Диагностика

1

• Клинические проявления острого простого раздражительного и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством. Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин [1]. Некоторые клинические различия между формами контактного дерматита заболевания отражены в таблице.

• У пациентов с хроническим течением контактного дерматита и длительно существующими поражением кожи после устранения действия этиологического фактора патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

В этом случае различение простого и аллергического контактного дерматита представляет наибольшую трудность [1].

2

• К провоцирующим факторам, способствующим появлению симптомов контактного дерматита, относятся металлы, местные лекарственные средства, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др. [1].

• Аллергический контактный дерматит развивается не ранее чем через 12–48 ч после повторного контакта с аллергенами (гаптенами), но иногда через 72–120 ч после повторного контакта с ним и спустя 10–14 сут и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном. Так, неомицин, никель, парафенилендиамин могут вызывать поздние отсроченные реакции спустя несколько суток.

• При выяснении профессиональных вредностей пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, лекарственными препаратами, изделиями из резины, клеем и т.д.

3

• При необходимости определения аллергена, вызвавшего развитие аллергического контактного дерматита, особенно в случаях, когда имелся контакт с несколькими веществами, обладающими сенсибилизирующим действием, и при дифференциальной диагностике между простым раздражительным и аллергическим контактными дерматитами пациентам рекомендуются накожные исследования реакции на аллергены: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• Основным приемом с целью дифференциальной диагностики простого раздражительного и аллергического контактного дерматита и для установления причинно-значимого аллергена является проведение накожных исследований реакции на аллергены – постановка аппликационных кожных тестов (patch-тесты) со стандартным набором аллергенов для тестирования, или классических аппликационных тестов с индивидуальными аллергенами. Показания и выбор метода аппликационного тестирования определяет врач (дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог). Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов [1].

• Оценку результатов аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по аллергическому контактному дерматиту правилами. При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции [1].

Лечение

1

• Условием эффективности терапии простого и аллергического контактного дерматита является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие [1].

• Для предотвращения развития контактного дерматита лицам, работающим в контакте с аллергенами и раздражителями, рекомендуется применение в качестве средств индивидуальной защиты специальной одежды, в том числе защитных перчаток: УУР – С, УДД – 5 [1].

2

Для предотвращения развития контактного дерматита лицам, работающим в контакте с аллергенами и раздражителями, рекомендуется применение в качестве средств индивидуальной защиты специальных защитных кремов, в состав которых входят вещества с барьерными свойствами (перфторполиэфиры, диметикон), а также применение увлажняющих средств, содержащих липиды: УУР – В, УДД – 2 [1–3].

3

• К защитным средствам при контактном дерматите относится декспантенол (5%), представленный в форме крема и мази. Выбор лекарственной формы этого препарата зависит от возраста пациента, локализации и выраженности патологического процесса (острое или хроническое течение). Декспантенол сочетает сразу несколько эффектов, обусловливающих целесообразность его применения как для профилактики обострений, так и для терапии контактных дерматитов легкой степени:

– выраженное (достоверно превосходящее плацебо) гидратирующее (увлажняющее) и барьерное (дерматопротекторное) действие, подтвержденное в исследованиях у пациентов с ирритантным (простым) дерматитом рук [4, 5];

– противовоспалительное действие в виде достоверно более сильного уменьшения эритемы по сравнению с плацебо, а также рядом других топических противовоспалительных средств, включая слабый глюкокортикостероид (ГКС) гидрокортизон (0,25%), НПВП буфексамак (5%) и экстракт ромашки (2%) [6]. Противовоспалительное действие декспантенола было также продемонстрировано в сравнительном внутриобъектном исследовании, в котором пациенты с атопическим дерматитом получали местное лечение мазью 5% декспантенола на правой и 1% мазью гидрокортизона на левой стороне тела 2 раза/сут на протяжении 4 нед. Результаты показали, что эффективность 5% декспантенола сопоставима с эффективностью 1% гидрокортизона. По мнению авторов, топический 5% декспантенол может использоваться в качестве альтернативного лечения дерматитов легкой и средней степени тяжести у детей [7];

– регенерирующие и восстанавливающие кожный барьер свойства, доказанные в нескольких исследованиях in vivo [8, 9]. Эксперименты in vitro показали, что абсорбция декспантенола, применяемого местно, происходит значительно лучше в образцах кожи без рогового слоя (модель поврежденной кожи) по сравнению с образцами кожи с неповрежденной барьерной функцией: биодоступность декспантенола в более глубоких слоях кожи в модели без рогового слоя была выше в 35 раз [10].

• Эффективность оригинальной мази 5% декспантенола (Бепантен®) для предупреждения развития опрелостей и пеленочного дерматита была продемонстрирована в открытом сравнительном рандомизированном параллельном групповом исследовании со слепой оценкой у новорожденных без опрелостей: профилактический эффект оригинальной мази 5% декспантенола (нанесение – 4 раза/сут, длительность применения до 21 дня) сравнивался с влиянием отсутствия аппликаций. У 57% новорожденных группы без нанесения препарата развились опрелости, тогда как в группе детей, получавших исследуемый препарат, этот показатель был почти в 2 раза ниже и составил 31%. При оценке эффективности мази декспантенола в подгруппе новорожденных близнецов, получавших и не получавших профилактические аппликации препарата, отмечались значимые различия в частоте развития пеленочного дерматита (17 и 58% соответственно) [11]. Эти данные демонстрируют протективный эффект оригинальной мази с 5% декспантенолом.

