанных пациенту в связи с проводимой терапией. Современные исследования свидетельствуют, что доля пациентов с низкой приверженностью лекарственной терапии, составляя менее 10% при назначении одной таблетки, увеличивалась до 20% при назначении двух таблеток и до 40% при выписке трех таблеток; если же больному назначались пять или более таблеток, то снижение приверженности становилось крайне значительным, вплоть до полного отказа от лечения [5, 6, 103].

29. Выбор немедикаментозного вида медицинского вмешательства (в том числе, к примеру, определение предпочтительности хирургического лечения по сравнению с фармакотерапией) зависит от ряда общих условий (доступность/недоступность, сопутствующие заболевания, особенности географических условий, образа жизни или профессиональных условий, согласие/отказ пациента) и наряду с прочим рекомендуется в тех случаях, когда качественная лекарственная терапия маловероятна либо чревата повышенным риском осложнений вследствие недостаточной приверженности пациента, а также если ожидаемая продолжительность жизни пациента ниже предполагаемой долговечности импланта или протеза [18].

30. Приверженность модификации образа жизни, в частности физическим упражнениям, зависит от нескольких переменных, которые могут контролироваться и изменяться исследователями и поставщиками медицинских услуг. Эту приверженность способны повысить определенные характеристики программы упражнений, привлечение специалистов из разных дисциплин, надзор, технологии, первоначальное изучение характеристик участников, образование пациентов, адекватные ожидания и знания о рисках и преимуществах, удовольствие и отсутствие неприятных переживаний, интеграция упражнений в повседневную жизнь, социальная поддержка и связь, общение и обратная связь, доступная информация о прогрессе от упражнений, мониторинг и самоконтроль их эффективности, компетентность и активная роль участников в модификации образа жизни, понятная постановка целей [106].

31. Повышению приверженности лечению способствуют адаптация приема препаратов к привычкам пациента [107], предоставление ему доступных алгоритмов самоконтроля3* [108], использование специальных упаковок для дозирования лекарственных средств, проведение мотивационных бесед, обеспечение передачи телеметрической информации из дома пациента, а также улучшение интеграции поставщиков медицинских услуг с вовлечением в процесс фармацевтов и медицинских сестер. При этом лучший результат дает сочетание указанных способов [109]. При лечении крайне важно применять адекватные терапевтические режимы, минимизируя нежелательные эффекты4* и используя препараты с однократным применением в течение суток, предпочтительно в виде фиксированных комбинаций [5, 6, 42, 110, 111]. Приложения для мобильных телефонов могут улучшить приверженность как лекарственной терапии, так и модификации образа жизни [19].

32. На практике по-прежнему сохраняется тенденция к сосредоточению внимания исследователей на поиске проблем приверженности, связанных только с пациентами, при относительном пренебрежении факторами, связанными с поставщиками медицинских услуг и системой здравоохранения, несмотря на имеющиеся доказательства важности второй группы факторов [4, 36, 90, 112, 113]. Отсутствие соответствия между готовностью лечиться со стороны пациента и готовностью лечить со стороны медицинского работника приводит к тому, что зачастую лечение назначается больным, не готовым следовать предложенному объему врачебных рекомендаций [13, 23, 114].

33. В настоящее время не существует единых стратегий вмешательства для всех пациентов, состояний и условий, которые были бы эффективны в плане повышения или поддержания приверженности лечению. Поэтому мероприятия, направленные на улучшение приверженности, должны быть адаптированы к конкретным потребностям пациента, связанным с болезнью. Для достижения этой цели системы здравоохранения и поставщики медицинских услуг должны разработать средства точной оценки как приверженности, так и тех факторов, которые на нее влияют. Также необходим инструментарий консультирования медицинских работников по вопросам приверженности лечению, адаптируемый к различным социально-экономическим условиям. Этот инструментарий должен охватывать три направления – знания (информация о приверженности), мышление (процесс принятия клинических решений) и действия (поведенческие инструменты для медицинских работников) [4].

34. Необходимы междисциплинарный подход к изучению приверженности и ее соблюдению, равно как и подготовка профессионального сообщества к приверженности реализации междисциплинарного подхода. Для разработки эффективных мер лечения на основе индивидуально оцениваемой и контролируемой приверженности необходимо создание междисциплинарных групп и тесное сотрудничество между работниками первичной медико-санитарной помощи и специалистами. Такими группами может быть обеспечен эффективный вклад как в создание междисциплинарных и специальных рекомендаций, так и в разработку автоматизированных систем поддержки принятия решений в отношении терапии, облегчающих согласование соответствующих фактических данных и принятие адекватных решений [4, 19].

35. Стратегической целью системы качества в отношении приверженности должна быть постоянная готовность поставщиков медицинских услуг к оценке приверженности пациента лечению и предоставлению учитывающих этот аспект рекомендаций [12, 23]. Дальнейшее изучение теоретических основ формирования приверженности, наряду с оценкой перспективы лечения конкретного пациента, может предоставить клиницистам дополнительные возможности повышения способности пациента придерживаться полученных рекомендаций [17]. Требуются дальнейшие хорошо продуманные исследования для изучения последствий вмешательств, улучшающих способность пациентов принимать лекарства и приверженность фармакотерапии, в первую очередь у пожилых людей, которым назначают несколько препаратов [86].