• Эффективность декспантенола при лечении пеленочного дерматита была продемонстрирована во второй части вышеприведенного открытого проспективного сравнительного клинического исследования. В двух группах по 40 новорожденных с пеленочным дерматитом авторы сравнивали эффективность применения традиционного лечения (классическая дезинфицирующая обработка красителями, такими как эозин 1% или 2%) с комбинированным применением дезинфицирующей обработки и оригинальной мази декспантенола 5% с высоким содержанием ланолина. Лечение мазью после 1, 2 и 3 нед привело к улучшению или полному выздоровлению у 25, 6 и 3 новорожденных соответственно, при этом ни у одного новорожденного не наблюдалось ухудшения состояния (6 детей выбыло во время наблюдения). В то же время в группе сравнения (традиционного лечения) улучшение или полное заживление повреждений кожи отмечалось только у 8, 8 и 13 новорожденных через 1, 2 и 3 нед соответственно, при этом у 7 новорожденных наблюдалось ухудшение состояния (4 новорожденных выбыло во время наблюдения) [11].

• Эффективность декспантенола для лечения поражений кожи у взрослых была показана у пациентов с язвами различного происхождения. Местное лечение декспантенолом 5% сопровождалось более быстрой грануляцией и эпителизацией язв, чем при применении других средств (рыбий жир, цинковая паста и плазмаланолин) независимо от основного заболевания [12].

4

• Взрослым и детям старше одного года для наружной терапии контактных дерматитов рекомендуются следующие топические ГКС (на выбор) [1]:

– бетаметазон (0,05% крем, мазь; с 1-летнего возраста) – 2 раза/сут тонким слоем на пораженные участки кожи не более 4 нед (УУР – С, УДД – 2);

– мометазон (крем, мазь 0,1%; с 2-летнего возраста) – 1 раз/сут тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед (УУР – С, УДД – 2);

– бетаметазон (0,05% спрей; с 2-летнего возраста) – 1–2 раза/сутки на пораженный участок кожи (УУР – С, УДД – 4);

– метилпреднизолона ацепонат (0,1% мазь, крем, эмульсия; с 4-месячного возраста) – 1 раз/сут тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 нед (УУР – С, УДД – 5);

– флутиказон (0,05% крем; с 10-летнего возраста) – 1–2 раза/сут тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 нед (УУР – С, УДД – 5);

– гидрокортизон (0,1% мазь; с 6-месячного возраста) 1–3 раза/сут тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 нед (УУР – С, УДД – 5).

• В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 58 пациентов, страдающих стероидчувствительными дерматозами, включая контактные дерматиты, при наружном применении бетаметазона 0,1% (в виде оригинального крема бетаметазона валерата Целестодерм-В®) уже через 1 нед. лечения у 62% участников отмечался либо хороший (47%), либо отличный (5%) терапевтический эффект, либо полная очистка кожи (10%). Через 4 нед. терапии бетаметазоном 0,1% доля таких пациентов возросла до 90%: хороший ответ на препарат наблюдался у 35%, отличный – у 25%, а полная очистка кожи – у 30% участников исследования. При этом каких-либо значимых нежелательных эффектов в процессе терапии зафиксировано не было [13].

5

• Пациентам с жалобами на зуд для уменьшения интенсивности этого симптома рекомендуются антигистаминные средства системного действия: УУР – С, УДД – 5 [1].

• При интенсивном зуде предпочтительным является парентеральное введение антигистаминных средств системного действия [1]. В формах для инъекционного введения в России представлены такие H1-блокаторы I поколения, как дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин [14]. У детей при отсутствии противопоказаний предпочтительно применение пероральных лекарственных форм для минимизации болезненных медицинских процедур [1]. При необходимости использования антигистаминных препаратов системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению со средствами I генерации [1]. Подробная характеристика всех антигистаминных средств II поколения, присутствующих в России, приведена в теме сборника «Назальные и глазные симптомы персистирующего и сезонного интермиттирующего аллергического ринита и аллергического конъюнктивита» (стр. 112–133).

6

• При неэффективности наружной терапии ГКС пациентам рекомендуются топические препараты из группы ингибиторов кальциневрина [1]:

– пимекролимус (1% крем; с 3-месячного возраста) – 2 раза/сут тонким слоем на пораженную поверхность и до полного впитывания (УУР – С, УДД – 2);

– такролимус (0,1% мазь; с 16-летнего возраста) – тонким слоем на пораженные участки кожи (УУР – С, УДД – 5).

7

При неэффективности наружной терапии или высыпаниях, занимающих более 20% площади поверхности кожного покрова рекомендуется системная терапия ГКС преднизолоном (0,5–1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5–7 дней) с последующим снижением дозы препарата до полной отмены: УУР – С, УДД – 5 [1].

8

• Осложнение контактного дерматита вторичным инфицированием проявляется пустулами, гнойными корками. В таких случаях предпочтительнее использовать короткими курсами (обычно в течение 1 нед) топические ГКС в комбинации с противомикробными средствами [1]. Препараты, объединяющие в своем составе активные компоненты этих групп, представлены в таблице 2.

• С целью предупреждения и устранения в случае возникновения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, рекомендуются антисептики и дезинфицирующие средства [1]:

– борная кислота + резорцин + фенол + фуксин (раствор для наружного применения) – с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки кожи 2–4 раза/сут (УУР – С, УДД – 5);

– метилтиониния хлорид (1% раствор для местного и наружного применения) – с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки 2–3 раза/сут (УУР – С, УДД – 5).

Первый из указанных препаратов противопоказан женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания, тогда как второй (метилтиониния хлорид) может применяться при этих состояниях [1].